衛(wèi)愛武，肖惠冬子，宋艷麗

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

控制性超促排卵是輔助生殖技術(shù)中關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，其中卵泡期長方案因其適用人群多樣、獲卵數(shù)多、妊娠結(jié)局良好等優(yōu)勢，是生殖中心常用的促排卵方案。筆者基于“心－腎－天癸－沖任－胞宮”軸的生殖理論［1］，認(rèn)為腎陰虧虛，心血不足是促排卵過程中患者的主要證候，自擬滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯聯(lián)合卵泡期長方案用于輔助生育中，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年7月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization－emryo transfer，IVF－ET）的卵巢功能正常不孕癥患者200例，隨機(jī)平均分為對照組（卵泡期長方案）和治療組（滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯＋卵泡期長方案）。對照組年齡23～35（30.52±2.99）歲；不孕時間1～11（3.37±2.12）年；體質(zhì)量指數(shù)17.5～35.2（23.53±3.55）kg·m－2；基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle－stimulating hormone，F(xiàn)SH）1.79～11.20（6.57±1.75）IU·L－1；基礎(chǔ)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）1.27～13.92（5.42±2.44）IU·L－1；基礎(chǔ)雌二醇（estradiol，E2）5.00～136.20（45.07±21.84）ng·L－1；基礎(chǔ)孕酮0.04～1.90（0.43±0.32）μg·L－1；雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)10～24（18.78±4.76）個。治療組年齡21～35（30.19±2.99）歲；不孕時間1～9（3.06±1.96）年；體質(zhì)量指數(shù)15.90～42.20（22.57±3.72）kg·m－2；基礎(chǔ)FSH 1.99～10.50（6.43±1.64）IU·L－1；基礎(chǔ)LH 1.19～18.40（5.74±2.85）IU·L－1；基礎(chǔ)E214.83～221.00（45.02±26.91）ng·L－1；基礎(chǔ)孕酮0.05～1.92（0.42±0.34）μg·L－1；雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)10～24（19.99±3.88）個。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)婚后未避孕，有正常性生活，夫婦同居1年而未受孕者，稱為不孕癥［2］。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］不孕病中腎陰虧虛、心血不足證有關(guān)內(nèi)容制定。

主癥：①婚久不孕；②腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗；③心悸多夢。次癥：①月經(jīng)量少；②陰道干澀；③失眠健忘；④小便短澀、大便正?；蛎亟Y(jié)。舌脈：舌淡少苔、脈細(xì)。具備主癥，同時具備次癥兩項或以上，并結(jié)合舌脈，即可辨證。每種癥狀按其無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分后相加，舌脈不計分，滿分為30分。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)［6］①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤35歲；③基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）＜10 IU·L－1，AMH≥1.1μg·L－1；④月經(jīng)周期正常；⑤既往無卵巢低反應(yīng)史；⑥雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)≥7個；⑦不孕病因主要為盆腔輸卵管因素或輕度男性因素；⑧簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①合并有其他內(nèi)分泌疾患者；②子宮內(nèi)膜異位、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等子宮和宮腔異常；③男方中度、重度生殖功能異常；④患有精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)的急性感染及性傳播疾病；⑤近期曾采用同類藥物治療，口服用相關(guān)或相拮抗作用藥物，而致藥物療效難以判定者；⑥染色體異常；⑦已知對本研究用藥成分過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥復(fù)方制備滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯組成：熟地黃30 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，山萸肉30 g，茯苓10 g，白芍15 g，阿膠15 g，當(dāng)歸6 g，遠(yuǎn)志9 g，酸棗仁30 g，木香9 g，龍眼肉10 g。以上藥物由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥房提供，水濃煎，每袋200 mL備用，制劑由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供。

1.5.2 藥物干預(yù)方法對照組：于月經(jīng)第2或3天皮下注射長效醋酸曲普瑞林（GnRHa，達(dá)必佳，輝凌醫(yī)藥有限公司）3.75 mg，注射后28～35 d達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（FSH＜5 IU·L－1，E2＜50 ng·L－1，LH＜5 IU·L－1，孕酮＜1μg·L－1，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑＜5 mm，無＞10 mm卵巢囊腫，內(nèi)膜厚度≤5 mm），啟用促性腺激素［（gonadotropin，Gn），麗申寶，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號：H20052130，每支75 IU］，150 IU，每日1次，最大用至300 IU，每日1次，直至取卵日。

治療組：自月經(jīng)周期第5天起口服滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯200 mL，分兩次早晚溫服，直至月經(jīng)來潮，經(jīng)期停用，如此治療兩個月經(jīng)周期。于第3個月經(jīng)周期的第3天起在對照組治療基礎(chǔ)上，同時服用滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯至移植后第14天。

兩組均于啟用Gn 5 d后每3～4天根據(jù)激素水平及B超監(jiān)測的情況調(diào)整Gn的用量或添加尿促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號：H10940097，每支75 IU），當(dāng)至少1個卵泡直徑≥20 mm或兩個卵泡直徑≥19 mm或5個卵泡＞18 mm時停用Gn，給予HCG（麗珠醫(yī)藥有限公司，批號：H44020673，每支2 000 IU）5000～10 000 IU，36～37 h后陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)（OPU），行常規(guī)IVF，3 d后胚胎移植。自取卵日起，給予黃體酮針（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：H33020828，每支20 mg）肌注，每次60 mg，每日1次，地屈孕酮片（達(dá)芙通，荷蘭雅培生物制品有限公司，批號：H20090470，每片10 mg）口服，每次10 mg，每日2次，支持黃體功能，至移植后14 d。

1.6 受精方式、胚胎質(zhì)量評估、胚胎移植及妊娠判定根據(jù)胚胎發(fā)育速度及卵裂球形態(tài)與大小、核碎片量、胞質(zhì)均質(zhì)情況等進(jìn)行胚胎評分，共分為4級［7］。形態(tài)評級為Ⅰ級或Ⅱ級的胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。術(shù)后72 h移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。有卵巢過度刺激綜合征高危傾向者取消新鮮周期移植［8］，行全部胚胎冷凍。移植后28 d行超聲檢查見孕囊為臨床妊娠［9］。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血清FSH、LH、孕酮、E2水平月經(jīng)第2－3天、Gn啟動日、HCG日早晨空腹抽血5 mL檢測。

1.7.2 竇卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度使用ACUSON Antares腔內(nèi)超聲，監(jiān)測雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量及HCG日子宮內(nèi)膜厚度。

1.7.3 臨床及實驗室相關(guān)指標(biāo)Gn總用量及使用時間、獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、移植胚胎數(shù)、成熟卵母細(xì)胞率（MⅡ卵數(shù)／獲卵數(shù)×100%）、雙原核受精率（雙原核受精卵數(shù)／受精數(shù)）、卵裂率（卵裂數(shù)／受精數(shù)×100%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（Ⅰ級和Ⅱ級胚胎數(shù)／卵裂數(shù)×100%）。

1.7.4 中醫(yī)證候積分治療前后腎虛血虛中醫(yī)證候積分。

1.7.5 臨床結(jié)局因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植率（因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植周期數(shù)／取卵周期數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數(shù)／移植周期數(shù)×100%）、著床率（總著床孕囊數(shù)／移植胚胎總數(shù)×100%）、早期流產(chǎn)率（妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)／妊娠周期數(shù)×100%）。

1.7.6 安全性指標(biāo)觀察治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖及其他不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Gn使用情況及HCG日內(nèi)膜厚度比較與對照組比較，治療組Gn總用量及使用時間均顯著減少（P＜0.05）；兩組患者HCG日內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組Gn使用情況及HCG日內(nèi)膜厚度比較 （±s）

表1 兩組Gn使用情況及HCG日內(nèi)膜厚度比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n Gn總用量／IU Gn使用時間（t／d）HCG日內(nèi)膜厚度（d／mm）100 3597.40±1 218.72 14.28±2.94 11.56±2.11治療組100 2 501.44±735.05* 11.92±1.81* 11.71±2.38 P值對照組0.000 0.000 0.631

2.2 兩組患者激素水平比較兩組患者Gn啟動日FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者HCG日LH、P水平比較，差異無 統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者激素水平比較 （±s）

表2 兩組患者激素水平比較 （±s）

組別 n Gn啟動日LH／IU·L－1 E2（ρ／ng·L－1） FSH／IU·L HCG日－1 LH／IU·L－1 E2（ρ／ng·L－1） FSH／IU·L－1 2 735.92±1 377.31 1.03±0.74治療組100 0.90±0.41 8.62±4.73 2.78±1.16 1.04±0.47 2 948.66±1 868.24 0.90±0.57 P值對照組100 0.80±0.33 8.23±9.27 2.95±1.63 0.93±0.50 0.061 0.081 0.394 0.058 0.742 0.150

2.3 兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、移植胚胎數(shù)比較 （±s，個）

表3 兩組患者獲卵數(shù)、雙原核數(shù)、移植胚胎數(shù)比較 （±s，個）

獲卵數(shù) 雙原核數(shù) 移植胚胎數(shù)對照組組別 n 100 12.60±5.59 8.85±4.95 1.39±0.82治療組100 12.43±6.18 9.78±5.36 1.56±0.70 P值0.424 0.241 0.155

3 討論

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后證候積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后證候積分低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 P值100 22.10±2.81 22.90±2.50 0.034治療組 100 22.16±3.17 17.05±2.09 0.000 P值對照組0.887 0.000

2.5 兩組患者成熟卵母細(xì)胞率、雙原核受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較對照組成熟卵母細(xì)胞率、雙原核受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率分別為87.93%（1 122／1 276）、89.57%（885／988）、96.15%（950／988）、50.63%（481／950）；治 療 組 分 別 為86.15%（1 157／1 343）、90.98%（978／1 075）、95.35%（1 025／1 075）、52.59%（539／1 025）。兩組以上指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組患者臨床結(jié)局比較對照組因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植率、臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率各指標(biāo)分別為5.00%（5／100）、65.43%（53／81）、50.36%（70／139）、18.87%（10／53）；治療組相對應(yīng)為3.00%（3／100）、70.00%（63／90）、50.63%（80／158）、6.35%（4／63）。與對照組比較，治療組早期流產(chǎn)率降低（P＜0.05）；兩組其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 安全性評價治療期間兩組患者均未見心、肝、腎等功能異常及其他明顯不良反應(yīng)。

卵泡期長方案可明顯減少患者就診次數(shù)及肌肉注射的痛苦，降低總治療費用，提高患者的舒適度，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量［10］。但該方案也有不足之處，如Gn用量大，用藥時間長，低反應(yīng)、慢反應(yīng)、高卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險也是該方案中的弊端［11］。近年來，中藥逐步介入輔助生殖技術(shù)的過程，臨床實踐證實其具有良好的干預(yù)效果［12］。

《素問·上古天真論》曰：“女子……二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！北砻髂I為月經(jīng)、孕育之本。腎藏精，主生殖，腎精為卵子生發(fā)之本，卵細(xì)胞的生長發(fā)育有賴于腎精的充盛?！毒霸廊珪酚衷疲骸澳I乃精血之海?！本?，腎中精氣的充盛源于血液的滋養(yǎng)，故精血充足，卵子內(nèi)膜生長有基，方能攝胎、養(yǎng)胎，胎孕乃成，反之，則卵子生長無源，生發(fā)反應(yīng)下降；內(nèi)膜生長無本，增殖能力下降。在輔助生殖技術(shù)中，超促排卵干擾了機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，打破了氣血陰陽的平衡，已屬人為的、相對的虛損性病理狀態(tài)，病位在沖任，變化在陰陽氣血。這種現(xiàn)象又加重了腎虛血虛，使虛者更虛，致內(nèi)膜失滋、卵子失養(yǎng)，難以攝精成卵，攝卵成孕。腎主生殖功能的正常運行，需要心腦的調(diào)節(jié)。心為君主之官，五臟六腑之大主，主持一切人體生命活動，生殖功能也不例外，正如“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”之說。心藏神，主神明，腦的基本功能為思維活動，故心腦相通；心火下濟(jì)于腎，腎陰上濟(jì)于心，心腎相交，腎藏精功能正常，精能生髓，髓入腦，腦功能正常，三者協(xié)同調(diào)節(jié)全身及生殖功能，故有“心－腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸?；诖耍P者認(rèn)為，滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血能為卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長提供豐富能源，自擬滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯用于超促排方案取得了一定的療效。本方以熟地黃、山萸肉為君，滋腎養(yǎng)精；臣以當(dāng)歸、白芍、阿膠補(bǔ)血和血，四君子補(bǔ)氣健脾以資后天，使氣血生化有源，黃芪合當(dāng)歸補(bǔ)血；佐以龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩。全方共奏補(bǔ)腎填精、養(yǎng)心補(bǔ)血之功。

與對照組比較，治療組HCG日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度、雙原核受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率均高于對照組。Gn總用量、使用時間均減少（P＜0.05），可減少促排卵藥物的費用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與對照組比較，心腎血虛證候明顯改善（P＜0.05）?？梢娐?lián)合應(yīng)用滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯不僅能減少Gn用量及用藥時間，且以改善中醫(yī)證候為基礎(chǔ)，協(xié)同Gn改善卵巢的反應(yīng)狀態(tài)，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率（P＜0.05），這與前期研究結(jié)果一致［13－15］。有學(xué)者證實，補(bǔ)腎中藥通過影響蛋白的表達(dá)提高卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，并且通過多途徑調(diào)節(jié)母胎界面免疫耐受的相關(guān)細(xì)胞因子水平，介導(dǎo)免疫耐受，幫助胚胎著床［16］。研究發(fā)現(xiàn)，益氣血補(bǔ)肝腎中藥可上調(diào)著床障礙小鼠圍著床期子宮內(nèi)膜中整合素β3及胞飲突的表達(dá)、改善子宮內(nèi)膜血流進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性，使內(nèi)膜與胚胎趨于同步化，促進(jìn)胚胎著床，提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局［17－24］。與對照組比較，治療組HCG日E2水平升高，但未增加因卵巢過度刺激綜合征高危傾向取消移植率。研究發(fā)現(xiàn)，益氣血補(bǔ)肝腎中藥還可通過降低卵巢過度刺激綜合征高危患者移植后的血清血管內(nèi)皮生長因子水平，對中重度卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生起到預(yù)防作用［25］。

綜上，滋腎養(yǎng)心補(bǔ)血湯能改善IVF－ET中患者臨床癥狀，減少Gn用量、用藥時間，降低中醫(yī)證候評分和早期流產(chǎn)率。