鄧海燕，高興強(qiáng)，郭宇峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門分院 耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門 361000)

耳前瘺管是耳鼻咽喉科最常見的一種先天性外耳發(fā)育畸形，為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過程中融合不全所致[1]。國內(nèi)抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為1.2%，多為單側(cè)，單雙側(cè)比例約為4∶1，女性略多于男性[2]，瘺口近90%位于耳輪腳前[3]，少數(shù)變異型瘺管可位于耳廓之三角窩或耳甲腔部，平日無癥狀無需處理，繼發(fā)感染后才引起注意并就醫(yī)，且一次感染后容易反復(fù)發(fā)作，需盡早手術(shù)切除。耳前瘺管切除術(shù)為耳鼻咽喉科常見手術(shù)，常規(guī)待急性感染控制2周后手術(shù)，近年多有報(bào)道感染期一期根治術(shù)，術(shù)后療效滿意，復(fù)發(fā)率與感染控制后手術(shù)無明顯差異[4-5]。

我科曾收治85例先天性耳前瘺管感染期患兒，均采取雙梭形切口手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月—2019年6月，我科收治先天性耳前瘺管伴感染患兒85例，其中男37 例(37耳)，女 48 例(48耳)；年齡 2～13 歲，平均年齡5.3歲；左耳51例，右耳34例。本組所選患兒瘺口均位于耳輪腳前，無變異型瘺口，均有一次及以上感染史，12例曾行耳前瘺管膿腫切開排膿手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

患側(cè)感染區(qū)皮膚明顯腫痛，檢查見耳輪腳前有瘺口，擠壓有膿性或豆渣樣分泌物溢出，感染區(qū)皮膚紅腫或膿腫形成者，壓痛明顯。瘺口區(qū)皮膚無明顯紅腫，感染病灶區(qū)與瘺口有一正常皮膚帶。

1.3 治療方法

本組病例均在感染期施行手術(shù)，且均為首次瘺管切除手術(shù)治療。所有患兒均完善術(shù)前檢查，明確無明顯手術(shù)禁忌證，均給予口服抗生素治療。術(shù)區(qū)常規(guī)備皮。患兒取仰臥位，經(jīng)口氣管插管復(fù)合全身麻醉成功后，肩下墊枕，頭偏向健側(cè)，暴露患耳，消毒鋪巾，瘺口周圍皮下注射1/1 000鹽酸腎上腺素注射液(生理鹽水100 mL加1 mL鹽酸腎上腺素注射液)，探針探查瘺管范圍及深度。設(shè)計(jì)雙梭形切口。以瘺口為中心，大致平行耳輪腳軟骨作縱梭形切口，切開皮膚、皮下組織，予組織鉗牽拉瘺口周圍皮膚，暴露瘺管，根據(jù)瘺管的走向，單極電刀(切10凝10)逐層小心分離直至盲端，切除整個(gè)瘺管，瘺管根部多與耳輪腳軟骨相連，常規(guī)切除部分耳輪腳軟骨。另根據(jù)感染灶情況，沿感染潰爛皮膚邊緣再作一梭形切口，全層切除感染灶內(nèi)的潰爛皮膚、肉芽及瘢痕組織。瘺管及感染病灶組織徹底清除后，仔細(xì)止血。根據(jù)切口張力，分離皮下組織，予5-0可吸收縫線，間斷褥式縫合瘺口處切口皮膚。感染灶處切口全層縫合，不留死腔，術(shù)腔均未放置引流條，術(shù)區(qū)繃帶加壓包扎。如果耳前感染灶較大者，充分松解皮下，減小張力，減輕瘢痕，效果亦可。典型病例見圖1、2。

圖1 典型病例1圖片 1A:術(shù)前切口設(shè)計(jì)； 1B:術(shù)中雙梭形切口圖； 1C:術(shù)中切口縫合后； 1D:術(shù)后1年 圖2 典型病例2圖片 2A:術(shù)前切口設(shè)計(jì)； 2B:術(shù)中雙梭形切口縫合后； 2C:術(shù)后1周； 2D:術(shù)后1年

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后口服抗生素1周，首選三代頭孢或阿莫西林克拉維酸鉀干懸劑(7∶1)。傷口隔日換藥，換藥后繼續(xù)加壓包扎2～3 d。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，切除組織送檢，病理回報(bào)均符合瘺管組織，2例術(shù)后皮下積液，拆開切口縫線1～2針，皮片引流，定期換藥，術(shù)后7～10 d，83例(83耳)一期愈合，2例二期愈合。所有患兒皮膚手術(shù)切口瘢痕均不明顯，無耳廓軟骨膜炎等并發(fā)癥，耳廓形態(tài)無明顯變化，切口愈合達(dá)美容縫合效果。術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，均無復(fù)發(fā)，治愈率100%。

3 討論

先天性耳前瘺管為一狹窄盲管，多有分支，深淺、長短不一，瘺口大部分位于耳輪腳前，變異型瘺口發(fā)生率低，瘺口深部多與耳輪腳軟骨膜密切相連，瘺管壁內(nèi)附復(fù)層扁平上皮，分布有毛囊、皮脂腺、汗腺等組織[6]。當(dāng)身體免疫力下降，或者不正確擠壓時(shí)容易導(dǎo)致感染，局部出現(xiàn)充血、紅腫、疼痛，伴有流膿或膿腫，且一次感染后容易反復(fù)頻繁發(fā)作，故感染后手術(shù)完整切除瘺管各分支是防止復(fù)發(fā)的唯一有效途徑。多年以來，耳前瘺管繼發(fā)感染后，考慮感染期瘺管識(shí)別困難，周圍組織腫脹，甚至膿腫形成，肉芽增生，手術(shù)切口大，易出血，縫合困難，復(fù)發(fā)率高等問題，常規(guī)待急性感染控制2周后手術(shù)，患兒家屬往返奔波，造成患兒恐懼，治療困難，花費(fèi)時(shí)間多。近年來大量文獻(xiàn)多有報(bào)道先天性耳前瘺管繼發(fā)感染后早期手術(shù)治療的優(yōu)勢及良好效果[4,7]。手術(shù)方式多有不同，筆者認(rèn)為耳前瘺管感染后手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)瘺口情況、感染情況、手術(shù)次數(shù)等因素，選擇不同的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)。本組所選85例患者均為常見瘺管，無變異型瘺管，瘺口均位于耳輪腳前，手術(shù)采用雙梭形切口，選擇此術(shù)式指征為：①瘺口周圍無明顯紅腫；②先天瘺口與感染灶之間有正常皮膚帶；③感染灶范圍比較局限，或較大膿腫切排后范圍縮??；④切排換藥，創(chuàng)面經(jīng)久不愈者，感染灶<3.0 cm；⑤均為首次手術(shù)。多數(shù)耳前瘺管繼發(fā)感染后，往往瘺口前下方炎癥較明顯，瘺口周圍及后上方炎癥相對(duì)較輕，感染灶與瘺口間存留部分正常皮膚?？紤]瘺管處于急性感染期，術(shù)中均未使用亞甲蘭染色引導(dǎo)手術(shù)操作，以防瘺管分支被炎癥或纖維組織所堵塞，出現(xiàn)遺漏，注射亞甲蘭不能完全著色，達(dá)不到減少復(fù)發(fā)率的預(yù)期，且瘺口均與感染灶相通，容易造成亞甲蘭溢出，導(dǎo)致周圍組織著色，污染術(shù)腔，使正常組織和瘺管組織無法分辨[3,8]。術(shù)中均采用雙梭形切口，先從第1個(gè)瘺口處切口尋找瘺管基底部，再行第2個(gè)切口徹底清除感染灶內(nèi)肉芽及炎癥組織，兩個(gè)切口分別間斷縫合，皮膚張力小，愈合好?？朔藗鹘y(tǒng)單梭形大切口(包括瘺口及感染灶)，切除范圍廣，皮膚缺損大，出血多，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，盡可能保存了瘺口與感染灶之間的正常皮膚，減少切口縫合張力，避免術(shù)后切口裂開，縫合困難，甚至導(dǎo)致植皮可能[9]。本組85例患兒，術(shù)后一期愈合83例，二期愈合2例，2例二期愈合患者考慮均為術(shù)后繃帶加壓包扎不當(dāng)所致，引流換藥后愈合。近年也多有報(bào)道顯微鏡下手術(shù)辨認(rèn)并切除瘺管，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，本組均在裸眼直視下操作，仍可清楚辨認(rèn)瘺管，且感染區(qū)組織腫脹明顯，肉芽組織增生，瘺管分支潰爛，即便是在手術(shù)顯微鏡下也難以準(zhǔn)確分辨，且顯微鏡下手術(shù)需具備一定的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)及技巧，廣泛開展對(duì)于設(shè)備和技術(shù)有一定的局限性。直視下雙梭形切口手術(shù)方法簡單易操作，在各級(jí)醫(yī)院包括基層均可開展。感染期采用此方法手術(shù)，避免了膿腫切開引流長期換藥之苦，同時(shí)避免了長期口服抗生素，有利于患兒的身心健康，臨床值得推廣應(yīng)用。