謝禮能，龔廣釗，周蘭嬌，陳宏，周志聰

1.廣州市第一人民醫(yī)院老年病科，廣東廣州510000；2.廣州市老人院（廣州市老年醫(yī)院）老年病科，廣東廣州510030；3.廣州市荔灣區(qū)頤和養(yǎng)老豪庭公寓老年病科，廣東廣州510030

阿爾茨海默病為一種神經(jīng)系統(tǒng)變性類疾病，臨床表現(xiàn)通常為漸進(jìn)性記憶、認(rèn)知及語言障礙等，對患者健康及生活造成嚴(yán)重影響[1]。吸入性肺炎是中重度阿爾茨海默病常見并發(fā)癥之一，可加快病情進(jìn)展，使照料者負(fù)擔(dān)增加[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種全新養(yǎng)老服務(wù)模式，能夠滿足老年病患者對醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的雙重需求，彌補(bǔ)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的不足[3]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外對于阿爾茨海默病的研究大部分還停留在藥物治療和臨床護(hù)理上，較少涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面。本研究以老年中重度阿爾茨海默病患者為研究對象，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年中重度阿爾茨海默病患者管理中的應(yīng)用及對認(rèn)知情緒障礙和吸入性肺炎發(fā)生率的影響，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式在老年中重度阿爾茨海默病患者管理中得到廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2021年1月在廣州市荔灣區(qū)頤和養(yǎng)老豪庭公寓入住的中重度阿爾茨海默病患者94 例，按照隨機(jī)抽簽方法分為觀察組和對照組，每組47 例。觀察組男性患者25 例，女性患者22例；年齡60～87 歲，平均年齡（72.2±6.4）歲；文化程度高中以下38 例，高中及以上9 例；病程1.5～3.5年，平均病程（2.67±0.34）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.82±2.23）kg/m2。對照組男性患者27 例，女性患者20 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.4±6.3）歲；文化程度高中以下37 例，高中及以上10 例；病程1.5～4年，平均病程（2.75±0.46）年；體質(zhì)量指數(shù)（22.47±2.18）kg/m2。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。本研究采用前瞻性方法，經(jīng)廣州市荔灣區(qū)頤和養(yǎng)老豪庭公寓審批后施行（LL20181016001）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥60 歲；（2）符合《中國阿爾茨海默病癡呆診療指南(2020年版)》中阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）阿爾茨海默病病情程度為中重度[臨床癡呆評定量表(Clinical dementia rating scale，CDR) 評分≥2 分][5]；（4）病歷資料齊全；（5）無嚴(yán)重軀體疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)病變。（6）患者知曉本研究，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近期發(fā)生嚴(yán)重感染；（2）伴有嚴(yán)重的心、肝及腎疾病及癲癇、腫瘤病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病；（3）納入本研究前1個月內(nèi)應(yīng)用過干擾精神活動的奧氮平、氯丙嗪等藥物；（4）有顱腦外傷史或手術(shù)史；（5）失智失能患者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 干預(yù)方法 對照組患者采用常規(guī)的養(yǎng)老管理，即由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供長期的照料服務(wù)，避免患者摔倒，指導(dǎo)患者良好生活習(xí)慣和交流，給予用藥治療（多奈哌齊，5 mg/次，1 次/d，4 周），予以基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)。觀察組患者采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式進(jìn)行管理：（1）由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)小組。（2）建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型慢病信息管理平臺，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享全部的慢病診療信息資源和養(yǎng)老管理信息。（3）由包含醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、養(yǎng)老護(hù)理員、社工組成的團(tuán)隊為患者提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)生查房（每周1 次）；了解患者癥狀，密切關(guān)注患者體溫、血壓、飲食、大小便等；給予生活指導(dǎo)，鼓勵患者自主進(jìn)食、如廁、穿衣、衛(wèi)生清潔等；給予用藥指導(dǎo)，讓患者遵照醫(yī)囑，進(jìn)行與對照組患者相同的藥物治療；給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者多參加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦的活動，讓患者之間有效互動并且彼此傾訴，釋放心理壓力，強(qiáng)化記憶和認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量；予以健康宣教，宣教內(nèi)容含阿爾茨海默病的發(fā)病原因、診斷、治療、預(yù)防等。（4）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)小組成員每月進(jìn)行1 次座談討論，交流心得體會，共同提高管理技能。2 組觀察期為12 個月。

1.4 評價指標(biāo)與方法（1）蒙特利爾認(rèn)知評分量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分，該量表含命名、計算與定向、延遲記憶、視空間及執(zhí)行功能、抽象思維等8 個維度，30 分為總分，小于26 分為認(rèn)知功能障礙[6]。（2）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini mental state examination scale，MMSE）評分，該量表包含時間定向力、視空間、即刻記憶、地點(diǎn)定向力、延遲記憶、注意力及計算力等7 個方面，總分在0～30 分區(qū)間。正常界值為文盲大于17 分，小學(xué)大于20 分，初中及以上大于24 分，低于界值要求則提示患者認(rèn)知功能受損[7]。（3）畫鐘試驗(yàn)（Clock drawing test，CDT）評分，要求患者畫表盤，正確標(biāo)識數(shù)字位置、分針、時針等，根據(jù)圖畫準(zhǔn)確情況予以評分（內(nèi)容包括圓、12 個數(shù)字位置、時針位置、分針位置），1～4 分為總分，4 分表明患者不存在認(rèn)知功能障礙，≤3分說明患者有認(rèn)知功能障礙，總分越低提示患者認(rèn)知功能障礙越明顯[8]。（4）日常生活能力評估量表（Activities of daily living assessment scale，ADL）評分，該量表含日常生活能力和軀體生活自理2 個項(xiàng)目，總共14 項(xiàng)內(nèi)容，量表總分為各項(xiàng)目得分之和，64 分為總分，得分≤16 分提示患者完全正常，得分17～22 分提示患者存在輕度生活能力障礙，得分≥23 分提示患者存在重度生活能力障礙，患者得分越低提示其日常生活能力越好[9]。（5）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分，該量表共14 項(xiàng)，各項(xiàng)處于0～4 分區(qū)間，總分小于7 分提示無焦慮[10]。（6）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分，該量表共17 項(xiàng)，各項(xiàng)處于0～4 分區(qū)間，總分小于7 分提示無抑郁[11]。（7）服務(wù)滿意度，調(diào)查患者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)專業(yè)性、解答交流情況、服務(wù)態(tài)度的滿意度，包括十分滿意、比較滿意、不滿意，服務(wù)滿意度=（十分滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布并且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較用2檢驗(yàn)＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率17.02%（8/47）顯著低于對照組36.17%（17/47），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

2.2 2 組患者干預(yù)前后MMSE、CDT 和MOCA 認(rèn)知功能評分比較 干預(yù)前，2 組患者的MMSE、CDT 和MOCA 認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組MMSE、CDT 和MOCA 認(rèn)知功能評分均明顯高于同組干預(yù)前（＜0.05），觀察組MMSE、CDT 和MOCA 認(rèn)知功能評分均明顯高于對照組（＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后的MMSE、CDT 和MOCA 認(rèn)知功能評分比較（±s，分）

表1 2 組患者干預(yù)前后的MMSE、CDT 和MOCA 認(rèn)知功能評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#＜0.05

組別 MMSE 評分MOCA 評分 干預(yù)后MOCA 評分MOCA 評分 干預(yù)后對照組（n=47）觀察組（n=47）CDT 評分MOCA 評分 干預(yù)后15.12±2.15 15.09±2.18 18.48±3.86△21.80±4.97△#2.19±0.48 2.20±0.51 3.30±0.83△4.45±1.43△#18.13±2.52 18.09±2.47 20.58±3.38△23.33±4.79△#

2.3 2 組患者干預(yù)前后HAMA 和HAMD 評分比較干預(yù)前，2 組HAMA 和HAMD 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組HAMA 和HAMD 評分均顯著低于同組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組HAMA 和HAMD 評分均明顯低于對照組（=0.001）。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后的HAMA、HAMD 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后的HAMA、HAMD 評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#＜0.05

組別 HAMA 評分干預(yù)前 干預(yù)后HAMD 評分干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=47）觀察組（n=47）14.59±2.16 14.63±2.22 12.45±1.20△10.13±0.79△#15.12±2.32 15.10±2.27 12.11±1.40△9.97±0.88△#

2.4 2 組患者干預(yù)前后ADL 評分比較 干預(yù)前，2 組患者的ADL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組ADL 評分均明顯低于同組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組ADL 評分明顯低于對照組（=0.001）。見表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后的ADL 評分比較（±s，分）

表3 2 組患者干預(yù)前后的ADL 評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#＜0.05

組別 ADL 評分干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=47）觀察組（n=47）55.25±4.21 55.18±4.23 50.26±3.88△43.30±2.52△#

2.5 2 組患者服務(wù)滿意度比較 觀察組患者的服務(wù)滿意度顯著高于對照組78.72%（37/47），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=0.037）。見表4。

表4 2 組患者的服務(wù)滿意度比較

3 討論

隨著人年齡的增長，機(jī)體功能不斷下降，極易發(fā)生老年人群常見病，如阿爾茨海默病。阿爾茨海默病好發(fā)于65 歲以上群體，尤其是80 歲以上群體發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]?，F(xiàn)階段我國的阿爾茨海默病的照料模式以家庭為主，缺乏可靠并且專業(yè)的指導(dǎo)。近年來，隨著新型養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)化和更新，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)模式出現(xiàn)并應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)模式是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同合作，在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)上為患者提供用藥指導(dǎo)、定期查房、生活指導(dǎo)、健康宣教和心理疏導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)，解決以往養(yǎng)老模式的缺點(diǎn)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)阿爾茨海默病管理提供新的解決方案。該服務(wù)模式將養(yǎng)老與醫(yī)療資源有機(jī)融合，兼?zhèn)溽t(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的雙重功能，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的阿爾茨海默病患者能夠在較長時間范圍內(nèi)維持較為穩(wěn)定的狀態(tài)，獲得一定質(zhì)量的生活水平[14]。報道顯示[15]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式可有效減少老年冠心病患者的醫(yī)療費(fèi)用，照料成本，減少并發(fā)癥發(fā)生率，延長其生存時間。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[16]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可有效控制2 型糖尿病患者血糖水平，提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2 組患者的MMSE、CDT 和MOCA 評分較干預(yù)前顯著升高，觀察組患者的MMSE、CDT 和MOCA 評分明顯高于對照組，提示開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年中重度阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能具有明顯的提升效果。此外，干預(yù)后，2 組ADL 評分較干預(yù)前顯著降低，觀察組ADL 評分明顯低于對照組，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠改善老年中重度阿爾茨海默病患者日常生活自理能力。由于阿爾茨海默病病程漫長，長期疾病折磨可引起患者情緒狀態(tài)異常，以焦慮和抑郁為最常見；而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)模式將醫(yī)療與養(yǎng)老充分融合，能改善患者焦慮、抑郁負(fù)性心理，提高患者生存質(zhì)量[17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，2 組患者的HAMA 和HAMD 評分較干預(yù)前顯著降低，觀察組HAMA 和HAMD 評分明顯低于對照組，提示在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)模式能夠調(diào)節(jié)患者負(fù)性心理狀態(tài)，讓患者生理和心理得到康復(fù)。阿爾茨海默病病程后期可伴隨不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙可引起患者發(fā)生吸入性肺炎，進(jìn)而加重病情[18]。本研究中，觀察組吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠降低老年中重度阿爾茨海默病患者吸入性肺炎發(fā)生率。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)模式逐步深入探索，其重要性愈加明顯，尤其是對慢性病老年患者予以可持續(xù)性醫(yī)療監(jiān)測和醫(yī)療指導(dǎo)，能夠有效規(guī)避疾病病情的加重風(fēng)險。既往研究顯示[19]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)模式對老年慢性病患者的管理效果顯著，亦獲得較高的滿意度，這與本研究結(jié)果一致，本研究顯示觀察組服務(wù)滿意度顯著高于對照組?？赡苁且?yàn)椋t(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有著全科醫(yī)生團(tuán)隊，其服務(wù)具備專業(yè)性，生活、用藥、心理指導(dǎo)及健康宣教過程中團(tuán)隊相關(guān)人員服務(wù)態(tài)度好，解答交流情況順暢。因此，通過構(gòu)筑醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對阿爾茨海默病出院患者實(shí)施延續(xù)性照料，能推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙方聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老雙重利用的最大化效益，保障養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療保障工作的順利開展，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對患者的管理水平，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)獲得進(jìn)一步完善，對社會老齡化的不斷發(fā)展有著實(shí)質(zhì)性的幫助。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年中重度阿爾茨海默病患者管理中的應(yīng)用效果較好，能改善患者認(rèn)知功能、負(fù)面情緒及日常生活自理能力，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高服務(wù)滿意度。但本研究納入樣本數(shù)較小，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式在老年中重度阿爾茨海默病患者管理中得到廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。