張亞玲，鄭玉玲，劉懷民，孫宏新，馬純政

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

手術(shù)切除仍是食管癌的最佳治療方案，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，T1a食管癌可僅通過內(nèi)鏡切除進(jìn)行治療，并且94%的經(jīng)內(nèi)鏡治療的淺表食管腺癌患者可實(shí)現(xiàn)完全緩解，并且5年生存率是98%［1］。光動(dòng)力療法可誘導(dǎo)光化學(xué)反應(yīng)以消除腫瘤細(xì)胞，用于治療淺表食管鱗狀細(xì)胞癌，屬于內(nèi)鏡消融療法。然而，外科手術(shù)治療屬“攻邪”的治療方法，是一種侵入性操作，對患者的身體健康具有較大的影響。中醫(yī)藥具有改善食管癌術(shù)后患者臨床癥狀、增效減毒、提高患者免疫力及生活質(zhì)量等優(yōu)勢。目前，現(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)研究均基于理論及臨床經(jīng)驗(yàn)對單純食管癌疾病或固定治療方案后的證候研究，對食管癌患者經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)的變證缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，不利于手術(shù)干預(yù)后食管癌中醫(yī)辨證治療。根據(jù)現(xiàn)有《食管癌中醫(yī)診療指南》的分型［2－3］，難以適應(yīng)臨床食管癌術(shù)后分型的需求。鄭玉玲教授課題組參照現(xiàn)有《食管癌中醫(yī)診療指南》［2－3］，在對文獻(xiàn)進(jìn)行充分檢索的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床觀察對食管癌病因病機(jī)的深入分析和外科手術(shù)對食管癌不同部位的切除所出現(xiàn)的不同證候，提出術(shù)后中醫(yī)辨證分型。如果癌灶發(fā)生在食管中下段，連及賁門，手術(shù)時(shí)常把食管下段及賁門切除，以致食管短縮上提，胃上口（賁門）失約。術(shù)后常見患者食量減少，食后胸部滿悶不適，噯氣頻頻，不能平臥，平臥則泛吐黏液或酸水，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉無力［4－7］。此型為手術(shù)直接損傷食管及胃上口，傷及中焦脾胃，中焦升降失序，氣機(jī)逆亂，胃失和降則上逆，出現(xiàn)噯氣頻頻，不能平臥，平臥則上泛加重等癥狀；脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，出現(xiàn)食量減少，氣短乏力，舌淡脈沉無力等癥狀。中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱、胃氣上逆證，采用健脾和胃，理氣降逆的治療原則常獲明顯的療效［8－10］。如果癌灶發(fā)生在食管中上段，手術(shù)時(shí)常把食管病灶切除，保留賁門。這種術(shù)式雖然食管有所短縮，但保留了胃上口（賁門），所以患者胃氣上逆的癥狀輕。術(shù)后常見患者面色不華，神疲乏力，納呆，大便不調(diào)，偶有上泛，舌淡脈無力等癥狀。中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱、氣血虧虛證，采用益氣養(yǎng)血、健脾和胃法常獲良效［11－13］。以上是食管癌手術(shù)后最常見的兩種證型。課題組采用德爾菲法研究方法在全國范圍內(nèi)組織專家進(jìn)行了問卷調(diào)查，以評價(jià)食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系的指標(biāo)，明確其中醫(yī)證候類型及辨證要點(diǎn)，為進(jìn)一步構(gòu)建食管癌手術(shù)后科學(xué)客觀、可操作性強(qiáng)的中醫(yī)辨證體系提供量化依據(jù)及技術(shù)資料。

1 資料與方法

1.1 專家遴選基于德爾菲法，考慮地域因素，遴選來自北京、廣州、成都、新疆等18個(gè)省、自治區(qū)共62位從事臨床腫瘤一線工作的副高級及以上專業(yè)職稱，從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作（腫瘤疾病或中醫(yī)診斷）8年以上。

1.2 制作與發(fā)放專家問卷在課題組前期研究的基礎(chǔ)上，以食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系為標(biāo)準(zhǔn)，形成第1輪專家問卷，以電子郵件形式發(fā)送給各位專家，請專家對所列條目進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)整理的結(jié)果制作第2輪問卷。

1.3 指標(biāo)評價(jià)方法

1.3.1 指標(biāo)的重要性評價(jià)統(tǒng)一采用0分、1分、2分、3分的4階段計(jì)分方法，即0分、1分、2分、3分別代表未見過、少見、常見、最常見［14］。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核和整理，一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，均數(shù)（ˉx）、等級和（S）、不重要百分比（R）描述專家意見集中程度，變異系數(shù)（CV）描述專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況參與兩輪問卷調(diào)查的專家共62位，分別來自18個(gè)省市，具有區(qū)域代表性。兩輪調(diào)查結(jié)果均回收專家咨詢問卷62份，計(jì)62名。參與問卷的專家年齡為（48.62±5.325）歲，學(xué)歷均為本科以上，職稱均為副教授或副主任醫(yī)師及以上，在腫瘤疾病領(lǐng)域臨床工作時(shí)間為（26.87±8.80）年，具有較好的專業(yè)代表性及權(quán)威性。

2.2 專家積極系數(shù)專家積極系數(shù)反映了專家對食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系研究的關(guān)注、了解程度，以問卷回收率表示，通常認(rèn)為回收率＞60%較好［15］。兩輪調(diào)查均發(fā)出62份回收62份，回收率均為100%，專家積極系數(shù)為100%，專家積極系數(shù)高。

2.3 專家意見集中程度專家意見集中程度采用、S、R表示［16］。食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系的研究各指標(biāo)均以滿足專家意見集中程度低（ˉx＜1.5、S＜93、R＞50%）和CV＞70%為刪除標(biāo)準(zhǔn)［17］。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)度CV表示專家對該條目重要性的波動(dòng)程度或協(xié)調(diào)程度。CV≥70%時(shí)，提示該條目專家意見分歧較大，可作為條目刪除的依據(jù)［17］?？系聽柡椭C系數(shù)是研究全體專家對所有指標(biāo)評價(jià)的協(xié)調(diào)程度，德爾菲法的協(xié)調(diào)系數(shù)約為0.5［18］。本項(xiàng)研究專家咨詢分兩輪進(jìn)行，遴選專家62人，協(xié)調(diào)系數(shù)分析提示，第1輪、第2輪專家重要性打分的Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.171、0.179，且第2輪咨詢指標(biāo)的重要性協(xié)調(diào)系數(shù)較第1輪有所提高，結(jié)果見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 食管癌手術(shù)后的證候分型及辨證要點(diǎn)分析根據(jù)前期文獻(xiàn)挖掘與臨床病例回顧性分析的結(jié)果，鄭玉玲教授課題組提出食管癌手術(shù)后各證候的辨證要點(diǎn)（主要癥狀）條目，各證型結(jié)果如下。

2.5.1 脾胃虛弱、胃氣上逆證除第1輪大便不調(diào)的R為0.02（＜0.5），余指標(biāo)R值均為0。其中第1輪問卷調(diào)查中食管癌化療后出現(xiàn)脾胃虛弱、胃氣上逆證的辨證要點(diǎn)主要包括11個(gè)指標(biāo)，ˉx為2.03～2.56，S為126～159，專家意見集中程度較高；從專家意見協(xié)調(diào)程度來看，CV值為19.86%～34.72%，提示專家意見較一致；專家補(bǔ)充“有噎氣感”的癥狀條目納入下一輪專家問卷中。第2輪問卷調(diào)查中脾胃虛弱、胃氣上逆證的辨證要點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)ˉx為2.00～2.68，S為124～166，專家意見集中程度較高；從專家意見協(xié)調(diào)程度來看，CV為20.03%～35.06%，提示專家意見較一致，見表2。

表2 脾胃虛弱、胃氣上逆證辨證要點(diǎn)分析

2.5.2 脾胃虛弱、氣血虧虛證除第1輪動(dòng)則喘息的R值為0.02（＜0.5），余指標(biāo)R值均為0。其中第1輪問卷調(diào)查中食管癌化療后出現(xiàn)脾胃虛弱、氣血虧虛證的辨證要點(diǎn)主要包括11個(gè)指標(biāo)，ˉx為2.08～2.76，S為129～171，專家意見集中程度較高；從專家意見得協(xié)調(diào)程度來看，CV為16.98%～33.80%，提示專家意見較一致；故全部指標(biāo)進(jìn)入第2輪問卷。第2輪問卷調(diào)查中脾胃虛弱、氣血虧虛證的辨證要點(diǎn)主要包括11個(gè)指標(biāo)，ˉx為2.13～2.76，S為132～171，專家意見集中程度較高；從專家意見得協(xié)調(diào)程度來看，CV為16.98%～30.05%，提示專家意見較一致，見表3。

表3 脾胃虛弱、氣血虧虛證辨證要點(diǎn)分析

2.6 根據(jù)兩輪評價(jià)結(jié)果與專家會(huì)議論證后的新體系總結(jié)兩輪專家評價(jià)結(jié)果，匯總后由15位權(quán)威專家提出具體修改及補(bǔ)充意見，為專家論證會(huì)奠定基礎(chǔ)。專家論證會(huì)上，與會(huì)專家針對食管癌手術(shù)后中醫(yī)證候與其辨證要點(diǎn)進(jìn)行了充分的交流與研討。最終根據(jù)2輪評價(jià)結(jié)果與專家會(huì)議論證后的新體系，分為兩種證型，各個(gè)證型辨證要點(diǎn)完備，見表4。

表4 食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系

3 討論

盡管手術(shù)可以提高早期食管癌的治愈率，但手術(shù)后并發(fā)癥較多，如吻合口瘺、肺部感染、切口感染等，術(shù)后后遺癥亦較多，如術(shù)后胃癱、胃腸功能障礙、反流性食管炎等，嚴(yán)重影響患者的生活［19－21］。目前，食管癌的臨床證候分型不適合手術(shù)后的證候分類，無法準(zhǔn)確進(jìn)行中醫(yī)辨證論治及精準(zhǔn)治療?，F(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)研究均為基于理論及臨床經(jīng)驗(yàn)對單純食管癌疾病或固定治療方案后的證候研究，食管癌手術(shù)后出現(xiàn)的證候變化尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于手術(shù)干預(yù)后食管癌中醫(yī)辨證新體系的形成。

鄭玉玲教授課題組結(jié)合中醫(yī)理論研究，參照現(xiàn)有《食管癌中醫(yī)診療指南》，結(jié)合外科手術(shù)對食管癌不同部位切除所出現(xiàn)的不同證候，首次提出食管癌術(shù)后中醫(yī)辨證新體系，以調(diào)整臟腑功能，減輕手術(shù)給患者帶來的損傷，降低復(fù)發(fā)率為目的，并采取德爾菲法驗(yàn)證。

德爾菲法被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，如軍事、醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等［22－24］。近年來，以臨床經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)，德爾菲法在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用范圍廣泛，優(yōu)勢突出，多涉及證候特征、病證診斷及中醫(yī)臨床指南等［25］，如建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識的研究、辨證分型及各證候指標(biāo)的專家共識、中醫(yī)辨證治療方案等［26－28］。

食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系的研究，兩輪調(diào)查的專家積極系數(shù)為100%，提示專家積極度高，能及時(shí)反饋相關(guān)征詢意見。專家正高級職稱占71%，提示專家權(quán)威性較高及結(jié)果可信度高，對食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證研究具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

兩輪問卷結(jié)果除各有1項(xiàng)指標(biāo)R為0.02＜0.5，其余指標(biāo)R值均為0，將ˉx值＜1.5、S＜93（S總分為186）、CV＞0.7作為刪除標(biāo)準(zhǔn)，其余條目重要性較高，專家意見集中程度也較高。專家意見協(xié)調(diào)程度表明專家對條目的評分是否有歧義［29－30］。第1輪問卷調(diào)查的Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)是0.171，第2輪為0.179，且第2輪咨詢指標(biāo)的重要性協(xié)調(diào)系數(shù)比第1輪專家協(xié)調(diào)程度有所提高（＞0.7）。故將兩輪問卷結(jié)果匯總后由權(quán)威專家對其提出具體修改及補(bǔ)充意見，專家論證會(huì)針對食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系進(jìn)行了充分的交流與研討，對兩輪Delphi法調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)與修訂。多數(shù)專家對鄭玉玲課題組提出的由于食管癌發(fā)生的部位不同，手術(shù)切除的范圍不同，術(shù)后患者出現(xiàn)的證候不同，中醫(yī)辨證為脾胃虛弱、胃氣上逆證和脾胃虛弱、氣血虧虛證給予認(rèn)可。同時(shí)對兩種證型的辨證要點(diǎn)，如脾胃虛弱、胃氣上逆證的辨證要點(diǎn)為噯氣、吞酸，時(shí)吐黏液或上泛食物，進(jìn)食后胸腹?jié)M悶不適，乏力少氣等。脾胃虛弱、氣血虧虛證的辨證要點(diǎn)為面色蒼白或萎黃，神疲乏力，少氣懶言，動(dòng)則喘息，食欲不振等給予認(rèn)可。

食管癌手術(shù)后中醫(yī)辨證新體系以專家意見集中程度低和專家意見協(xié)調(diào)程度差作為刪除標(biāo)準(zhǔn)，以此全面反映證候的特征。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管癌手術(shù)后常見中醫(yī)證候分型分為脾胃虛弱、胃氣上逆證和脾胃虛弱、氣血虧虛證。其中兩輪結(jié)果中脾胃虛弱、胃氣上逆證按均值大小排序，代表性由強(qiáng)到弱依次為進(jìn)食不順但已無哽噎，噯氣、吞酸（時(shí)吐黏液或上泛食物），時(shí)吐黏液或上泛食物（進(jìn)食量減少），進(jìn)食量減少（脈沉細(xì)無力），脈沉細(xì)無力（噯氣、吞酸）。脾胃虛弱、胃氣上逆證按均值大小排序，代表性由強(qiáng)到弱依次為面色蒼白或萎黃（神疲乏力），神疲乏力（面色蒼白或萎黃），少氣懶言（脈沉細(xì)無力），食欲不振（少氣懶言），脈沉細(xì)無力（食欲不振）。代表性強(qiáng)的辨證要點(diǎn)符合食管癌手術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)，為后期的大樣本臨床流行病調(diào)查與食管癌手術(shù)后中醫(yī)證候量表奠定基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的理論體系，專家經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)研究中極其重要的部分?；贒elphi法研究，既符合中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化研究特點(diǎn)，可以廣泛吸取專業(yè)領(lǐng)域的精英經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)能夠獲取專家的不同意見。結(jié)合專家意見，從而形成更加客觀、完善的食管癌手術(shù)中醫(yī)辨證新體系內(nèi)容。