龐大承，潘彥舒

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029

中醫(yī)學的“天人相應”理論來源于《黃帝內經》［1］（以下簡稱《內經》）中的“人與天地相參，與日月相應”“與天地如一”。其中“天”泛指人類生活的自然界；“人”則指人體機能的生命活動；“相應”不僅指自然規(guī)律對人體本身的約束和影響，同時還提出，作為天地自然界中的一員，人類本身具有適應自然界變化的能力，并且應當積極地適應這些變化［2］?！疤烊讼鄳庇^是中醫(yī)基礎理論的核心之一，在這個觀念影響下的睡眠－覺醒節(jié)律主要體現在兩個方面。

1 晝夜睡眠－覺醒節(jié)律

受大自然晝夜交替節(jié)律性變化的影響，人類自身在順應自然界變化規(guī)律的同時形成了“日出而作，日落而息”的生產生活方式。正如在《素問·生氣通天論》中所描述：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié)，皆通乎天氣……故圣人傳精神，服天氣，而通神明?！庇纱丝梢?，在社會發(fā)展過程中，人們認識到人體陰陽之氣與自然界陰陽之氣相通，自然界陰陽之氣的變動是人體陰陽變動的主導這一規(guī)律，并將其作為自身生產生活活動所遵循的準則?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“陰中有陰，陽中有陽。平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之?！币蝗罩凶匀唤珀庩柕南L變化構成了晝夜節(jié)律，其主導下的人體一日之內陰陽的變化則形成了睡眠－覺醒節(jié)律，并與自然界相吻合?！疤烊讼鄳敝芷谛缘暮暧^和人體腦神營衛(wèi)臟腑的微觀統(tǒng)一于臟腑陰陽氣血的盛衰變化中，而睡眠是人體腦神與臟腑營衛(wèi)氣血恢復平衡的天然補瀉手段［3］，從某種意義上講，是人體生命活動最重要的基礎因素。祿穎［4］將晝夜睡眠節(jié)律總結為：神是睡眠活動的主導，營衛(wèi)運行是睡眠活動的樞機，五臟是睡眠活動的基礎。張素雷［5］認為，中醫(yī)睡眠包括3個學說：衛(wèi)氣運行睡眠說，氣血臟腑睡眠說，神主睡眠說。招萼華［6］認為，天人相應睡眠說、陰陽睡眠說和營衛(wèi)運行睡眠說是《內經》關于睡眠的3種學說。吳麗娜［7］又提出了以陰陽為根本的陰陽睡眠說理論。以上雖然各有側重，但都從不同的角度闡釋了《內經》中關于睡眠的機制，且都肯定了睡眠在睡眠－覺醒節(jié)律中的重要作用，強調了神、營衛(wèi)（氣血）運行及臟腑（陰陽）功能是睡眠活動的三大機制，對后世關于失眠、多寐的病因病機及治則治法產生了巨大的影響。

1.1 神與睡眠活動“神”是一個極具中國傳統(tǒng)文化色彩的字，源于古代天文學思想［8］?！兑讉鳌は缔o上》云：“陰陽不測謂之神。”通過《內經》將其引入中醫(yī)學的范疇。因此，從中醫(yī)學的角度分析，“神”具有廣義和狹義之分。廣義的神是指人體生命活動的外在表現，是對人體生命活動的高度概括，又稱為“神氣”［9］。正如《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！豹M義的神則是指人的精神、意識和思維活動，心主神志之“神”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心?！豹M義的神雖分屬五臟，但統(tǒng)領于心［8］。《素問·宣明五氣》云：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”此為五臟神。五神與五志，合稱神志，簡稱神。分而為五，即神、魂、魄、意、志，此中之神是小概念之神，專指心藏之神［7］?！鹅`樞·本神》亦云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！睔庵撿`者則為神，質之靜凝者則為精，魂為神之初氣，精為魄之初基，精、神、魂、魄為陰陽升降所化，四位一體，與臟腑氣血密切關聯(lián)［10］。神、魂、魄、意、志，分屬五臟但又統(tǒng)屬于心。故張介賓《類經》云：“心為五藏六府之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意?！币虼耍闹髦袷蔷窕顒拥淖罡咧笓]，魂、魄是其重要的組成部分?！鹅`樞·天年》云：“神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！鄙瘛⒒?、魄三者一同構成了精神活動的主體，而意、志作為人腦思維的產物為人類所特有，又是腦神功能活動的外在表現［11］。至此，形成了以神、魂、魄為主導，并在意、志影響下的睡眠－覺醒節(jié)律。具體如下：人將入寐，心神先收斂，魂便隨之入內，魄無魂之激發(fā)，相對處于靜止狀態(tài)，即為睡眠狀態(tài)；反之，人在覺醒狀態(tài)下，心神為之振奮，魂則隨神往來，魄則并精出入，相對處于活動狀態(tài)，即為覺醒狀態(tài)，可見基本的睡眠－覺醒狀態(tài)是由三者共同調節(jié)。此外，作為腦神功能活動的外在表現，意、志的存在對睡眠－覺醒節(jié)律有著獨特的影響。王肯堂在《證治準繩》中提出“志意并稱者，志是靜而不移，意是動而不定”，可以理解為對往事的回憶和對未來的思慮，但二者都是心主之下的神志活動［12］。人將入寐，心神安寧，意志內潛；而在覺醒狀態(tài)下，過度的意志活動將會擾亂心神，影響睡眠活動，打破睡眠－覺醒節(jié)律從而產生一系列的病態(tài)。

1.2 營衛(wèi)（氣血）與睡眠活動營衛(wèi)與氣血異名而同類，均由中焦脾胃化生的水谷精微所生?！端貑枴け哉摗吩疲骸皹s者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六府也；衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睜I衛(wèi)作為神志活動的物質基礎不僅對睡眠－覺醒節(jié)律有著直接的影響，同時伴隨著脈絡循行周身，通過營衛(wèi)出入的變化以及對陰陽蹺脈開闔的調節(jié)對睡眠－覺醒節(jié)律發(fā)揮著間接的作用。作為魂、魄活動的物質基礎，在《靈樞·本神》中論到：“肝藏血，血舍魂……肺藏氣，氣舍魄?！北旧砭蛯λ叩恼{節(jié)有著一定的影響，是“天人相應”的具體體現。因此，營衛(wèi)之氣充足則魂安魄定。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“清者為營，濁者為衛(wèi)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！边@里強調了衛(wèi)氣行至陽分體表則人寤，行至陰分體內則人寐，表明營衛(wèi)的運行與自然界晝夜節(jié)律相吻合。人體的睡眠時長主要反映了衛(wèi)氣的晝夜盛衰變化以及循行的疾徐，表現為入睡時間與寐寤時間的長短［13］。同時在一定程度上決定了人體自身的睡眠－覺醒節(jié)律。因此，當營衛(wèi)運行有序，陰陽出入的通道順暢無阻時，寤寐如常；反之，當營衛(wèi)升降出入之氣運行失常，陰陽通道阻隔不通，則會出現失眠［14］。郭佼等［15］認為，營衛(wèi)失常導致的睡眠問題主要表現在兩個方面：一則因營氣不足衛(wèi)氣相對過亢導致失眠，二則因營衛(wèi)通道受阻致失眠?？梢哉f營衛(wèi)二氣是對睡眠調控的最直接、最根本的因素，它建立在《內經》“四時五臟陰陽”之上，是自然、人體等多重因素的綜合體現［16］。而陰陽蹺脈在營衛(wèi)運行的基礎上，對睡眠－覺醒節(jié)律起著調節(jié)作用。衛(wèi)氣在每日平旦陰盡陽受氣時，由陰出陽，從足太陽膀胱經睛明穴處開始，而陽蹺脈為膀胱經之別，此時陽蹺脈氣盛，使人覺醒；衛(wèi)氣在傍晚陽盡陰受氣時，從足少陰腎經開始，進入足心，以五行相克之序周流五臟，而陰蹺脈為腎經之別，此時陰蹺脈氣盛，使人入寐［17］。陰蹺、陽蹺脈交會于目內眥，陰陽氣相并，故有司眼瞼開闔的功能?！鹅`樞·寒熱病》說：“陰蹺、陽蹺，陰陽相交……交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！碑旉栜E脈氣盛則目開而不欲寐；反之，陰蹺脈盛則目合而入寐。

1.3 臟腑（陰陽）與睡眠活動五臟各藏其神，由心主之，通過心神活動對睡眠－覺醒節(jié)律產生影響。但從臟腑與自然界“天人相應”的關系來認識復雜的生命活動規(guī)律，是《內經》藏象理論的基本思路。中醫(yī)認為，人體的臟腑在睡眠中遵循著一定的規(guī)律，會在一定的時間循行于特定的臟腑：手太陰肺經（寅時：3∶00—5∶00）—手陽明大腸（卯時：5∶00—7∶00）—足陽明胃經（辰時：7∶00—9∶00）—足太陰脾經（巳時：9∶00—11∶00）—手少陰心經（午時：11∶00—13∶00）—手太陽小腸經（未時：13∶00—15∶00）—足太陽膀胱經（申時：15∶00—17∶00）—足少陰腎經（酉時：17∶00—19∶00）—手 厥 陰 心 包 經（戌 時：19∶00—21∶00）—手 少 陽 三 焦 經（亥 時：21∶00—23∶00）—足少陽膽經（子時：23∶00—1∶00）—足厥陰肝經（丑時：1∶00—3∶00）—手太陰肺經（寅時：3∶00—5∶00）［18］，具體見圖1。子午流注是指氣血循行于十二經脈，并按照十二時辰中陰陽的盛衰變化而呈現出相應的盛衰變化［19］。在臟腑氣血充盈，功能健康的時候會遵循上述循行規(guī)律。反之，在臟腑功能紊亂，氣血運行失衡的情況下運行次序可能發(fā)生變化，進而影響睡眠－覺醒節(jié)律的正常運轉，引發(fā)多種疾病。五臟功能的健康是機體生命活動正常運行的前提，也是睡眠活動的基礎。在疾病診療過程中，可以根據“子午流注”的規(guī)律，擇時施治失眠，祛除邪氣，扶助正氣［20］。臟腑之間除了在生理聯(lián)系上與神有著密切的關系，其本身的生理功能和生理特性的異常也會產生相應的變化。如：脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)腸胃，腐熟水谷，到（卯時：5∶00—7∶00）循行到手陽明，而大腸旺于卯時，往往會提前覺醒而有便意，出現所謂的“五更瀉”，在治療時采用溫補脾腎的方法恢復正常的脾腎功能就可以調節(jié)并改善睡眠節(jié)律。此外，張仲景《傷寒論》中的諸病欲解時與此理論也密切相關。將這一理論應用到失眠的臟腑辨證上，往往會有所收獲。因此，恢復睡眠－覺醒節(jié)律的平衡往往要通過調整臟腑陰陽來實現，歷代醫(yī)家也為此確立了相應的治法和方藥。

圖1 臟腑睡眠時間流注圖

2 四季睡眠－覺醒節(jié)律

《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！比藨{借宇宙自然之氣而生，按照四季變化的法則而長［21］。同樣，受大自然四季交替規(guī)律變化的影響，人類自身在順應四季交替變化規(guī)律的同時形成了“春生、夏長、秋收、冬藏”的生活方式。正如《靈樞·順氣一日分為四時》說：“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之。”春令主升發(fā)，夏令主生長，秋令主收斂，冬令主閉藏，人體的生命活動周期亦隨之變化。古人認為，萬物的四時之序是宇宙自然的陰陽之氣消長變化的體現，又將陰陽理論與四時規(guī)律相結合［22］。《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣庩栒撸斓刂酪??！薄端貑枴に臍庹{神大論》曰：“夫四時陰陽者，萬物之根本也……故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也?！薄秲冉洝分嘘P于自然界四時陰陽的變化有了具體的描述，從物候的自然變化規(guī)律上升到中醫(yī)理論的高度，將“天人合一”的哲學命題轉化為“天人相應”的整體醫(yī)學觀，為順應四時節(jié)律調攝精神意志奠定了基礎。古人不僅通過對晝夜更替的觀察認識了與大自然高度契合的晝夜睡眠－覺醒節(jié)律，而且還通過對大自然四季陰陽變化的觀察，總結出一套適應自身生命活動周期的四季睡眠－覺醒節(jié)律。正如《靈樞·本神》曰：“故智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視。”自然界的陰陽消長變化產生了寒、熱、溫、涼分明的四季，而四時的物候變化也呈現出了春月發(fā)陳、夏月蕃秀、秋月容平、冬月閉藏的狀態(tài)，產生了人類隨四季而變的睡眠－覺醒節(jié)律，以及順應四時節(jié)氣而動的養(yǎng)生方法。只有五臟之氣隨四時盛衰，才能產生盛者勝其所勝，衰者為其不勝所克的亢害承制運動［23］?！端貑枴に臍庹{神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮，夜臥早起，此春氣之應，養(yǎng)生之道也……冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽，早臥晚起，必待日光，此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也?！彼募娟庩栔畾獾淖兓瘯鹑梭w陰陽之氣也隨之變化，進而導致人體睡眠－覺醒節(jié)律的四時變化。季節(jié)有規(guī)律，而睡眠亦有其明確的時間性，二者有一定的相關性，但因地域所處的時區(qū)不同，季節(jié)氣候不同，睡眠狀況也會有所差異［24］。從春至夏，陽氣漸多而陰氣漸少，其睡眠節(jié)律呈現“夜臥早起”的狀態(tài)；而從秋漸至冬，陰氣漸盛而陽氣漸衰，相應的睡眠節(jié)律也從“早臥早起”轉為“早臥晚起”，晚起必待日光強調了秋冬養(yǎng)收、養(yǎng)藏之道。由此可見，古人對“天人相應”理論的具體認識和應用，很大一個層面上是通過轉嫁于四時節(jié)律而實現的［25］，并通過順應四時節(jié)律的變化形成獨特的睡眠－覺醒節(jié)律。

3 結語

綜上所述，“天人相應”理論指導下的睡眠－覺醒節(jié)律分為晝夜節(jié)律和四季節(jié)律。其中晝夜節(jié)律實現了自然界周期性的宏觀與人體神氣、臟腑（陰陽）、營衛(wèi)（氣血）微觀上的統(tǒng)一。人體自身具有獨立的睡眠節(jié)律，調節(jié)著人體的生命活動和生理周期，在漫長的歲月當中以主動契合的方式順應自然界的變化，接受自然界陰陽變化的影響，并通過睡眠調節(jié)的方式調整自身臟腑氣血之間的平衡。此外，自身體內的神氣、臟腑、營衛(wèi)之間也通過睡眠節(jié)律的變化實現有機協(xié)調。四季節(jié)律同樣根據自然界四時陰陽的變化規(guī)律，將人體的自身活動周期與四時陰陽消長變化相結合，用已知的規(guī)律來指導生命活動的節(jié)律，探索生命科學的奧秘。晝夜節(jié)律與四季節(jié)律分別從不同的維度解釋了睡眠的時間節(jié)律，而聯(lián)系這兩個維度之間的橋梁就是陰陽。