曾芳，嫣慧

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 a.肝膽胰脾外科，b.放射科，湖北 恩施 445000)

膽囊結石是臨床常見疾病，多數(shù)患者需接受手術治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結石的“金標準”，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點，在臨床膽囊結石的治療中獲得滿意的效果[1]。相關研究指出，雖然接受LC治療的膽囊結石患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生風險，以胰腺炎較為常見，可增加患者術后痛苦，延長住院時間，影響整體手術治療獲益，甚至部分患者有死亡風險[2]。同時，因胰腺炎治療難度大、時間長、預后差，故早期預測并及時有效干預膽囊結石患者術后胰腺炎的發(fā)生風險，對減少術后胰腺炎的發(fā)生有重要意義[3]。李婧伊等[4]研究指出，年齡是膽總管結石術后并發(fā)胰腺炎的重要因素。但該因素并不能指導膽囊結石患者LC術后胰腺炎預防干預措施的擬定，還需尋找其他影響因素。本研究通過觀察膽囊結石患者LC后胰腺炎發(fā)生情況，分析胰腺炎發(fā)生的可能影響因素，以期為膽囊結石患者LC后胰腺炎的有效預防提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年12月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院肝膽胰脾外科接受 LC治療的322例膽囊結石患者。納入標準：①符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2014年，上海)》[5]中膽囊結石診斷標準，并經(jīng)B超、磁共振成像或腹部CT檢查確診膽囊結石者；②無黃疸史；③結石直徑<3 cm；④首次接受LC治療。排除標準：①合并其他結石或并發(fā)癥；②1年內(nèi)接受過膽囊結石、胃部手術治療；③合并梗阻性膽囊炎或急性膽囊炎；④結石直徑較大需放置支架；⑤術前1個月內(nèi)大量飲酒；⑥近2個月服用噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、硫唑嘌呤、磺胺類藥物；⑦合并各種自身免疫性血管炎；⑧合并感染及全身炎癥反應；⑨近1個月內(nèi)過度進食；⑩合并甲狀旁腺腫瘤；術前血三酰甘油≥11.3 mmol/L。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會批準實施，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1LC手術 術前常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉滿意后，患者取頭高腳低位，向左傾斜20°左右，建立氣腹，維持腹壓在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四孔法入腹，腹腔鏡探查腹腔情況，確定結石，并觀察膽囊形態(tài)、大小及周圍情況，分離正常組織和器官，鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈及膽囊管后，電灼止血，無菌手套取出膽囊。術后給予患者常規(guī)補液、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。

1.2.2胰腺炎評估方法 術后1個月，參照《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[6]中關于胰腺炎的相關標準：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，并常向背部放射；②血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值的3倍；③增強CT/磁共振成像或腹部超聲呈胰腺炎影像學改變。符合上述兩項即確診為胰腺炎。

1.2.3基線資料收集 設計基線資料統(tǒng)計表，采集患者一般資料，包括性別、年齡、病程、體質指數(shù)、飲酒史(男性酒精量≥40 g/d，女性酒精量≥20 g/d)、合并高脂血癥[7]、膽囊大小(經(jīng)超聲檢查判定)、膽囊壁厚度(經(jīng)B超檢查判定)、結石直徑、結石數(shù)量(1～3枚，>3枚，采用西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的ACUSON Oxana 2 ABVS超聲確定結石數(shù)量)、結石特性(采用磁共振胰膽管成像或磁共振成像確定)、胰腺病史、合并膽總管結石(采用磁共振胰膽管成像和內(nèi)鏡超聲檢查確診)、胰管顯影[術中切除膽囊后行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(磁共振胰膽管成像)]、手術時間、造影次數(shù)、插管次數(shù)。

2 結 果

2.1患者一般情況及胰腺炎發(fā)生情況 322例膽囊結石患者中男146例、女176例；年齡32～70歲，平均(56±3)歲；病程1～10年，平均(6.08±0.93)年；結石數(shù)量1～3枚86例，結石數(shù)量>3枚236例；合并高脂血癥82例。LC術后1個月，膽囊結石患者胰腺炎發(fā)生率為6.52%(21/322)。

2.2兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、病程、體質指數(shù)、飲酒史、合并高脂血癥、膽囊大小、膽囊壁厚度、結石直徑、結石數(shù)量、合并膽總管結石、手術時間、造影次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LC術后發(fā)生胰腺炎組患者年齡小于未發(fā)生胰腺炎組(P<0.01)，泥沙狀結石、有胰腺病史、胰管顯影比例均高于未發(fā)生胰腺炎組，插管次數(shù)多于未發(fā)生胰腺炎組(P<0.01)。見表1。

續(xù)表1

2.3膽囊結石患者LC后胰腺炎發(fā)生的影響因素分析 以膽囊結石患者LC后胰腺炎發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將P<0.2的變量作為自變量(變量賦值見表2)，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，低齡、泥沙狀結石、有胰腺病史、胰管顯影、插管次數(shù)多是膽囊結石患者LC術后胰腺炎發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 膽囊結石患者LC后胰腺炎發(fā)生的多因素分析結果

3 討 論

LC是治療膽囊結石的“金標準”，可有效緩解患者病情，但需要切除膽囊，有一定創(chuàng)傷性，部分患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險仍較高[8]。胰腺炎是LC后常見且嚴重的并發(fā)癥之一，胰腺炎發(fā)生后常伴多種癥狀，影響患者整體的手術治療效果，延長住院時間，現(xiàn)階段尚無有效治療及預防胰腺炎的藥物[9-10]。王憲鵬和孟憲志[11]研究顯示，膽囊結石患者胰腺炎發(fā)生率高達23.86%(167/700)。本研究中膽囊結石患者術后胰腺炎的發(fā)生率為6.52%，低于上述研究結果，提示膽囊結石患者LC后的胰腺炎發(fā)生率較高。胰腺炎可導致發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難甚至休克、猝死等，系統(tǒng)治療后患者主要癥狀可緩解，但已對膽囊結石整體的治療效果產(chǎn)生影響，故早期預防尤為關鍵[12-13]。

年齡較小的膽囊結石患者胰腺分泌較旺盛，胰酶分泌多，胰腺炎的發(fā)生機制是消化酶激活引發(fā)胰腺炎組織自身消化，導致胰腺損傷；行LC時，手術器械(鈍器)擠壓胰實質，與胰腺自身損害共同作用，增加了患者術后胰腺炎的發(fā)生風險[14]。因此，對于低齡患者在術中操作應仔細，避免操作擠壓胰實質，同時術后監(jiān)測，必要時合理使用抗生素，降低胰腺炎的發(fā)生風險。

泥沙狀膽囊結石廣泛分布于膽管、膽囊系統(tǒng)，由于膽囊結石患者的膽囊萎縮嚴重，且泥沙狀結石分布廣，手術清除難度高，術后殘留率高，結石排出時可導致腸梗阻，使膽管內(nèi)壓力升高，高壓膽汁逆流至胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質，增加胰腺炎的發(fā)生風險[15-16]。故建議在LC術中擴大膽胰開口，盡可能消除因結石導致的梗阻，促進膽汁與胰液的排出，避免膽胰反流發(fā)生，繼而提高泥沙樣結石的清除效果，降低術后胰腺炎的發(fā)生風險[17]。既往有胰腺病史的膽囊結石患者可能因結石嵌頓、既往胰腺疾病手術史等因素造成細菌感染或膽管損傷，增加術后繼發(fā)性細菌感染及膽管感染風險，故增加胰腺炎的發(fā)生風險[18]。建議術中嚴格執(zhí)行規(guī)范操作，避免膽管再次損傷，并在術后加強抗炎藥物的合理使用。

胰管顯影指造影劑在胰管中過度充盈，導致造影劑向組織間隙及靜脈循環(huán)中反流產(chǎn)生的結果，這類患者常出現(xiàn)胰腺腺泡混濁化，引起胰管的化學損傷，增加胰腺炎發(fā)生風險[19]。因此，膽囊結石患者LC行時應盡可能使用柔軟的導絲引導，避免盲目的胰腺造影，減少胰腺炎的發(fā)生。術中多次插管可導致胰腺乳頭、黏膜等水腫，同時還可能出現(xiàn)胰膽管開口狹窄及胰液反流等，使胰腺消化酶被激活，產(chǎn)生胰腺自身消化，增加LC后胰腺炎發(fā)生風險[20-21]。因此，在膽囊結石LC中應盡可能采用柔軟性導絲引導，以降低插管難度，減少因多次插管或盲目插管引起胰液反流，以降低術后胰腺炎發(fā)生風險。本研究未全面納入因素，研究結果存在一定的局限性，未來應增加相關因素，進一步綜合分析胰腺炎發(fā)生的影響因素，以指導臨床早期預防LC后胰腺炎的發(fā)生。

綜上所述，低齡、泥沙狀結石、胰腺病史、胰管顯影、插管次數(shù)多是膽囊結石患者LC后胰腺炎發(fā)生的危險因素，臨床應重視有上述風險因素患者的早期干預，如減少插管、盡量使用柔軟導絲、術后合理抗感染、術后做好全面監(jiān)測等，以減少LC后胰腺炎的發(fā)生。