袁小麗 龍 揚 肖 琳 朱旭林 彭美華

①成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 ②武侯區(qū)醫(yī)療保障局 ③中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司成都市分公司

規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為對提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源利用效率、降低醫(yī)療費用、改善人民群眾就醫(yī)體檢等方面都意義重大[1]。出于規(guī)范診療行為目的，國家醫(yī)保局制定了系列監(jiān)督管理政策，如上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)[2-3]、醫(yī)保行政部門的各項行政檢查、飛行檢查等[4]，醫(yī)療行為不規(guī)范一直是我國醫(yī)療費用不合理增長的重要原因。國家醫(yī)療保障局《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）明確提出，各試點地區(qū)要結(jié)合實際自行探索創(chuàng)新監(jiān)管方式。當(dāng)前有關(guān)畫像的研究，根據(jù)畫像的對象不同，可大致分為兩類：一類是對人物的用戶畫像，主要用于向研究對象推薦個性化內(nèi)容，改善體驗；另一類是對非人物的事物畫像，主要應(yīng)用方式是為基于事物畫像為研究對象以外的群體提供信息服務(wù)，了解研究對象的個體性特征[5]。在大數(shù)據(jù)背景下，單一數(shù)據(jù)不能完全揭示事物的特征，對決策支持服務(wù)不充分、不全面，而多源大數(shù)據(jù)能夠從不同角度描述事物，數(shù)據(jù)之間相互補充、交叉印證，打破“數(shù)據(jù)孤島”，畫像即是對研究對象的各種特征進(jìn)行提取、抽象、概括后得出的，能夠從不同維度描述和刻畫研究對象特征的模型[6-7]。本文基于畫像思路，對樣本區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保抽檢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，深入解析醫(yī)療不規(guī)范行為表現(xiàn)，概括不規(guī)范診療服務(wù)的行為特征，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供認(rèn)知支持，為精準(zhǔn)監(jiān)管提供思路方向。

1 數(shù)據(jù)來源及方法

數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)保局抽檢數(shù)據(jù)。抽檢時間為2019年10月至2020年7月（無2020年2月份）共9個月份，共計1333條記錄，扣除資料記錄不全、重復(fù)記錄、申訴反饋信息不完整等數(shù)據(jù)，有效檢查記錄為1060條，共檢查病歷1029份。負(fù)責(zé)抽檢工作的人員共7人，均來自臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)專業(yè)，從事醫(yī)院工作的平均時間為5.41年，從事基金監(jiān)管相關(guān)工作的平均年限為1.8年，病歷抽查采取現(xiàn)場隨機抽樣的方式，且醫(yī)療機構(gòu)可以對檢查結(jié)果進(jìn)行申訴，保證了樣本的隨機性和抽檢結(jié)果的真實性、客觀性。本文在excel中完成數(shù)據(jù)整理，并利用統(tǒng)計軟件stata15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。樣本情況如下所示。

表1 抽查樣本統(tǒng)計描述

2 結(jié)果與分析

根據(jù)樣本區(qū)域《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《醫(yī)療機構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》及基本醫(yī)保相關(guān)管理辦法，本研究將醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范行為細(xì)分為病歷資料、用藥、檢查（含檢驗，下同）、診斷治療、費用、報銷等六個方面。

2.1 不規(guī)范行為的頻次分析

（1）不規(guī)范行為主要表現(xiàn)為病歷資料不規(guī)范和檢查不規(guī)范。1029份病歷中，僅142份病歷資料（含違規(guī)情況全部申訴通過后的28個病例，占全部病例的比重為13.80%）不存在規(guī)范行為。近一半的病歷存在病歷資料不規(guī)范行為（申訴后的違規(guī)病例數(shù)占總病例數(shù)的比重為46.26%，下同）及檢查不規(guī)范行為（44.31%），其次是費用不規(guī)范行為（21.96%）和用藥不規(guī)范行為（15.16%）。報銷不規(guī)范行為相對較少，約3.89%的病歷存在報銷不規(guī)范行為。

表2 醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為情況表

（2）病歷資料不規(guī)范主要體現(xiàn)為病歷資料不完整。病歷資料不僅有助于保障患者獲得適當(dāng)?shù)脑\斷治療及后續(xù)治療，還承載著證據(jù)保存的功能[8]。病歷資料的真實性、完整性、邏輯一致性是其基本要求。由表3可知，有20份病歷存在真實性問題，主要表現(xiàn)為病歷資料時間混亂、患者簽名筆跡前后不同等。申訴后，476份病歷資料違規(guī)病歷中，86.13%的病歷存在病歷資料不完整，主要表現(xiàn)為病程記錄中無檢查理由、檢查結(jié)果及分析（304份，占比63.87%）、其次表現(xiàn)為無醫(yī)囑（100份，占比21.01%）和無中醫(yī)會診單（31份，占比6.51%），且有44份（占比8.6%）病歷補充相關(guān)病歷資料后通過申訴。

表3 病歷資料不規(guī)范病歷分析

（3）檢查不規(guī)范主要體現(xiàn)為無指征檢查。檢查不規(guī)范主要體現(xiàn)為同一項目重復(fù)檢查、同一目的不同項目重復(fù)檢查、無指征檢查和打包檢查。由表4知，檢查不規(guī)范病歷中，超73%的病歷存在無依據(jù)檢查，主要表現(xiàn)為各類彩超、CT及降鈣素原等；超29%的病歷存在同一項目重復(fù)檢查，主要表現(xiàn)為入院時由于檢查未互認(rèn)或病情明確情況下的大型CT及MRI檢查及入院后的血常規(guī)、肝腎功血糖監(jiān)測等；約17%的病歷存在同一目的不同項目間的重復(fù)檢查，主要表現(xiàn)為血常規(guī)和心肌酶譜、C反映蛋白和降鈣素原同時檢測、生化Ⅰ和生化Ⅱ、心電監(jiān)護和動態(tài)血壓檢查、同一部位同時做DR/CT/MRI等；超5%的病歷存在打包檢查，主要表現(xiàn)為血常規(guī)和有核細(xì)胞打包檢查、尿常規(guī)和尿沉渣、術(shù)前打包檢查等。

表4 檢查不規(guī)范病歷分析

（4）費用不規(guī)范和用藥不規(guī)范仍相對嚴(yán)重。全部1029份病歷中，超9%的病歷存在加收其他未發(fā)生項目費用、超量（時）收費和超說明書用藥問題。3.69%的病歷存在高編碼收費問題，3.21%的病歷存在抗生素濫用問題。4.86%的病歷存在治療不合規(guī)問題，主要表現(xiàn)為中醫(yī)藥治療時間長及超常規(guī)操作、護理等級不合理、手術(shù)無指征等。2.92%的病歷存在目錄外報銷問題。

表5 申訴后其他違規(guī)病歷占總病例數(shù)（1029份）的比重分析

（5）超半數(shù)違規(guī)病歷僅存在一類不規(guī)范行為。887份存在不規(guī)范行為的病歷中，有491份（占比55.36%）病歷僅存在1類不規(guī)范行為，而僅存在資料病歷類、檢查類、費用類三類不規(guī)范行為的病例數(shù)分別為192、176和51份（占比為21.65%、19.84%和5.75%）；31.34%的病歷存在2類不規(guī)范行為，主要表現(xiàn)為病歷、檢查和用藥三類不規(guī)范行為的兩兩組合；僅13.3%的病歷存在3類及以上的不規(guī)范行為。

表6 不規(guī)范行為種類分析

2.2 不規(guī)范行為的Logit模型分析

（1）模型構(gòu)建及數(shù)據(jù)處理。為進(jìn)一步討論醫(yī)療不規(guī)范行為的影響因素，本文以樣本是否不規(guī)范（wg_sf）、病歷是否不規(guī)范（bl_sf）、檢查是否不規(guī)范（jc_sf）、用藥是否不規(guī)范（yy_sf）、費用是否不規(guī)范（sf_sf）、報銷是否不規(guī)范（bx_sf）作為因變量，取1表示存在不規(guī)范行為，取0表示無不規(guī)范行為。

以機構(gòu)等級（jgdj_d1、jgdj_d2、jgdj_d3分別表示一級及以下、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)）、機構(gòu)性質(zhì)（jgxz_d，取1代表公立，取0表示非公立）、患者性別（male_d，取1代表男性，取0代表女性）、患者年齡（age）、住院天數(shù)（zyts）和疾病種類（ICD1第一個字母表示）、入院時間（rysj_t）、檢查人（jcr）、檢查時間（jcsj_t）等作為自變量，建立logit模型。

為控制醫(yī)生特點的影響，本文僅對樣本整體是否不規(guī)范（wg_sf）模型采用全樣本數(shù)據(jù)1027份，而針對具體的違規(guī)項目采取違規(guī)的樣本量886份，同時為了控制異方差，對患者年齡、住院天數(shù)、入院時間、檢查時間等做對數(shù)處理。

（2）模型結(jié)果分析?；貧w結(jié)果如表7所示。模型結(jié)果顯示，相較于一級及以下醫(yī)療機構(gòu)而言，二級和三級醫(yī)療機構(gòu)對樣本整體不規(guī)范及樣本檢查不規(guī)范的預(yù)測概率有正向的顯著差異，這跟一級及以下機構(gòu)檢查項目少的現(xiàn)實相吻合。二級機構(gòu)在費用不規(guī)范行為的預(yù)測概率較一級及以下機構(gòu)有顯著正向差異。相較于非公立醫(yī)療機構(gòu)，公立醫(yī)療機構(gòu)在診斷治療規(guī)范上的預(yù)測概率有顯著的正向差異，而在用藥不規(guī)范和報銷不規(guī)范上的預(yù)測概率有顯著的負(fù)向差異。相較與女性，男性在用藥不規(guī)范上的預(yù)測概率有顯著的負(fù)向差異?；颊吣挲g越大，對檢查不規(guī)范的預(yù)測概率有顯著的正向差異，而對診斷治療不規(guī)范有顯著的負(fù)向差異。住院天數(shù)越長，對樣本整體的不規(guī)范行為及費用、用藥和診斷治療的不規(guī)范行為的預(yù)測概率均有顯著的正向差異。不同檢查人對樣本整體的不規(guī)范行為及病歷資料、檢查、用藥和診斷治療的不規(guī)范行為的預(yù)測概率存在顯著差異，說明檢查人的醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)對檢查結(jié)果關(guān)系很大。且檢查時間越近，對病歷資料不規(guī)范行為的概率預(yù)測有顯著正向差異，對費用不規(guī)范行為的概率預(yù)測有顯著的負(fù)向差異，說明隨著檢查經(jīng)驗的累積，檢查人發(fā)現(xiàn)病歷資料不規(guī)范的預(yù)測概率在增加，而發(fā)現(xiàn)費用不規(guī)范行為的預(yù)測概率在減少。近期入院的病歷在病歷資料、費用和診斷治療不規(guī)范的預(yù)測概率有顯著正向差異，而在檢查和用藥不規(guī)范行為的預(yù)測概率上有顯著負(fù)向差異。

表7 logit模型回歸結(jié)果

3 思考與建議

由模型結(jié)果可知，近年來隨著監(jiān)管力度的不但加強，醫(yī)療機構(gòu)檢查和用藥不規(guī)范行為正在不斷減少，但病歷資料、費用和診斷治療的不規(guī)范行為有增加趨勢。

3.1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重點按疾病種類加強病例資料規(guī)范培訓(xùn)

疾病種類對醫(yī)療行為是否不規(guī)范及病歷資料、檢查和用藥等具體不規(guī)范行為有顯著影響，且46.26%的病歷均存在病歷資料不規(guī)范行為。同時，不規(guī)范病歷中，86.13%的病歷是因為病歷資料不完整，且21.65%的病歷僅存在一種不規(guī)范行為，因此，通過醫(yī)療機構(gòu)按疾病種類加強病歷資料的規(guī)范培訓(xùn)，尤其是針對病程記錄、醫(yī)囑及中醫(yī)會診流程的規(guī)范，具有可操作性和實用性。

3.2 二級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對費用不規(guī)范行為的自查自省工作

相對于一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的費用不規(guī)范預(yù)測概率具有顯著的正向差異，因此二級機構(gòu)應(yīng)加強對費用不規(guī)范行為的自查自省工作，特別關(guān)注麻醉、吸氧等超量（時）收費和高編碼收費問題；同時應(yīng)關(guān)注機構(gòu)信息化系統(tǒng)中價格目錄和價格標(biāo)準(zhǔn)的及時更新問題，杜絕超價格目錄收費和超價格標(biāo)準(zhǔn)收費行為的發(fā)生；加強收費人員的培訓(xùn)，降低重復(fù)收費行為。

3.3 非公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強用藥和醫(yī)保報銷監(jiān)督

相較于公立醫(yī)療機構(gòu)，非公立醫(yī)療機構(gòu)在用藥和報銷不規(guī)范的預(yù)測概率具有顯著的正向差異。針對用藥監(jiān)督，應(yīng)特別關(guān)注超說明書用藥（如藥與主診斷不符、超療程用藥等）及抗生素濫用問題（如抗生素使用周期長、無指征使用抗生素等），加強用藥指導(dǎo)，如避免同類藥品疊加使用，規(guī)范開藥操作流程；針對醫(yī)保報銷，應(yīng)加強與醫(yī)保系統(tǒng)的對接，嚴(yán)控醫(yī)保目錄外報銷、超品種限額報銷、乙類藥按甲類報銷、起付線為0等不規(guī)范行為。

3.4 監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)理性分析檢查不規(guī)范行為的驅(qū)動因素

檢查不規(guī)范行為雖有一定的減少趨勢，但仍是醫(yī)療行為不規(guī)范的重要形式，尤其在二級和三級醫(yī)療機構(gòu)。無指征檢查占檢查不規(guī)范病歷的73.03%，同一項目反復(fù)檢查占29.82%。在藥品和耗材零加成的背景下，醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)理性分析檢查不規(guī)范行為的驅(qū)動因素，加快落實改進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度改革工作，積極推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

3.5 監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)不斷提升檢查人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識

由模型可知，不同檢查人對檢查、用藥和診斷治療不規(guī)范行為的預(yù)測概率存在顯著差異，而這三項檢查均需要有較強的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景知識，因此監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)重點加強檢查人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)或多聘請有醫(yī)學(xué)背景的人員從事抽查工作，確保檢查結(jié)果公平公正科學(xué)，發(fā)揮監(jiān)督作用。

4 結(jié)語

本研究基于畫像研究思路，分析定點醫(yī)院診療行為，揭示了各級各類醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為特征，為醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管，降低監(jiān)管成本，提高監(jiān)管效率提供一定的方向指引。但由于反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的數(shù)據(jù)不可得，故達(dá)不到畫像研究的顆粒度，無法發(fā)揮多維度數(shù)據(jù)間的互補作用，后續(xù)研究需要加入來自醫(yī)院、衛(wèi)監(jiān)、醫(yī)保的三方數(shù)據(jù)，即數(shù)據(jù)治療層面落實“三醫(yī)聯(lián)動”，實現(xiàn)精準(zhǔn)高效治理。