張海港，樊明月，尹德佩，朱慧娥，竇訓(xùn)武

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 蘇州 215003)

先天性耳前瘺管是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的先天性外耳畸形，于1864年首次描述[1]。目前認(rèn)為耳前瘺管的形成是由于第一、二鰓弓的6個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一鰓裂封閉不全所致。耳前瘺管內(nèi)覆鱗狀上皮，間斷有黏液或者豆渣樣分泌物排出。耳前瘺管一旦感染，則會(huì)反復(fù)發(fā)作，需要手術(shù)治療。我科自2013年1月—2018年7月，采用“H(eta)”型(簡(jiǎn)稱(chēng)“H”型)切口和“∧(lambada)”型(簡(jiǎn)稱(chēng)“∧”型)切口治療感染性耳前瘺管175例，現(xiàn)對(duì)其治療效果進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2013年1月—2018年7月，采用“H”型切口和“∧”型切口治療感染性耳前瘺管175例，其中男80例，女95例，男女比1∶1.19；年齡1歲至13歲7個(gè)月，平均5歲5個(gè)月；病程1個(gè)月至9年，平均9個(gè)月。雙側(cè)2例，右側(cè)80例，左側(cè)93例；80例有切開(kāi)排膿病史，其中2次以上者11例。

1.2 手術(shù)方法

175例耳前瘺管中，161例采用“H”型切口(“H”組)，14例采用“∧”型切口(“∧”組)?；純壕捎萌砺樽恚扒雄E、瘺管口、感染組織周?chē)?%利多卡因注射液10 mL(含鹽酸腎上腺素1∶50 000)局部浸潤(rùn)麻醉。

“H”組：分別沿瘺管開(kāi)口和感染組織行縱梭形切口。于瘺管口水平行水平切口連接縱行切口。切口完成后可以自然獲得“H”型皮瓣。翻轉(zhuǎn)皮瓣輔助暴露術(shù)野，于顳淺筋膜層面向耳輪棘方向分離感染組織。值得注意的是，普通型耳前瘺管一般附著于耳輪棘。切除瘺管及耳輪棘軟骨膜。創(chuàng)面缺損采用切口設(shè)計(jì)后自然形成的“H”皮瓣Ⅰ期修復(fù)完成(圖1)。

圖1 “H”型皮瓣修復(fù) 1a：分別圍繞瘺管和感染組織行縱梭形切口。橫行切口于瘺管口水平連接縱行切口，形成“H”型切口。感染組織(→)和瘺管開(kāi)口(←)； 1b： 翻轉(zhuǎn)皮瓣輔助暴露術(shù)野，于顳淺筋膜層面向耳輪棘(←)方向分離感染組織耳輪棘； 1c：切除瘺管及耳輪棘軟骨膜； 1d：創(chuàng)面缺損采用切口設(shè)計(jì)后自然形成的“H”皮瓣Ⅰ期修復(fù)完成 圖2 “∧”型皮瓣修復(fù) 2a:將感染組織切口沿發(fā)際線向耳后溝方向延長(zhǎng)使兩切口相連，形成“∧”切口； 2b:翻轉(zhuǎn)皮瓣輔助暴露術(shù)野； 2c：“∧”皮瓣Ⅰ期修復(fù)完成； 2d：術(shù)后第3天換藥可見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好

“∧”組：分別沿瘺管和感染組織行縱梭形切口。將感染組織切口沿發(fā)際線向耳后溝方向延長(zhǎng)使兩切口相連，形成“∧”切口。出于美學(xué)考慮，將部分切口隱藏在發(fā)際線，感染灶的位置靠近發(fā)際線時(shí)才可以采用。翻轉(zhuǎn)皮瓣輔助暴露術(shù)野，于顳淺筋膜層面向耳輪棘方向分離感染組織。切除瘺管及耳輪棘軟骨膜, 創(chuàng)面缺損采用切口設(shè)計(jì)后自然形成的“∧”皮瓣Ⅰ期修復(fù)完成?？刹捎?-0可吸收線減張縫合顳淺筋膜縮小創(chuàng)面，6-0普利林線間斷縫合皮膚。凡士林紗布覆蓋皮瓣后局部加壓包扎3 d，抗生素治療3 d，術(shù)后7 d拆線(圖2)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利。術(shù)后隨訪1～2年,“H”組感染2例，“∧”組無(wú)感染，術(shù)后切口感染率1.1%(2/175)，經(jīng)換藥治療痊愈。皮瓣成活率100%(175/175)。無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

胚胎學(xué)研究證實(shí)，耳廓由6個(gè)間充質(zhì)增生形成，稱(chēng)為His小丘；其中3個(gè)來(lái)自第一鰓弓的尾緣，3個(gè)來(lái)自第二鰓弓的頭緣。當(dāng)6個(gè)His小丘融合不良或第一鰓裂封閉不全時(shí)，形成耳前瘺管[2]。耳前瘺管通常位于耳輪棘前方，其次是耳輪腳，耳甲腔、耳甲艇及耳輪等其他位置相對(duì)少見(jiàn)。通常以耳屏與耳輪棘后緣的連線為界將耳前瘺管劃分為普通型耳前瘺管和變異型耳前瘺管。瘺管開(kāi)口位于界限前方者為普通型，位于界限后方者為變異型[3]。

耳前瘺管通常出現(xiàn)黏液樣或者豆渣樣的分泌物，可伴有異味。感染后表現(xiàn)為紅腫、腫脹、疼痛和分泌物增多[4]。及時(shí)、足量的抗生素治療對(duì)部分感染有效。當(dāng)局部形成膿腫的時(shí)候往往需要切口引流以及反復(fù)換藥治療。耳前瘺管一旦感染往往會(huì)反復(fù)發(fā)作，手術(shù)切除瘺管是根治的唯一方法?？紤]到感染期壞死皮膚丟失過(guò)多后創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)困難以及局部水腫肉芽增生后瘺管辨認(rèn)困難，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為耳前瘺管的切除應(yīng)該在感染控制以后施行。耳前瘺管切開(kāi)排膿后的換藥以及抗生素治療對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)是非?？謶值氖虑椋枰议L(zhǎng)和醫(yī)生共同強(qiáng)迫施行。這可能會(huì)帶來(lái)心理傷害。前期研究表明，耳前瘺管急性感染期消退2周后施行的耳前瘺管切除術(shù)，并不會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率[5-7]。鑒于此，對(duì)于兒童，特別是嬰幼兒，耳前瘺管感染后，經(jīng)抗生素以及切開(kāi)排膿、換藥治療2周，如果炎癥無(wú)明顯消退，尤其是出現(xiàn)肉芽組織的時(shí)候，即采取感染期手術(shù)切除瘺管和感染組織。當(dāng)然這有爭(zhēng)議，以后可以通過(guò)將病例細(xì)化分組進(jìn)一步研究其合理性。

感染期耳前瘺管手術(shù)方法存在差異性，這和感染灶的位置以及大小有關(guān)。清除感染組織后出現(xiàn)的皮膚缺損往往需要局部皮瓣或者轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)完成。Tan等[8]報(bào)道采取上旋推進(jìn)頭皮瓣修復(fù)先天性耳前瘺管切除術(shù)后耳輪棘前方的皮膚缺損。該方法沿發(fā)際線制作顳部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，優(yōu)點(diǎn)是在修復(fù)缺損的同時(shí)將瘢痕的一部分隱藏在發(fā)際線。比上旋推進(jìn)皮瓣、菱形皮瓣[9]的損傷小；同時(shí)也有其缺點(diǎn)，即皮瓣的制作范圍較大，意味著更長(zhǎng)的瘢痕、皮瓣區(qū)域三叉神經(jīng)耳顳支、面神經(jīng)顳支損傷的風(fēng)險(xiǎn)以及皮瓣感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加；皮瓣選取區(qū)域位于顴顳部，影響美觀。耳后帶蒂皮瓣[10]將皮瓣選取區(qū)域的瘢痕隱藏在耳后溝，但是耳后溝的皮瓣色澤和面部存在差異，這讓狹長(zhǎng)的“V”轉(zhuǎn)移皮瓣看起來(lái)比較明顯。耳前平行皮瓣[11]通過(guò)皮下組織大面積游離減張，可以用于修復(fù)耳前瘺管術(shù)后皮膚大面積缺損。相比于以上方法，平行皮瓣的損傷相對(duì)較小。

為了兼顧術(shù)區(qū)皮膚缺損的修補(bǔ)和美學(xué)要求，我們盡量保留了以上皮瓣所舍棄的感染組織和瘺管間的健康皮膚，通過(guò)設(shè)計(jì)“H”型和“∧”型切口獲得原位“H”型和“∧”型皮瓣，以盡量小的切口來(lái)完成手術(shù)。

耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)多由于瘺管不完全切除后的組織殘留所致。切開(kāi)引流次數(shù)與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，因?yàn)槎啻畏磸?fù)切開(kāi)引流后病變部位粘連較重，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，容易導(dǎo)致病變組織殘留。因此徹底切除耳前瘺管及其感染灶是手術(shù)成功和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)及感染的關(guān)鍵[12]?！癏”型皮瓣和“∧”型皮瓣都可以充分暴露瘺管組織以及感染灶，切除至健康組織界限，杜絕了復(fù)發(fā)的可能性。術(shù)后隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，瘺管的切除效果值得肯定。

相比于以上局部轉(zhuǎn)移皮瓣，通過(guò)切口設(shè)計(jì)自然獲得的“H”型和“∧”型皮瓣也有其缺點(diǎn)，即皮瓣血供不足的可能性和被細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能會(huì)造成皮瓣壞死。感染性耳前瘺管存在細(xì)菌，我們通過(guò)抗生素治療和術(shù)后皮瓣加壓包扎減少皮瓣下積血的方式預(yù)防控制術(shù)區(qū)感染，皮瓣覆蓋凡士林紗布防止皮膚水分的丟失。術(shù)后隨訪中，切口Ⅰ期愈合率98.9%，皮瓣成活率100%。2例切口感染的患者通過(guò)局部換藥及更換抗生素治療后痊愈。耳輪棘前方區(qū)域解剖復(fù)雜，分布著面神經(jīng)顳支、三叉神經(jīng)耳顳支、顳淺動(dòng)靜脈等，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。面神經(jīng)顳支出自腮腺上緣，在上行過(guò)程中逐漸變淺，越過(guò)顴弓表面后始終緊貼顳淺筋膜底面走行于疏松結(jié)締組織內(nèi)。因此，這一區(qū)域感染組織的清理到達(dá)顳淺筋膜層面即可，耳前瘺管的感染也幾乎不會(huì)越過(guò)這一屏障。耳顳神經(jīng)自腮腺上緣穿出，與顳淺動(dòng)、靜脈伴行，分布于顳部皮膚。因此，對(duì)耳顳神經(jīng)的保護(hù)以顳淺動(dòng)、靜脈為標(biāo)志。顳淺靜脈色澤暗紅，是術(shù)中最容易發(fā)現(xiàn)的解剖標(biāo)志，此時(shí)應(yīng)該仔細(xì)分辨耳顳神經(jīng)，注意保護(hù)。

“H”型皮瓣和“∧”型皮瓣的蒂部厚度由瘺管的切除情況決定，一般薄于普通的局部皮瓣。我們擔(dān)心皮瓣的成活率，初期全部采用更短的、雙蒂的“H”型皮瓣術(shù)式。后期考慮到一部分感染灶位于顳部發(fā)際線附近的耳前瘺管病例，出于更好的美容效果，逐漸引入“∧”型皮瓣，取消橫行切口，將一條切口靠近發(fā)際線。本報(bào)道顯示單蒂的、更長(zhǎng)的“∧”型皮瓣存活率達(dá)100%，有待我們進(jìn)一步總結(jié)推廣。

綜上所述，“H”型切口和“∧”型切口可以充分暴露瘺管組織以及感染灶，取得良好的手術(shù)效果。切口自然形成的皮瓣基本滿(mǎn)足感染性耳前瘺管切除后的皮膚缺損、Ⅰ期修補(bǔ)且存活率可靠?！啊摹毙颓锌诳拷l(fā)際線，可以得到更好的美容結(jié)果。