葉 剛，李 哲，潘 雯，高士更，沈穎穎，劉 穎，殷 銘，劉果瑞，趙 宇，沈建紅，杜向東

（蘇州市廣濟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137*通信作者：李 哲，E-mail：hilizhe@hotmail.com）

睡眠中斷、早醒被認為是抑郁癥常見的伴隨癥狀。多導睡眠監(jiān)測（PSG）研究表明，抑郁癥患者存在睡眠進程和睡眠結構異常，包括睡眠連續(xù)性改變、慢波睡眠在總睡眠時間中的占比減少、REM睡眠在總睡眠時間中的占比增加等［1］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指各種原因導致睡眠狀態(tài)下反復出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。OSAHS與抑郁癥存在明顯相關性［2］，兩者存在癥狀的重疊，導致對抑郁癥患者的OSAHS識別不足，最終部分抑郁癥患者即使經(jīng)過系統(tǒng)的抗抑郁治療，睡眠障礙仍未得到有效改善。一項關于嚴重精神障礙患者OSAHS發(fā)生率的Meta分析顯示，抑郁癥患者共病OSAHS的發(fā)生率高達36.3%，高于雙相情感障礙和精神分裂癥等其他重性精神障礙患者［3］。與低氧血癥及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)改變相關的睡眠片段化被認為是其高共病率的主要原因［3］。根據(jù)呼吸紊亂指數(shù)（AHI），OSAHS分為不同的表型，輕度OSAHS（AHI＜15）與中重度OSAHS（AHI≥15）的臨床特征存在較大差異，且對持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療的應答及依從性不同［4］。本研究采用PSG技術，探索抑郁癥共病中重度OSAHS患者睡眠結構的特點，了解兩種疾病對患者睡眠結構的影響，以改進對抑郁癥患者睡眠障礙的評估和治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2017年12月-2019年10月在蘇州市廣濟醫(yī)院睡眠醫(yī)學中心完成PSG監(jiān)測者為被試。

伴中重度OSAHS的抑郁癥組（簡稱共病組）入組標準：①根據(jù)《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷為抑郁發(fā)作（F32）或復發(fā)性抑郁障礙（F33）；②年齡≥18歲；③PSG監(jiān)測中AHI≥15。排除標準：①合并嚴重的腦、肝、腎、肺、心等實質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等；②共病其他精神障礙；③6個月內(nèi)接受電休克、經(jīng)顱磁刺激治療者。共入組31例，其中男性11例，女性20例；年齡（61.81±10.16）歲；BMI（30.10±57.29）。

不伴OSAHS的抑郁癥組（簡稱抑郁癥組）入組標準：①根據(jù)ICD-10診斷為抑郁發(fā)作（F32）或復發(fā)性抑郁障礙（F33）；②年齡≥18歲；③PSG監(jiān)測中AHI＜5。排除標準：①合并嚴重的腦、肝、腎、肺、心等實質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等；②共病其他精神障礙和睡眠相關疾??；③6個月內(nèi)接受電休克治療者。共入組79例，其中男性33例，女性46例；年齡（51.52±13.61）歲；BMI（26.18±7.27）。

中重度OSAHS組（簡稱OSAHS組）入組標準：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》中OSAHS診斷標準，表現(xiàn)為典型的夜間睡眠時打鼾、呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測發(fā)現(xiàn)整夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣發(fā)作30次以上，或AHI≥15；②年齡≥18歲。排除標準：①合并嚴重的腦、肝、腎、肺、心等實質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等；②共病精神障礙或其他睡眠相關疾病。共入組96例，其中男性77例，女性19例；年齡（55.06±7.37）歲；BMI（26.92±3.29）。

正常對照組：為完成整夜PSG監(jiān)測的正常人群。入組標準：①無精神疾病史；②年齡≥18歲；③無睡眠障礙；④PSG監(jiān)測結果顯示睡眠結構正常。排除標準：合并嚴重的腦、肝、腎、肺、心等實質(zhì)性臟器疾病或內(nèi)分泌、代謝紊亂等。共入組32例，其中男性9例，女性23例；年齡（25.97±15.85）歲；BMI（20.40±3.43）。

四組被試性別構成比（χ2=44.263，P＜0.01）和年齡（F=64.650，P＜0.01）差異均有統(tǒng)計學意義，BMI差異無統(tǒng)計學意義（F=0.652，P＞0.05）。

1.2 PSG監(jiān)測方法

采用德國SOMNOmedics V6多導睡眠記錄系統(tǒng)進行監(jiān)測，以睡眠診斷蒙太奇安置電極和傳感器：六導腦電導聯(lián)（F4-M1、F3-M2、C4-M1、C3-M2、O2-M1和O1-M2），兩導眼動導聯(lián)（E1-M2和E2-M2），兩導下頜肌電導聯(lián)（chin1-chinZ和chin2-chinZ），左右脛前肌電導聯(lián)，心電導聯(lián)，同時佩帶口鼻熱敏傳感器和鼻壓力傳感器，RIP胸、腹呼吸感應體積描記帶，麥克風鼾聲傳感器，Nonin手指脈搏氧飽和度探頭，體位傳感器。由睡眠技師按照《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊2.3版》分析睡眠及相關事件，再由睡眠科醫(yī)師核對后出具報告。主要指標如下：①睡眠進程相關指標，包括總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)；②睡眠結構相關指標，包括N1、N2、N3期和REM期占總睡眠時間的比例以及REM潛伏期、REM期持續(xù)時間；③睡眠呼吸相關指標，主要為氧減指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計量資料各均數(shù)間比較采用方差分析，采用Bonferroni法進行事后多重比較。百分率或構成比比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 睡眠進程相關指標比較

四組被試總睡眠時間、睡眠潛伏期和覺醒次數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。OSAHS組總睡眠時間短于正常對照組（P＜0.05），抑郁癥組睡眠潛伏期長于正常對照組（P＜0.05），共病組和OSAHS組覺醒次數(shù)多于抑郁癥組（P＜0.05），且三組覺醒次數(shù)均多于正常對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 四組被試睡眠進程相關指標比較（±s）

表1 四組被試睡眠進程相關指標比較（±s）

注：a抑郁癥組；b共病組；cOSAHS組；d正常對照組

組 別抑郁癥組（n=79）共病組（n=31）OSAHS組（n=96）正常對照組（n=32）F P兩兩比較總睡眠時間（min）445.82±67.09 446.97±95.67 426.06±86.78 470.60±51.11 2.874 0.037 a=b=d＞c睡眠效率0.86±0.09 0.81±0.13 0.87±0.73 0.95±0.03 0.459 0.711 a=b=c=d睡眠潛伏期（min）20.80±30.44 21.23±22.89 11.70±25.28 5.83±5.22 3.959 0.009 b=c=d＜a覺醒次數(shù)（次）23.82±13.16 32.71±19.84 31.92±16.84 15.19±8.54 12.291＜0.010 b=c＞a＞d

2.2 睡眠結構相關指標比較

四組被試N2期、N3期占總睡眠時間的比例以及REM潛伏期、REM期持續(xù)時間、REM期占總睡眠時間的比例差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。共病組和抑郁癥組N2期持續(xù)時間及占總睡眠時間的比例均多于OSAHS組和正常對照組（P均＜0.05）。共病組和抑郁癥組N3期占總睡眠時間比例小于OSAHS組和正常對照組（P均＜0.05），且OSAHS組N3期占總睡眠時間比例小于正常對照組（P＜0.05）。抑郁癥組REM潛伏期短于共病組（P＜0.05），但長于OSAHS組和正常對照組（P＜0.05），共病組REM潛伏期長于OSAHS組和正常對照組（P＜0.05），OSAHS組REM潛伏期短于正常對照組（P＜0.05）。共病組和抑郁癥組REM期持續(xù)時間均短于OSAHS組和正常對照組（P均＜0.05）。抑郁癥組REM期占總睡眠時間比例大于共病組（P＜0.05），但小于正常對照組（P＜0.05），共病組REM期占總睡眠時間比例小于OSAHS組和正常對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 四組被試睡眠結構相關指標比較（±s）

表2 四組被試睡眠結構相關指標比較（±s）

注：a抑郁癥組；b共病組；cOSAHS組；d正常對照組

組 別抑郁癥組（n=79）共病組（n=31）OSAHS組（n=96）正常對照組（n=32）F P事后兩兩比較N1期持續(xù)時間（min）91.78±75.10 99.66±47.27 72.49±52.63 92.91±104.67 1.920 0.127 a=b=c=d N1期占總睡眠時間比例（%）18.12±12.48 22.60±9.70 16.74±10.81 20.06±24.83 1.556 0.201 a=b=c=d N2期持續(xù)時間（min）272.24±108.78 287.14±70.07 215.21±63.48 203.93±106.21 10.846＜0.010 a=b＞c=d N2期占總睡眠時間比例（%）61.09±19.61 64.46±8.72 51.19±13.15 43.99±20.37 13.885＜0.010 a=b＞c=d N3期占總睡眠時間比例（%）3.75±5.76 1.61±2.68 13.22±8.75 16.88±8.45 48.013＜0.010 a=b＜c＜d REM潛伏期（min）224.14±105.62 285.24±93.95 114.49±75.33 132.26±61.61 41.492＜0.010 b＞a＞d＞c REM期持續(xù)時間（min）63.33±32.00 52.85±36.45 80.39±30.25 90.53±27.96 11.827＜0.010 a=b＜c=d REM期占總睡眠時間比例（%）16.56±11.70 11.30±7.50 18.81±5.62 23.23±9.69 10.552＜0.010 d＞a=c＞b

2.3 睡眠呼吸相關指標比較

四組被試氧減指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義［（4.14±3.57）vs.（30.47±19.20）vs.（33.68±11.21）vs.（1.05±0.96），F(xiàn)=170.585，P＜0.05］。抑郁癥組氧減指數(shù)低于共病組和OSAHS組（P＜0.05），與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），共病組和OSAHS組氧減指數(shù)高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

本研究采用PSG對共病中重度OSAHS的抑郁癥患者睡眠進程、睡眠結構及呼吸相關事件的指標進行檢測，結果表明，共病患者睡眠效率低、睡眠潛伏期長、覺醒次數(shù)多。這與既往關于抑郁癥患者睡眠結構的相關研究結論一致［5］。但本研究中，共病中重度OSAHS的抑郁癥患者總睡眠時間與正常對照組相當，而既往研究表明，抑郁癥患者睡眠總時間較少，這可能與OSAHS相關。陳銳等［6］研究顯示，中重度OSAHS患者N1和N2期睡眠時間更長，也有研究表明，OSAHS患者與正常人群睡眠總時間差異無統(tǒng)計學意義［7］。提示共病OSAHS的抑郁癥患者總睡眠時間可能與單純抑郁癥患者存在差異。

在睡眠結構上，共病組和抑郁癥組以N1和N2期睡眠為主，N3期睡眠少，幾乎消失，提示N3期睡眠比例明顯減少可能是抑郁癥患者睡眠結構中潛在的特征性標記，這支持既往研究得出的抑郁癥患者慢波睡眠更少的結論［8］。本研究中，共病組及抑郁癥組REM期占總睡眠時間的比例更少、REM期潛伏期更長，這與既往研究中抑郁癥患者REM期占比更高、第一個REM期睡眠時間延長、且REM期睡眠潛伏期減少［9］的抑郁癥特征性PSG結果不一致。一項關于抑郁癥患者的睡眠腦電研究顯示，抑郁癥患者的REM潛伏期長于對照組，其中男性抑郁癥患者REM潛伏期最長［10］，但在一項關于抑郁癥共病阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咚呓Y構特點的研究中，同樣未發(fā)現(xiàn)上述被認為是抑郁癥特征性變化的REM期占比增高［11］。出現(xiàn)上述不一致結果的可能原因如下：①抑郁癥和OSAHS對睡眠進程和睡眠結構影響存在相反的作用，OSAHS患者可表現(xiàn)為REM期占比更少［12］，在REM睡眠期間會出現(xiàn)更加頻繁的呼吸事件［13］。在CPAP治療的初始階段，OSAHS患者的REM睡眠比例增加，稱之為REM反彈［14］。這也提示OSAHS患者可能存在REM占比減少的現(xiàn)象，REM期缺氧增加，機體會出現(xiàn)減少REM期占比來進行自我保護；當缺氧不再出現(xiàn)時，會出現(xiàn)REM期占比增加的現(xiàn)象。②第一個REM潛伏期延長和首夜效應存在相關性［15］。大部分睡眠呼吸障礙患者無首夜效應或首夜效應微弱，但抑郁癥患者會出現(xiàn)首夜效應，且與健康受試者相比，抑郁癥患者的首夜效應僅表現(xiàn)出REM睡眠改變［16］。既往研究表明，抑郁癥共病OSAHS患者呼吸事件的發(fā)生率更高，其最低血氧飽和度低于無OSAHS組［11］，這主要與OSAHS導致的呼吸暫停、低通氣和缺氧等因素有關。③本研究中，單純抑郁癥組患者多數(shù)在入院后一周內(nèi)完成了PSG監(jiān)測，沒有完全控制抗抑郁藥物的使用，而一些抗抑郁藥物對REM期存在抑制作用，可能影響REM睡眠占比［17］。

本研究中，抑郁癥組、共病組和OSAHS組與對照組相比，N3期睡眠比例和REM睡眠比例差異均有統(tǒng)計學意義，提示N3期睡眠比例和REM睡眠比例可能是抑郁癥患者睡眠結構的特征性改變，與Wichniak等［18］研究結果一致。OSAHS引起的慢性間斷性缺氧和覺醒會導致睡眠片段化，可能會加重抑郁癥患者的認知損害和負性情緒［19］，并影響抗抑郁治療的效果［20］。

綜上所述，共病中重度OSAHS的抑郁癥患者存在嚴重的睡眠進程和睡眠結構紊亂，同時伴有更頻繁和更嚴重的呼吸相關事件。在臨床工作中，對抑郁癥患者，尤其是存在失眠癥狀的抑郁癥患者，評估其是否共病OSAHS對指導臨床治療具有重要意義。PSG可以幫助判斷抑郁癥患者是否共病OSAHS，并進一步指導臨床治療，且有望成為評判抑郁癥狀改善的客觀檢查工具。本研究存在如下不足：樣本量較小，橫斷面設計，四組被試在性別和年齡上存在差異，未采用其他自評或他評量表，在PSG監(jiān)測前沒有完全控制藥物的使用。后續(xù)有待開展大樣本、縱向、對照研究，進一步探索共病OSAHS的抑郁癥患者的睡眠特點。