黃曉明，易建萍，周力克，瞿 璇

(1.江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能對膝關(guān)節(jié)內(nèi)的一些病變進(jìn)行微創(chuàng)鏡下觀察和處理，為保持鏡下術(shù)野清晰，術(shù)中護(hù)士需要將3 000 mL生理鹽水持續(xù)、充足地灌注于關(guān)節(jié)腔內(nèi)[1]，通常應(yīng)用自然重力型灌注裝置或壓力泵灌注裝置完成術(shù)中灌注工作，采用自然重力型灌注裝置系統(tǒng)時需將軟包裝灌注液懸吊在高于患者心臟水平1.2～1.5 m[2]處充盈關(guān)節(jié)腔，以保持一定的灌注壓力[3]，但使用原來輸液裝置懸掛灌注液時工作費力，護(hù)士勞動強度大；且原來輸液裝置的懸掛高度會受護(hù)士身高等客觀因素的限制，導(dǎo)致灌注壓不足，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)野圖像不清晰，增加了術(shù)者的操作難度，延長了手術(shù)時間；灌注壓過高容易導(dǎo)致術(shù)中沖洗液外滲，其潛在的風(fēng)險是出現(xiàn)組織壞死和筋膜間隔綜合征[4]。而在采用壓力泵灌注下手術(shù)時，生理鹽水可通過關(guān)節(jié)囊破口或骨折間隙處外滲進(jìn)入筋膜室，進(jìn)而增加了發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險[4-6]。目前，術(shù)中灌注液裝置還有待于進(jìn)一步完善，以確保手術(shù)可順利、高效地進(jìn)行，為此，本院自主研發(fā)了一種既能滿足手術(shù)所需要的灌注壓力，又能方便護(hù)士進(jìn)行灌注液更換的灌注液裝置用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2020年10月本院收治的進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者86例，其中膝前交叉韌帶損傷8例,膝半月板損傷42例,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4例，膝關(guān)節(jié)滑膜炎11例,膝關(guān)節(jié)游離體9例。分別行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建、半月板損傷修復(fù)、關(guān)節(jié)腔清理、游離體摘除、滑膜清理等手術(shù)。按入院先后順序分為觀察組和對照組，每組43例。對照組患者中男24例，女19例；年齡 26～68 歲，平均(45.3±7.2歲)歲。觀察組患者中男26例，女17例；年齡23～61歲，平均(43.5±6.8)歲。2組患者年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 常規(guī)采用硬膜外麻醉，患肢大腿根部止血帶綁扎。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾后對照組使用常規(guī)輸液架掛置3 000 mL灌注液袋，高度比手術(shù)床高1.5 m；觀察組使用自制懸掛裝置，同樣懸掛于1.5 m高處。置入關(guān)節(jié)鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。自制節(jié)力型醫(yī)用灌注液懸掛裝置包括支撐裝置、升降裝置和裝袋裝置[7]。升降裝置包括升降桿、螺桿、伺服電機、導(dǎo)向板、控制開關(guān)等。當(dāng)手術(shù)開始和完成時啟動電源升降桿下降至最低位置，安裝或取出液體袋，當(dāng)手術(shù)還未完成，但灌注液即將用完需要更換液體袋和灌注管時可打開另一根升降桿的電源啟動開關(guān)，使用另一根升降桿上的灌注液繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，而另一根升降桿下降將液體袋2袋分別配裝在裝袋盒內(nèi)，2根升降桿上的液體袋更換灌注管并連接“Y”型管后交替使用，所述升降桿懸掛所需高度離地面最高可達(dá)2.6 m，即伸出箱體臺面的最大高度應(yīng)是1.2 m使用前升降桿下降的最低高度不大于1.4 m。同時術(shù)中加強心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是心率、血壓的變化，有無出現(xiàn)突然性肢體腫脹加劇，2組患者術(shù)中均未發(fā)生血壓驟然波動、心律失常、肢體腫脹加劇等不良反應(yīng)。2組患者由同一醫(yī)療組進(jìn)行手術(shù)，由同一組骨科專科護(hù)士作為臺下巡回護(hù)士。

1.2.2注意事項 使用節(jié)力型醫(yī)用灌注液懸掛裝置前需檢查滑輪是否緊實、箱體是否牢靠、升降桿及控制開關(guān)是否可以正常工作，以確保裝置在術(shù)中不會出現(xiàn)意外；使用時僅限于作為灌注液裝置，禁止用于引流、懸吊肢體等用途；使用后對裝置進(jìn)行清潔、消毒，定期保養(yǎng)維護(hù)，檢查性能；定時定期對裝置進(jìn)行檢修，避免出現(xiàn)故障維修不及時等問題。自制灌注液懸掛裝置示意圖見圖1。

1.2.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)野清晰度(清晰可見)、術(shù)中使用灌注液量、手術(shù)時間、醫(yī)護(hù)滿意度作為評價指標(biāo)。比較2組患者術(shù)畢水腫程度。術(shù)前、術(shù)畢用皮尺測量患膝髕骨下緣周徑并記錄，術(shù)畢周徑與術(shù)前周徑差值為術(shù)畢水腫程度[8]。術(shù)野不清晰長達(dá)5 min以上作為評價指標(biāo)[9]。采取自制問卷調(diào)查及醫(yī)療工作記錄統(tǒng)計調(diào)查結(jié)合跟蹤調(diào)查的形式評價醫(yī)護(hù)滿意度，評價準(zhǔn)備手術(shù)物品手術(shù)配合質(zhì)量、醫(yī)生特殊要求、特殊器械使用及護(hù)理滿意度情況，每項內(nèi)容分為滿意、不滿意[10]。

2 結(jié) 果

2.12組患者灌注量、手術(shù)時間、水腫程度比較 2組患者均手術(shù)順利，未出現(xiàn)術(shù)中出血、術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥。與對照組比較，觀察組患者使用更少的灌注液，手術(shù)時間更短，水腫程度更輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者灌注量、手術(shù)時間、水腫程度比較

2.22組患者術(shù)野清晰度、醫(yī)護(hù)滿意度比較 觀察組患者術(shù)野清晰度、醫(yī)護(hù)滿意度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)野清晰度、醫(yī)護(hù)滿意度比較[n(%)]

3 討 論

在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中術(shù)野清晰是保證手術(shù)順利完成的一個重要條件，如術(shù)中創(chuàng)面滲血多,影響術(shù)野清晰度會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，而手術(shù)時間延長會使手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士滿意度降低，會進(jìn)一步延長手術(shù)時間。因此，如何減少術(shù)中滲血、術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時間從而達(dá)到減輕術(shù)后患肢腫脹、促進(jìn)患者術(shù)后早期快速康復(fù)一直是醫(yī)護(hù)人員共同努力的方向[11]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者灌注液量明顯高于觀察組，考慮因為同等灌注高度下術(shù)野若不夠清晰，為保持術(shù)野清晰度需持續(xù)進(jìn)行灌注，會明顯增加灌注液使用量，而且會導(dǎo)致手術(shù)時間增加，而手術(shù)時間過長會將灌注液滲漏到膝關(guān)節(jié)腔后側(cè)、關(guān)節(jié)囊外肌肉及皮下導(dǎo)致局部水腫，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)一過性患肢感覺障礙、短暫或永久性神經(jīng)損傷、皮膚和軟組織損傷，從而影響手術(shù)效果[4]。而自制灌注液懸掛裝置可適當(dāng)升高進(jìn)水吊袋的高度，最大限度地?fù)伍_關(guān)節(jié)間隙，在保證術(shù)野的情況下盡量減少灌注壓力，可根據(jù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)實際出血情況調(diào)節(jié)灌注壓力及灌注液的流速，因此，可減少關(guān)節(jié)灌注液量，所以，觀察組患者灌注量明顯低于對照組,觀察組患者術(shù)后肢體腫脹情況也比對照組輕。同時盡可能地使用射頻消融技術(shù)，也可進(jìn)一步減少術(shù)后肢體水腫[12]。

目前，大多數(shù)醫(yī)院還沒有使用自動升降輸液架，尤其在基層醫(yī)院，在進(jìn)行更換灌注液時手術(shù)室巡回護(hù)士只能一手快速將輸液架中間的升降調(diào)節(jié)器進(jìn)行松緊，同時另一手高舉液體，較為費力，更換不及時還可能中斷手術(shù)操作，延長手術(shù)時間。而自制灌注液懸掛裝置能做到升降迅速，通過上升、停止、下降開關(guān)控制鍵將升降桿控制在任意高度，流暢穩(wěn)固不會發(fā)生傾倒，便于懸掛和更換灌液袋，省時節(jié)力，操作簡單、高效，護(hù)士在更換灌洗液時可自由降低掛鉤，輕松方便，巡回護(hù)士沒有身高困擾。不會因反復(fù)更換灌洗液的過程中增加手術(shù)組醫(yī)生等待時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)護(hù)滿意度明顯高于對照組，說明自制灌注液懸掛裝置能減輕護(hù)士的工作強度，避免職業(yè)疲勞[13-14]，整體配合質(zhì)量得到了明顯的提高，改善了醫(yī)護(hù)關(guān)系，進(jìn)一步提高手術(shù)效率[15]。而手術(shù)效率的提高可進(jìn)一步縮短手術(shù)時間，所以，本研究觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組。

綜上所述，自制灌注液懸掛裝置提供了一種能滿足手術(shù)需求的灌注壓，具有安全穩(wěn)固、高度可調(diào)節(jié)、快速便捷、省時節(jié)力的特點，且可保證手術(shù)所需的灌注壓力，確保術(shù)野清晰有利于手術(shù)操作及保障手術(shù)順利進(jìn)行，節(jié)省手術(shù)時間，提高手術(shù)效果，可有效提高醫(yī)護(hù)人員滿意度及工作效率，值得在各手術(shù)室推廣應(yīng)用。