應震陽 張佳晶 孫建良*

椎管內(nèi)阻滯已經(jīng)成為主流的分娩鎮(zhèn)痛方式，而近年來提出的硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的應用不斷引起人們關(guān)注。這是一種類似于腰-硬聯(lián)合的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，理論上推測用于分娩鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢。但現(xiàn)有研究結(jié)果顯示DPE 技術(shù)優(yōu)勢并不明確，對穿刺針規(guī)格的選擇、用藥方案等問題仍需進一步研究［1］。基于此，本研究對現(xiàn)有DPE 技術(shù)進行了改良，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年8 月至12 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院符合納入標準產(chǎn)婦150 例，（1）納入標準：①足月、單胎初產(chǎn)婦；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級；③經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估無明顯產(chǎn)科并發(fā)癥且無陰道自然分娩禁忌；④要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，自愿參與。（2）排除標準：①椎管內(nèi)麻醉禁忌；②分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。采用在線隨機數(shù)字法將產(chǎn)婦分為3組；硬膜外鎮(zhèn)痛組（E組）、改良硬脊膜穿破硬膜外鎮(zhèn)痛組（D組）和腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛組（C組），每組各50 例。有19 例產(chǎn)婦因分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)而排除，最終納入131 例。三組年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（）

1.2 方法 產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后有鎮(zhèn)痛要求即給予分娩鎮(zhèn)痛。三組產(chǎn)婦均選取L2～3 椎間隙為穿刺點。（1）E組：在硬膜外腔穿刺成功后，注入1%利多卡因3 mL 為試驗量，觀察5 min 后再注入含0.1% 羅哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液10 mL；（2）D組：硬膜外穿刺成功后，用27G 腰麻針反復穿破硬脊膜4 次，再往硬膜外腔注入含0.1%羅哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液10 mL；（3）C組：穿刺成功后往蛛網(wǎng)膜下腔注入25 μg 芬太尼。三組產(chǎn)婦維持量均采用相同用藥方案。即：給予負荷量后，均在硬膜外腔置管，接脈沖式鎮(zhèn)痛泵，維持量8 mL/h；患者自控量（PCA）5 mL/次；鎖時15 min；總量不>25 mL/h，直至分娩結(jié)束。鎮(zhèn)痛泵中統(tǒng)一藥物配方：0.1%羅哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液。

1.3 觀察指標 記錄分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、分娩鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、分娩鎮(zhèn)痛后20 min（T2）、宮口開全時（T3）視覺模擬評分（VAS）、患者自控按壓（PCA）次數(shù)，統(tǒng)計縮宮素使用率、產(chǎn)鉗使用率、剖宮產(chǎn)率、一過性胎心減慢發(fā)生率和瘙癢發(fā)生率；記錄產(chǎn)程時間，即實施鎮(zhèn)痛至第三產(chǎn)程結(jié)束時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 法；計數(shù)資料以n（%）表示，并采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦VAS 評分、按壓次數(shù)和產(chǎn)程時間比較 見表2。

表2 三組產(chǎn)婦VAS評分、按壓次數(shù)和產(chǎn)程時間比較（）

表2 三組產(chǎn)婦VAS評分、按壓次數(shù)和產(chǎn)程時間比較（）

注：與E組比較，*P<0.01；與T0 比較，#P<0.01；與D組比較，△P<0.01

2.2 三組產(chǎn)婦不良反應、分娩方式及縮宮素使用率比較 見表3。

表3 三組產(chǎn)婦不良反應、分娩方式及縮宮素使用率比較［n（%）］

3 討論

雖然硬膜外阻滯被廣泛應用于分娩鎮(zhèn)痛，但存在起效慢、阻滯不完全、骶尾部鎮(zhèn)痛不完善等問題［2］。有研究發(fā)現(xiàn)硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）能改善這些不足［3］。其穿刺方法等同腰硬聯(lián)合阻滯，即在硬膜外穿刺完成后用腰麻針刺破硬脊膜，但并不直接在蛛網(wǎng)膜下腔注藥，而是在硬膜外腔給藥，然后按連續(xù)硬膜外麻醉管理。理論上硬脊膜穿刺形成的穿刺孔可以易化藥物從硬膜外腔往蛛網(wǎng)膜下腔滲透，從而增強分娩鎮(zhèn)痛效果，但實際臨床研究顯示效果并不明確［4］。DPE 技術(shù)穿刺針的規(guī)格選擇較難把握［5］，針粗了頭痛發(fā)生率增加，針細了并不能改善鎮(zhèn)痛效果，相比硬膜外鎮(zhèn)痛無優(yōu)勢［6］。有研究者將26G 穿刺針應用于DPE 分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示僅在起效時間上略有差異［7］。CONTRERAS 等［8］比較25G 與27G 穿刺針在DPE 分娩鎮(zhèn)痛的應用，結(jié)果除了起效時間，臨床效果上無差別。因此，作者在DPE的穿刺方法上作改進，強調(diào)用更細的穿刺針（27G）反復穿破硬脊膜，在硬脊膜上留下多個細小的縫隙。相比用更粗的針（25G）單次穿破硬脊膜，推測這種改良的穿刺技術(shù)更能易化藥物往蛛網(wǎng)膜下腔的滲透，且有利于硬脊膜的自我修復。當然，藥物滲透并不完全取決于硬脊膜上留下的孔徑［9］，還與藥物濃度、容積、壓力、硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點的距離有關(guān)。

作者認為，改良DPE 配合脈沖泵一起使用是較好的選擇，有利于藥物擴散，與SONG 等［10］研究類似。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在的骶尾部阻滯不全、鎮(zhèn)痛不完善和腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛存在一過性胎兒心動過緩、孕婦瘙癢等問題均可以在改良DPE 技術(shù)中得到改善。且本研究中并未觀察到頭痛的病例。相比意外穿破硬脊膜（18G 穿刺針），細針刺破硬脊膜后自愈時間更短，更易修復［11］。

本研究不足之處：（1）本研究是探索性研究，藥物配方的設(shè)計參考姚尚龍等《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016）》和胡靈群等《無痛分娩中國行產(chǎn)科麻醉實施細則（2015）》，適合改良DPE 的最優(yōu)用藥方案需要更多研究確定。（2）本研究并未與傳統(tǒng)的DPE 分娩鎮(zhèn)痛作對照研究，相對于傳統(tǒng)DPE 的優(yōu)勢需要更多的研究數(shù)據(jù)。（3）用細針反復穿破硬脊膜是一種新的思路，但具體穿破幾次是最優(yōu)方案需要進一步研究。本研究采用27G穿刺針穿破硬脊膜4次是基于硬脊膜有一定的修復能力［12］。但是，個體硬脊膜致密程度存在差異，穿刺相同次數(shù)是否能形成穩(wěn)定的效果［13-14］，穿刺孔與藥物分布的關(guān)系需要更多研究。

改良的DPE 穿刺方法無疑提供了新的思路，對于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛而言，本臨床研究表明，DPE 技術(shù)中硬脊膜上留下數(shù)個小孔隙比單個小孔在藥物往蛛網(wǎng)膜下腔滲透方面更具優(yōu)勢，有助于提高分娩鎮(zhèn)痛效果。