劉旭劍，王東來，李增懷，馮奇，常富軍，馮建剛

1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北石家莊050011；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院，河北石家莊050000

前言

臨床治療骨良性病變有多種方法，應用較為廣泛的是切除和病灶內(nèi)刮除兩種。隨著醫(yī)學的發(fā)展，無瘤原則已引起醫(yī)務工作者的重視，同時最大程度保護肢體功能也是重要的治療原則［1］。怎樣最大程度去除瘤體組織，最大程度保留患者肢體功能，已經(jīng)成為目前的研究重點。早期手術治療主要是將病灶刮除，但是具有較高的復發(fā)率，后期通過改良，采取手術聯(lián)合物理化學等措施以達到降低復發(fā)率的效果［2］。臨床已有大量針對各種手術方式療效、復發(fā)率的相關研究，但是針對治療后穩(wěn)定性、生活質量方面的研究則相對較少。股骨受力較大，其功能的恢復涉及到患者術后運動功能和生活質量［3］，因此，對于術后穩(wěn)定性的研究具有重要價值。本研究使用MIIGX3 硫酸鈣骨水泥填充良性病變刮除后骨缺損，并使用中心旋轉測力機對生物力學指標進行測定，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院和中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980 醫(yī)院2014年6月～2020年4月收治的20 例股骨近端骨軟骨瘤患者進行研究，納入標準：（1）經(jīng)影像學以及穿刺檢查確診為骨軟骨瘤，瘤體直徑超過患側股骨橫徑50%；（2）雙下肢無明顯畸形；（3）既往無雙下肢創(chuàng)傷病史；（4）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他部位腫瘤或消耗性疾??；（2）合并代謝性疾病。20 例患者均為股骨近端骨軟骨瘤，男性12 例，女性8 例，均為單發(fā)，左側11 例，右側9 例，年齡17～67 歲，平均年齡（48.79±4.99）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法手術操作由同一組醫(yī)師執(zhí)行，術前進行影像學檢查，根據(jù)術前檢查結果，對病灶大小進行評估，并進行手術切口設計。按照設計切口，切開后，受限剝離術區(qū)肌肉軟組織，將股骨外側骨皮質暴露，根據(jù)病灶大小選擇開窗范圍，將病變組織充分刮除，使用高速磨鉆磨除病變骨組織，至顯露正常骨質為止，使用無水乙醇和鹽水進行反復沖洗，將MIIGX3 的硫酸鈣粉劑（美國WRIGHT 公司）與固化劑混合攪拌至糊狀，放入專用注射器中，由骨缺損深部位置向淺部注入骨水泥，至缺損完全充填為止，隨后安裝鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。手術示例見圖1。

圖1 右股骨近端骨軟骨瘤，給予病灶刮除術、MIIGX3硫酸鈣骨水泥填充、內(nèi)固定手術Fig.1 Osteochondroma of the right proximal femur was treated with curettage,MIIGX3 calcium sulfate cement filling and internal fixation

1.2.2 生物力學測定采用中心旋轉測力機測定術后6、12 個月的生物學特性。首先測定扭轉強度，然后測定壓縮強度，指標包括扭轉1.5°時扭轉剛度、扭矩以及荷載800 N 時的壓縮剛度與壓縮位移。載荷傳感器傳遞，通過光電編碼器傳遞位移，應變通過機器應變單元得出。以2 mm/min 實驗速度加壓應力，結束后計算機自動輸出實驗結果。扭轉實驗，驅動機器進行緩慢施加扭矩，扭矩通過試驗機測扭矩度盤得出，扭轉角通過光電編碼器得出。

1.3 觀察指標

（1）手術效果評價：術后X 線片定期對骨吸收和自體骨替代過程進行觀察，評估恢復效果。（2）巴氏評分（Barthel Index,BI）［4］：對患者術后6 和12 個月日常生活活動能力進行評估。滿分100分，≥60分：輕度依賴，41～59分：中度依賴，≤40分：重度依賴。（3）生物力學測定：測定扭轉強度、壓縮強度，包括扭轉1.5°時扭轉剛度與扭矩及荷載800 N 時壓縮剛度、壓縮位移。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果評價

本組20 例患者手術均獲成功，恢復情況穩(wěn)定。MIIGX3 攪拌后5 min 固化，而后局部即獲得骨樣強度，術中和術后第1 天行X 線檢查充盈滿意，患者術后均無感染及滲液發(fā)生。切口一期愈合。所有患者均獲得隨訪，X線片定期觀察，MIIGX3完全吸收并被自體骨替代，時間11～13周，平均（12.23±1.22）周。

2.2 術后6個月和術后12個月BI評分比較

術后12個月BI評分高于術后6個月，差異具有統(tǒng)計學意義（47.25±5.39vs44.36±5.24,t=1.878,P=0.03）。

2.3 術后6個月和術后12個月生物力學指標比較

術后12個月扭轉1.5°時扭轉剛度、扭轉1.5°時扭矩、荷載800 N 時壓縮剛度均高于術后6 個月，荷載800 N 時壓縮位移小于術后6 個月，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 術后6個月和術后12個月生物力學指標比較（±s）Tab.1 Comparison of biomechanical indexes between the 6th months after surgery and the 12nd months after surgery(Mean±SD)

表1 術后6個月和術后12個月生物力學指標比較（±s）Tab.1 Comparison of biomechanical indexes between the 6th months after surgery and the 12nd months after surgery(Mean±SD)

時間扭轉1.5°時扭轉剛度（N?m/°）扭轉1.5°時扭矩/N?m 荷載800 N時壓縮剛度/N?mm-1荷載800 N時壓縮位移/mm術后6個月術后12個月t值P值2.21±0.12 2.49±0.14 7.323＜0.001 3.22±0.27 3.66±0.26 5.773＜0.001 534.77±65.48 618.76±67.39 4.615＜0.001 1.32±0.11 1.02±0.14 8.058＜0.001

3 討論

臨床上骨良性疾病的發(fā)病率占骨疾病較大部分，由于多數(shù)骨良性病變臨床表現(xiàn)不典型，難以發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，以第一就診原因的患者較少見，對于此病主要以定期觀察為主，無需治療干預，對于范圍較大的病變或者生長在特殊部位的病變則需要進行臨床干預［5］。臨床上較為多見的骨良性病變是股骨近端的骨軟骨瘤，對于該病，預后較好，患者生存周期長，治療目標上應集中在減少復發(fā)率、提高患者術后肢體功能以及生活質量方面。由于股骨近端解剖結構的特殊性，該位置松質骨承受的載荷較大，皮質骨載荷向遠端逐漸增大。當軟骨瘤位置靠近股骨頭時，會造成松質骨量下降，股骨近端可承受力量也隨之下降［6］。研究顯示當股骨近端的松質骨被去除之后，股骨可承受沖擊強度能力顯著下降［7］。此外，多數(shù)患者是因髖部酸脹疼痛、行走不適而就診，因此大部分患者會有失用性骨質疏松改變，或者疾病本身骨質疏松，具有較高的骨折風險［8］。因此，當刮除病變組織后，對于骨缺損的填補具有重要意義。目前臨床上較為常用的方法有異種骨移植、自體移植、同種異體骨移植和人工骨移植。自體骨是骨移植的最佳選擇，其具有骨誘導作用，無免疫排斥，安全性高，但由于自體骨來源有限，患者會有額外損傷，術中長時間麻醉以及術后長時間疼痛，使自體骨移植推廣難度加大［9］。同種異體骨移植同樣來源缺乏，免疫反應明顯，且術后易發(fā)生感染和再骨折，骨不愈合率較高，具有傳播疾病的風險。研究顯示硫酸鈣具有與骨生長曲線接近的降解曲線，其具有良好的生物相容性以及微孔性，可以給新骨的形成提供支架，對骨生長因子、生物活性肽、成骨細胞及骨髓間充質干細胞來說，硫酸鈣均是一個理想的載體［10-11］。實驗研究證明硫酸鈣對成骨細胞的增值分化不會產(chǎn)生干擾，與自體骨聯(lián)合使用或者單獨使用形成的新生骨與自體骨質量接近［12］。本研究采用MIIGX3 硫酸鈣骨水泥填充股骨近端軟骨瘤刮除后缺損，取得了滿意效果。首先在手術效果方面，本組20例患者手術均獲成功，恢復情況穩(wěn)定，術中和術后第1 天行X 線檢查充盈滿意，通過X 線片定期觀察，MIIGX3 完全吸收并被自體骨替代，時間平均（12.23±1.22）周?？梢奙IIGX3 硫酸鈣骨水泥具有較好的生物相容性，患者填充術后恢復良好，這與倫登興等［13］的研究結論一致。為了彌補以往研究的不足，本研究增加對患者生活活動能力評估以及生物力學監(jiān)測，結果顯示入組患者術后12 個月BI 評分高于術后6 個月，術后12 個月扭轉1.5°時扭轉剛度、扭轉1.5°時扭矩、荷載800 N 時壓縮剛度均高于術后6個月，荷載800 N時壓縮位移小于術后6個月，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。骨水泥具有明顯的及時穩(wěn)定性，用于較大缺損的填充效果顯著。華俊等［14］研究顯示MIIGX3 硫酸鈣骨水泥的彈性模量高于松質骨，因此在填充骨缺損的同時，也增加了穩(wěn)定性和支撐作用，尤其是在松質骨含量較多的股骨近端，可提供堅強支撐，為患者早期負重提供了基礎，提高了其生活活動能力。另外經(jīng)過病灶刮除后，形成不規(guī)則的骨缺損，此時骨水泥可滲入疏松多孔的松質骨中，并與空腔周圍骨壁牢固粘合，產(chǎn)生即刻的堅固支撐效果。

本研究局限性：（1）病例樣本較少，研究結論可能存在偏倚；（2）為了使生物力學檢測更加全面完善，選擇在術后6 個月和12 個月進行評價，結果發(fā)現(xiàn)術后12 個月的各項生物力學指標均優(yōu)于術后6 個月，分析原因，可能是MIIGX3 硫酸鈣骨水泥與自體骨的融合需要一個過程，隨著融合的完善和患者自體恢復，患側骨穩(wěn)定性更好，而具體完善恢復的時間尚無法衡量，有待下一步研究的深入探討。綜上所述，MIIGX3 硫酸鈣骨水泥填充軟骨下良性病變刮除后骨缺損生物力學表現(xiàn)較好，患者術后恢復情況及日常生活活動能力均較滿意，適合推廣。