景逸濛，李斌

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

芍藥作為應(yīng)用廣泛的一味藥，其功效多為醫(yī)者熟知，現(xiàn)代多分白芍和赤芍。白芍性微寒，味苦酸，歸肝、脾經(jīng)，其功效為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽；赤芍性微寒，味苦，歸肝經(jīng)，功效為清熱涼血，散瘀止痛［1］。但在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，另載其有利小便出之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣?！蓖瑫r，在臨床上驗用屬實有其效［2］。古代醫(yī)家亦多解讀其利小便之機(jī)理，文獻(xiàn)較豐。然立足《神農(nóng)本草經(jīng)》，結(jié)合其成書及時代學(xué)術(shù)特點而談?wù)呱跎佟Ｖ兴幪┒纷Ｖ颜J(rèn)為，應(yīng)從經(jīng)方解讀《神農(nóng)本草經(jīng)》功效，用《神農(nóng)本草經(jīng)》之意推演經(jīng)方的應(yīng)用和配伍［3］。筆者欲循此雙向解讀之道，結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》原文及《傷寒雜病論》相關(guān)內(nèi)容分析其利水之功是否可能屬佐益他藥，并以清代醫(yī)家鄒澍在《本草疏證》中言芍藥“能開陰結(jié)”“與血中之氣相宜”“外能開營分之結(jié)”的觀點為基礎(chǔ)［4］，綜合闡述《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥利小便之緣由與機(jī)理。

1 芍藥并無利水的直接效用

解讀現(xiàn)代藥理研究可知芍藥與利尿無直接關(guān)系［5］。而《神農(nóng)本草經(jīng)》中雖記載其可利小便，卻并非指其有直接作用。此可從二書原文推導(dǎo)而知。

1.1 芍藥于《傷寒雜病論》中利小便之力不彰在《傷寒論》及《金匱要略》中，條文明確記載主治中有小便不利，配伍了芍藥的方劑共5首，分別為《傷寒論》第20條、第28條、第316條、第318條［6］，《金匱要略·黃疸病脈證并治》所記載［7］。其中，《傷寒論》第316條另言：“若小便利者，去茯苓。”而第318條文又言：“小便不利者，加茯苓五分?！闭f明茯苓可明顯改善小便不利，使水液排出增多。未用茯苓者，其方主證雖為有水濕內(nèi)停，但主氣機(jī)閉郁，此行氣可破，故可不另配伍祛濕藥。由此推知，茯苓有無對方劑本身利水作用影響較大，但對芍藥而言，不欲利水時，亦不需去之；方中有芍藥但無茯苓時，利小便效不足或不顯?，F(xiàn)有研究總結(jié)，芍藥與茯苓、白術(shù)等配伍時，有助利水［8］。筆者亦將在第二節(jié)中詳細(xì)論述其佐益利水之功。但芍藥本身，確實不屬主利水之藥。

既然如此，那《神農(nóng)本草經(jīng)》的撰寫者為何認(rèn)為芍藥有利小便作用的呢？筆者認(rèn)為，可從《神農(nóng)本草經(jīng)》的序言和藥物記載中體現(xiàn)的特點予以解釋。

1.2 《神農(nóng)本草經(jīng)》或因芍藥佐益利水而錄此效《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“芍藥利小便”，為說明其為輔助，而非指其力能利專攻，其依據(jù)有三。其一，從《本草》藥物部分記載的功效中可見?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》錄藥，一藥一列，似未多言配伍，言簡意賅。但其描述的藥物主治有兩個特點：一者，一些藥物的部分功效需要配伍他藥才能實現(xiàn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》序言有云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”［3］，此應(yīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言的“正治”?？刹糠炙幬锏墓πВ囱祟?，如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：麻黃“主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，祛邪熱氣”。麻黃性味溫燥，怎能除熱？以熱降熱，似不循常理。但實際用藥中合用石膏之時，就可以清肺熱而解閉郁，用法見麻杏石甘湯。又好比《神農(nóng)本草經(jīng)》記載澤瀉、茜草在風(fēng)寒濕痹治療中可用，這兩味藥能祛濕利水，但是治療寒性痹痛，仍需配伍溫陽行氣之品。這些功效羅列體現(xiàn)的是性味一寒一熱，截然相反的藥物配伍運用后，既有藥物固有四性及功用的優(yōu)勢，又因為組合搭配恰當(dāng)，抑制了藥物作用中相對針對要治療的病證不利之處的一種治法，也稱“寒熱并用”［9］。由此觀之，《神農(nóng)本草經(jīng)》中的藥效總結(jié)，并非一定基于單藥實驗，或有觀察于配伍后的效用特點。二者，藥物所述的功效間或有關(guān)聯(lián)。如《神農(nóng)本草經(jīng)》：車前子“主氣癃，止痛，利水道小便……”其中有言車前子可止痛，但根據(jù)現(xiàn)代車前子的藥理研究［10］，并無直接止痛之效，也少獨用其于止痛之方，其效應(yīng)基于其通淋利水的作用。又如言茯苓可治咳逆，也是基于其祛濕利水之功。由此可見，諸功效非平行而論，其中存在上下承接，互有交叉的情況。

其二，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代起已有復(fù)方用藥的習(xí)慣。如《素問·至真要大論》中提及的奇偶方、重方，《素問·湯液醪醴論》所言“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中”等均有體現(xiàn)。另外，《神農(nóng)本草經(jīng)》的序言中，有大段講述君臣佐使、三品、七情配伍的內(nèi)容，如“藥有君臣佐使，以相宣攝合和”“有單行者，有相須者，有相使者……”等，說明當(dāng)時復(fù)方已發(fā)展到一定階段，其治病增效之功已受重視，早已不拘泥于單行一類。對于配伍后的效用，可能當(dāng)作用藥心得，錄入其中。

其三，《神農(nóng)本草經(jīng)》論藥物效用，并非從歸經(jīng)臟腑言其機(jī)理，除了性味以外，又以可治疾病提綱挈領(lǐng)，如序中所言：“夫大病之主，有中風(fēng)傷寒，寒熱溫瘧……此大略宗兆”，其中列舉的大部分病癥，都在后面藥物功效中反復(fù)出現(xiàn)，可見各病能用之藥數(shù)多。如可利小便者，經(jīng)筆者統(tǒng)計共有19種。此類藥物，性味有別，分屬三品，可取之適君臣佐使等配伍方式使用。故考量芍藥性味和品級，當(dāng)合他藥并用并起效時，其功自然亦應(yīng)分與芍藥。故其錄有“利小便”之效，而無直接效用，并非怪事。

歷史學(xué)家呂思勉認(rèn)為神農(nóng)二字并非托義于神話人物：“古所謂神農(nóng)，乃農(nóng)業(yè)兩字之義，并非指姜姓的炎帝其人［11］?！边@里可同時引《禮記》《孟子》中運用神農(nóng)二字的方法佐證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》實為農(nóng)家推原草本性味之書，是基于大量食用經(jīng)驗總結(jié)而成，而非立足于精確的藥物變量實驗。其臨床經(jīng)驗或混雜當(dāng)時使用之習(xí)，且不重于司外揣內(nèi)，故芍藥利小便，其功非顯而予之，為念其佐益，此非過譽也。

2 芍藥佐益利水，功在開營氣之結(jié)

芍藥利小便為間接作用，其表現(xiàn)與配伍藥物和其他功效有關(guān)。因此，需結(jié)合芍藥更為廣知的功效和常配入的方劑類型分析其佐益利水的機(jī)理?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣”，可見芍藥主可行血破積，散瘀止痛，治療瘕證等。仲景曾提出的“血不利則為水”的觀點。此點提示，體內(nèi)有瘀血容易造成水腫，即有小便不利的表現(xiàn)。故有學(xué)者認(rèn)為，芍藥通過其破除陰結(jié)，通利血脈的作用開通陰結(jié)，以開水液下行之路，引離經(jīng)之水歸于溝壑［12］。然筆者對此疑惑：破陰結(jié)中的陰具體指代什么？是否為瘀血？若把陰結(jié)作瘀血，言芍藥有破血之功，為何抵當(dāng)湯、桃核承氣湯中無芍藥？如為水濕之結(jié)，為何五苓散，豬苓湯等未用芍藥？

清代醫(yī)家鄒澍對芍藥開結(jié)之效有豐富見解［4］：“其功在合桂枝，以破營分之結(jié)……合附子，以破下焦之結(jié)，其余合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀。其體陰，則既破而又有容納之善；其用陽，則能布而無燥烈之虞……”可見芍藥藥性平和，具有佐益他藥，順勢破結(jié)的特點。

鄒澍將可開與不可開之結(jié)對比闡述：“蓋芍藥外能開營分之結(jié)，不能解筋骨間結(jié)，內(nèi)能開下焦肝腎脾之結(jié)，不能開上焦心肺之結(jié)也。何以故？夫外而營分，內(nèi)而肝脾腎，皆血所常流行宿止者也，芍藥璀璨之色，馥郁之氣，與血中之氣相宜，不與水谷之氣為伍，則能治血分之陰氣結(jié)，不能治霧露水谷之陰氣結(jié)?！庇纱丝梢姡淠芷平Y(jié)而不用于治療濕痹骨病，心肺痰飲結(jié)氣等，是因為其所調(diào)攝之功偏重于營分和肝脾腎，以順血中之氣為要。而此處營分和血中之氣，合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”?？芍渲感杏诿}中，可化血為用的營氣。

故今思此說，覺陰結(jié)非指瘀血或者水飲，應(yīng)為營氣之結(jié)。芍藥可開營氣之結(jié)，氣通則水液排泄通暢。并可聯(lián)系張錫純的白芍益陰利水之說，如此可解以上諸問，并知其利小便之起承轉(zhuǎn)合。

2.1 芍藥可治氣病及血者芍藥性味雖苦主瀉，有破積、除血痹之勇，但桂枝方中有用之治外感表證之病，可知其非藥勢兇猛者，且作用部位并非深居體內(nèi)，合他藥則氣力能鼓舞陽氣流轉(zhuǎn)通暢，由此知其力用于陰中之陽。另參后世解桂枝湯，多言調(diào)和營衛(wèi)，故論芍藥之用，應(yīng)在于營氣的調(diào)理，善治因氣滯而致血瘀水停者。但若是其他病因引發(fā)的血瘀之證，如外感邪熱，灼津耗血；外傷及血絡(luò)，血離常道等，則不屬芍藥功效范疇。若血受邪則病邪與血膠著相擁，難分?jǐn)澄?，故欲祛邪，必要逐血而出，此調(diào)營氣不能救，故逐瘀之抵當(dāng)湯，桃核承氣湯未選芍藥。恰如鄒澍言：“能治血中氣結(jié)，不能治血結(jié)?！倍鹬蜍咄琛亟?jīng)湯一類，其本于正氣虛損，為氣病及血，故用芍藥。

2.2 芍藥調(diào)營生津，可下小便營氣者，充足通暢則能補津生血，血足則又能養(yǎng)營。故芍藥加配補陰藥，用以治療陰虛所導(dǎo)致的小便難出。張錫純在一治療婦人小便不利水腫的病案中使用白芍［11］，并解釋道：“此必陰虛不能化陽，以致二便閉塞，白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用又大能滋補真陰，使陰分充足以化下焦偏盛之陽，則二便能自利也?！彼匆鸦睿枤獾糜梦渲?，郁熱自解，故小便可出。但筆者認(rèn)為，此處白芍非有滋補真陰之效，主由阿膠補陰血。因張錫純所言的白赤者，是以花開之色為據(jù)，與現(xiàn)代的按炮制方法分品種的標(biāo)準(zhǔn)不符，故不能以現(xiàn)代白芍功效推之。另外，《傷寒雜病論》和《神農(nóng)本草經(jīng)》面世的時候，還沒有區(qū)分赤芍、白芍，一律稱為芍藥。而經(jīng)現(xiàn)在考證，從產(chǎn)地論當(dāng)時可能用的白芍；而從栽培與否、采收時間、炮制方法等方面來看，《傷寒雜病論》中所用的芍藥可能為赤芍［12］。后代芍藥分列為赤、白兩類，逐漸演化為“赤者瀉，白者補”的觀念［13］。然而名字固定，品種的認(rèn)識卻不停發(fā)生變化，徒留赤、白兩種名號，而不同醫(yī)家見解殊異（表1）。

表1 部分醫(yī)家和現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)對芍藥品種的認(rèn)識比較

由此觀之，諸醫(yī)家之說對于現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)下的赤芍、白芍研究來說，采用時須明演變差異。而從未明確區(qū)分品種的《神農(nóng)本草經(jīng)》出發(fā)探究芍藥利小便時，無須躊躇于品種之別?；诮?jīng)方使用和《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，無論赤白，皆走于營氣。或有主治側(cè)重之差，然而藥力并未有行于營血之別，現(xiàn)代定義下的赤芍亦能調(diào)營。所謂益陰，仍本于行營氣之功。營氣條暢，則津血自化，水源得益。

2.3 水氣不結(jié)于營，則芍藥不能去仲景治水名方除了真武湯外，還有五苓散及豬苓湯。此二者中并未配伍芍藥，是因為其欲所去的水氣，并非結(jié)于營中。分析病機(jī)可知，五苓散證病因為外太陽經(jīng)受外邪侵入并取道入膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利。其水氣結(jié)于太陽經(jīng)腑之中，不在脈道。其病尚輕，陽氣未傷，論治去經(jīng)腑中水飲之阻遏即可。故重在利水滲濕，無需另調(diào)營氣。豬苓湯證起于邪熱擾于膀胱，陰津有損，熱郁阻水行。其結(jié)在腑，亦不在脈道。雖可使邪熱傷絡(luò)而出血，或許有損營氣，然芍藥能行不能止，善通不善收，正如鄒澍所言：“芍藥能治血之定，不能治血之動。乃因陽氣逼逐而然，不關(guān)陰結(jié)，故不用?！彼源颂幱每绅B(yǎng)血止血的阿膠更為合適，行育陰利水之法［14］。

2.4 水濕彌漫，營難獨善真武湯證病從腎陽虛損過重而起，腎中陽氣不足，難以化氣，以致體內(nèi)水滯成濕留停。水濕多可表現(xiàn)為小便量多，或者受阻于體內(nèi)不能排出。營衛(wèi)氣皆根于腎氣，受化于陽。腎氣不足，則二者皆衰弱難行本職。加之腎為胃關(guān)，則當(dāng)腎氣失勢，體內(nèi)水液無來無去，難尋出入，便出常道，輸布異常，上下溢于皮膚，見為浮腫。表里皆充，營衛(wèi)之道亦受其害。其道不通，則一身上下內(nèi)外皆失濡養(yǎng)，故氣虛甚也。腎氣不助，又失水精充養(yǎng)，則營氣漸衰，又無以化血，血無力載氣，氣滯為結(jié)。脈道所運無物，營養(yǎng)物質(zhì)不足，水濕伺機(jī)侵?jǐn)_。此水非津液，故不同源，不能化血。故水濕甚而營血越發(fā)虛衰停滯。血脈欲暢，須尋道自救。從氣治而氣血皆能調(diào)。此處營氣有結(jié)，則用芍藥開之，先使?fàn)I血行而后應(yīng)附子之表里充補陽氣的效用，并受生姜鼓舞中氣之助，合茯苓、白術(shù)化濕之力，一舉攻破營中之結(jié)，使?fàn)I氣復(fù)通，脈道充和，溝壑皆通，以備后續(xù)調(diào)養(yǎng)。另外，真武湯證主見舌色淡胖，邊有齒痕，非主證瘀血內(nèi)阻之象，較之血瘀，陽氣虛衰應(yīng)為要?？芍炙幏侵鏖_瘀血之結(jié)以利水，其實為調(diào)氣而助小便出。

3 結(jié)語

通過以上分析，筆者認(rèn)為，芍藥利小便的作用是基于其可開營結(jié)，同時佐益祛濕之劑體現(xiàn)的。此或可從《神農(nóng)本草經(jīng)》序言及正文，經(jīng)方運用中尋見端倪。若將此功效歸結(jié)于其可破血積，行調(diào)血之用，這或許不能具體解釋芍藥在理血劑中的一些應(yīng)用，進(jìn)而無法推導(dǎo)其利小便的機(jī)理。根據(jù)芍藥在桂枝方等經(jīng)方中使用，可見其藥性并非深入血分，是可與體表之氣相合?；诒嫖錾炙幤贩N，分析經(jīng)方中的相關(guān)應(yīng)用，聯(lián)系鄒澍的藥解，總結(jié)有無芍藥方劑的區(qū)別后，筆者認(rèn)為，芍藥是開營氣之結(jié)以利水。以此可解芍藥利小便之始末。