衛(wèi)愛武，肖惠冬子，宋艷麗

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

控制性超促排卵是輔助生殖技術(shù)中關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，其中卵泡期長方案因其適用人群多樣、獲卵數(shù)多、妊娠結(jié)局良好等優(yōu)勢，是生殖中心常用的促排卵方案。筆者基于“心－腎－天癸－沖任－胞宮”軸的生殖理論［1］，認為腎陰虧虛，心血不足是促排卵過程中患者的主要證候，自擬滋腎養(yǎng)心補血湯聯(lián)合卵泡期長方案用于輔助生育中，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年7月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization－emryo transfer，IVF－ET）的卵巢功能正常不孕癥患者200例，隨機平均分為對照組（卵泡期長方案）和治療組（滋腎養(yǎng)心補血湯＋卵泡期長方案）。對照組年齡23～35（30.52±2.99）歲；不孕時間1～11（3.37±2.12）年；體質(zhì)量指數(shù)17.5～35.2（23.53±3.55）kg·m－2；基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle－stimulating hormone，F(xiàn)SH）1.79～11.20（6.57±1.75）IU·L－1；基礎(chǔ)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）1.27～13.92（5.42±2.44）IU·L－1；基礎(chǔ)雌二醇（estradiol，E2）5.00～136.20（45.07±21.84）ng·L－1；基礎(chǔ)孕酮0.04～1.90（0.43±0.32）μg·L－1；雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)10～24（18.78±4.76）個。治療組年齡21～35（30.19±2.99）歲；不孕時間1～9（3.06±1.96）年；體質(zhì)量指數(shù)15.90～42.20（22.57±3.72）kg·m－2；基礎(chǔ)FSH 1.99～10.50（6.43±1.64）IU·L－1；基礎(chǔ)LH 1.19～18.40（5.74±2.85）IU·L－1；基礎(chǔ)E214.83～221.00（45.02±26.91）ng·L－1；基礎(chǔ)孕酮0.05～1.92（0.42±0.34）μg·L－1；雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)10～24（19.99±3.88）個。

1.2 診斷標準

1.2.1 不孕癥診斷標準婚后未避孕，有正常性生活，夫婦同居1年而未受孕者，稱為不孕癥［2］。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］不孕病中腎陰虧虛、心血不足證有關(guān)內(nèi)容制定。

主癥：①婚久不孕；②腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗；③心悸多夢。次癥：①月經(jīng)量少；②陰道干澀；③失眠健忘；④小便短澀、大便正常或秘結(jié)。舌脈：舌淡少苔、脈細。具備主癥，同時具備次癥兩項或以上，并結(jié)合舌脈，即可辨證。每種癥狀按其無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分后相加，舌脈不計分，滿分為30分。

1.3 病例納入標準［6］①符合上述診斷標準及辨證標準；②年齡≤35歲；③基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）＜10 IU·L－1，AMH≥1.1μg·L－1；④月經(jīng)周期正常；⑤既往無卵巢低反應(yīng)史；⑥雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)≥7個；⑦不孕病因主要為盆腔輸卵管因素或輕度男性因素；⑧簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準（自擬）①合并有其他內(nèi)分泌疾患者；②子宮內(nèi)膜異位、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等子宮和宮腔異常；③男方中度、重度生殖功能異常；④患有精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)的急性感染及性傳播疾病；⑤近期曾采用同類藥物治療，口服用相關(guān)或相拮抗作用藥物，而致藥物療效難以判定者；⑥染色體異常；⑦已知對本研究用藥成分過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥復(fù)方制備滋腎養(yǎng)心補血湯組成：熟地黃30 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，山萸肉30 g，茯苓10 g，白芍15 g，阿膠15 g，當歸6 g，遠志9 g，酸棗仁30 g，木香9 g，龍眼肉10 g。以上藥物由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥房提供，水濃煎，每袋200 mL備用，制劑由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供。

1.5.2 藥物干預(yù)方法對照組：于月經(jīng)第2或3天皮下注射長效醋酸曲普瑞林（GnRHa，達必佳，輝凌醫(yī)藥有限公司）3.75 mg，注射后28～35 d達到降調(diào)節(jié)標準（FSH＜5 IU·L－1，E2＜50 ng·L－1，LH＜5 IU·L－1，孕酮＜1μg·L－1，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑＜5 mm，無＞10 mm卵巢囊腫，內(nèi)膜厚度≤5 mm），啟用促性腺激素［（gonadotropin，Gn），麗申寶，麗珠集團麗珠制藥廠，批號：H20052130，每支75 IU］，150 IU，每日1次，最大用至300 IU，每日1次，直至取卵日。

治療組：自月經(jīng)周期第5天起口服滋腎養(yǎng)心補血湯200 mL，分兩次早晚溫服，直至月經(jīng)來潮，經(jīng)期停用，如此治療兩個月經(jīng)周期。于第3個月經(jīng)周期的第3天起在對照組治療基礎(chǔ)上，同時服用滋腎養(yǎng)心補血湯至移植后第14天。

兩組均于啟用Gn 5 d后每3～4天根據(jù)激素水平及B超監(jiān)測的情況調(diào)整Gn的用量或添加尿促性素（麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：H10940097，每支75 IU），當至少1個卵泡直徑≥20 mm或兩個卵泡直徑≥19 mm或5個卵泡＞18 mm時停用Gn，給予HCG（麗珠醫(yī)藥有限公司，批號：H44020673，每支2 000 IU）5000～10 000 IU，36～37 h后陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)（OPU），行常規(guī)IVF，3 d后胚胎移植。自取卵日起，給予黃體酮針（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：H33020828，每支20 mg）肌注，每次60 mg，每日1次，地屈孕酮片（達芙通，荷蘭雅培生物制品有限公司，批號：H20090470，每片10 mg）口服，每次10 mg，每日2次，支持黃體功能，至移植后14 d。

1.6 受精方式、胚胎質(zhì)量評估、胚胎移植及妊娠判定根據(jù)胚胎發(fā)育速度及卵裂球形態(tài)與大小、核碎片量、胞質(zhì)均質(zhì)情況等進行胚胎評分，共分為4級［7］。形態(tài)評級為Ⅰ級或Ⅱ級的胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。術(shù)后72 h移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。有卵巢過度刺激綜合征高危傾向者取消新鮮周期移植［8］，行全部胚胎冷凍。移植后28 d行超聲檢查見孕囊為臨床妊娠［9］。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清FSH、LH、孕酮、E2水平月經(jīng)第2－3天、Gn啟動日、HCG日早晨空腹抽血5 mL檢測。

1.7.2 竇卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度使用ACUSON Antares腔內(nèi)超聲，監(jiān)測雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量及HCG日子宮內(nèi)膜厚度。

1.7.3 臨床及實驗室相關(guān)指標Gn總用量及使用時間、獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、移植胚胎數(shù)、成熟卵母細胞率（MⅡ卵數(shù)／獲卵數(shù)×100%）、雙原核受精率（雙原核受精卵數(shù)／受精數(shù)）、卵裂率（卵裂數(shù)／受精數(shù)×100%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（Ⅰ級和Ⅱ級胚胎數(shù)／卵裂數(shù)×100%）。

1.7.4 中醫(yī)證候積分治療前后腎虛血虛中醫(yī)證候積分。

1.7.5 臨床結(jié)局因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植率（因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植周期數(shù)／取卵周期數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數(shù)／移植周期數(shù)×100%）、著床率（總著床孕囊數(shù)／移植胚胎總數(shù)×100%）、早期流產(chǎn)率（妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)／妊娠周期數(shù)×100%）。

1.7.6 安全性指標觀察治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖及其他不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Gn使用情況及HCG日內(nèi)膜厚度比較與對照組比較，治療組Gn總用量及使用時間均顯著減少（P＜0.05）；兩組患者HCG日內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組Gn使用情況及HCG日內(nèi)膜厚度比較 （±s）

表1 兩組Gn使用情況及HCG日內(nèi)膜厚度比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n Gn總用量／IU Gn使用時間（t／d）HCG日內(nèi)膜厚度（d／mm）100 3597.40±1 218.72 14.28±2.94 11.56±2.11治療組100 2 501.44±735.05* 11.92±1.81* 11.71±2.38 P值對照組0.000 0.000 0.631

2.2 兩組患者激素水平比較兩組患者Gn啟動日FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者HCG日LH、P水平比較，差異無 統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者激素水平比較 （±s）

表2 兩組患者激素水平比較 （±s）

組別 n Gn啟動日LH／IU·L－1 E2（ρ／ng·L－1） FSH／IU·L HCG日－1 LH／IU·L－1 E2（ρ／ng·L－1） FSH／IU·L－1 2 735.92±1 377.31 1.03±0.74治療組100 0.90±0.41 8.62±4.73 2.78±1.16 1.04±0.47 2 948.66±1 868.24 0.90±0.57 P值對照組100 0.80±0.33 8.23±9.27 2.95±1.63 0.93±0.50 0.061 0.081 0.394 0.058 0.742 0.150

2.3 兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、移植胚胎數(shù)比較 （±s，個）

表3 兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、移植胚胎數(shù)比較 （±s，個）

獲卵數(shù) 雙原核數(shù) 移植胚胎數(shù)對照組組別 n 100 12.60±5.59 8.85±4.95 1.39±0.82治療組100 12.43±6.18 9.78±5.36 1.56±0.70 P值0.424 0.241 0.155

3 討論

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后證候積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后證候積分低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 P值100 22.10±2.81 22.90±2.50 0.034治療組 100 22.16±3.17 17.05±2.09 0.000 P值對照組0.887 0.000

2.5 兩組患者成熟卵母細胞率、雙原核受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較對照組成熟卵母細胞率、雙原核受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率分別為87.93%（1 122／1 276）、89.57%（885／988）、96.15%（950／988）、50.63%（481／950）；治 療 組 分 別 為86.15%（1 157／1 343）、90.98%（978／1 075）、95.35%（1 025／1 075）、52.59%（539／1 025）。兩組以上指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組患者臨床結(jié)局比較對照組因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植率、臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率各指標分別為5.00%（5／100）、65.43%（53／81）、50.36%（70／139）、18.87%（10／53）；治療組相對應(yīng)為3.00%（3／100）、70.00%（63／90）、50.63%（80／158）、6.35%（4／63）。與對照組比較，治療組早期流產(chǎn)率降低（P＜0.05）；兩組其他指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 安全性評價治療期間兩組患者均未見心、肝、腎等功能異常及其他明顯不良反應(yīng)。

卵泡期長方案可明顯減少患者就診次數(shù)及肌肉注射的痛苦，降低總治療費用，提高患者的舒適度，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量［10］。但該方案也有不足之處，如Gn用量大，用藥時間長，低反應(yīng)、慢反應(yīng)、高卵巢過度刺激綜合征風險也是該方案中的弊端［11］。近年來，中藥逐步介入輔助生殖技術(shù)的過程，臨床實踐證實其具有良好的干預(yù)效果［12］。

《素問·上古天真論》曰：“女子……二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！北砻髂I為月經(jīng)、孕育之本。腎藏精，主生殖，腎精為卵子生發(fā)之本，卵細胞的生長發(fā)育有賴于腎精的充盛?！毒霸廊珪酚衷疲骸澳I乃精血之海。”精血同源，腎中精氣的充盛源于血液的滋養(yǎng)，故精血充足，卵子內(nèi)膜生長有基，方能攝胎、養(yǎng)胎，胎孕乃成，反之，則卵子生長無源，生發(fā)反應(yīng)下降；內(nèi)膜生長無本，增殖能力下降。在輔助生殖技術(shù)中，超促排卵干擾了機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，打破了氣血陰陽的平衡，已屬人為的、相對的虛損性病理狀態(tài)，病位在沖任，變化在陰陽氣血。這種現(xiàn)象又加重了腎虛血虛，使虛者更虛，致內(nèi)膜失滋、卵子失養(yǎng)，難以攝精成卵，攝卵成孕。腎主生殖功能的正常運行，需要心腦的調(diào)節(jié)。心為君主之官，五臟六腑之大主，主持一切人體生命活動，生殖功能也不例外，正如“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”之說。心藏神，主神明，腦的基本功能為思維活動，故心腦相通；心火下濟于腎，腎陰上濟于心，心腎相交，腎藏精功能正常，精能生髓，髓入腦，腦功能正常，三者協(xié)同調(diào)節(jié)全身及生殖功能，故有“心－腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸?；诖?，筆者認為，滋腎養(yǎng)心補血能為卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長提供豐富能源，自擬滋腎養(yǎng)心補血湯用于超促排方案取得了一定的療效。本方以熟地黃、山萸肉為君，滋腎養(yǎng)精；臣以當歸、白芍、阿膠補血和血，四君子補氣健脾以資后天，使氣血生化有源，黃芪合當歸補血；佐以龍眼肉、酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神，木香理氣醒脾，使補而不滯，滋而不膩。全方共奏補腎填精、養(yǎng)心補血之功。

與對照組比較，治療組HCG日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度、雙原核受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率均高于對照組。Gn總用量、使用時間均減少（P＜0.05），可減少促排卵藥物的費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。與對照組比較，心腎血虛證候明顯改善（P＜0.05）?？梢娐?lián)合應(yīng)用滋腎養(yǎng)心補血湯不僅能減少Gn用量及用藥時間，且以改善中醫(yī)證候為基礎(chǔ)，協(xié)同Gn改善卵巢的反應(yīng)狀態(tài)，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率（P＜0.05），這與前期研究結(jié)果一致［13－15］。有學(xué)者證實，補腎中藥通過影響蛋白的表達提高卵母細胞和胚胎質(zhì)量，并且通過多途徑調(diào)節(jié)母胎界面免疫耐受的相關(guān)細胞因子水平，介導(dǎo)免疫耐受，幫助胚胎著床［16］。研究發(fā)現(xiàn)，益氣血補肝腎中藥可上調(diào)著床障礙小鼠圍著床期子宮內(nèi)膜中整合素β3及胞飲突的表達、改善子宮內(nèi)膜血流進而改善子宮內(nèi)膜容受性，使內(nèi)膜與胚胎趨于同步化，促進胚胎著床，提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局［17－24］。與對照組比較，治療組HCG日E2水平升高，但未增加因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植率。研究發(fā)現(xiàn)，益氣血補肝腎中藥還可通過降低卵巢過度刺激綜合征高?；颊咭浦埠蟮难逖軆?nèi)皮生長因子水平，對中重度卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生起到預(yù)防作用［25］。

綜上，滋腎養(yǎng)心補血湯能改善IVF－ET中患者臨床癥狀，減少Gn用量、用藥時間，降低中醫(yī)證候評分和早期流產(chǎn)率。