徐雯，張豪杰，沈曉詠，唐東方，曹鐘強，沈云

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院麻醉科，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海200040；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院胸外科，上海200040；

隨著社會的進步發(fā)展，手術麻醉正逐步向無痛化舒適化發(fā)展，全身麻醉后進行留置導尿漸漸成為常規(guī)。但全身麻醉后留置導尿，患者沒有對導尿管的刺激有任何記憶和心理準備，可能會使全麻恢復期更易發(fā)生導尿相關的不適癥狀[1]。導尿管相關膀胱不適（catheter related bladder discomfort，CRBD）表現(xiàn)為患者全麻恢復期出現(xiàn)明顯的下腹部燒炙樣疼痛，尿頻、尿急，并可能伴有煩躁、躁動，試圖拔出導尿管等癥狀，文獻報道發(fā)生率可高達47%～90%[2-4]。CRBD 引起的躁動不但可能增加出血，傷口裂開，尿道損傷等手術并發(fā)癥，也可能增加心率失常，高血壓等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者預后延長住院時間。故CRBD 的預防治療是一個現(xiàn)實的臨床問題，并且未得到足夠的關注。本研究就探討使用利多卡因膠漿涂抹導尿管對預防老年男性患者術后CRBD 的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2021年2月—2021年6月在復旦大學附屬華東醫(yī)院擇期行全麻手術的老年男性患者200 例（ASAI～III 級），61～92 歲，平均（75.3±12.2）歲，體重48～99 kg，體質量指數(shù)（BMI）19.7～25.5 kg/m2。使用隨機數(shù)法將患者隨機分為利多卡因膠漿組和對照組，每組100 例。利多卡因膠漿組年齡63～92 歲，平均（74.8±11.9）歲，體重49～91 kg，BMI 19.7～24.8 kg/m2。手術類型：胸科手術52 例，普外科手術28例，骨科手術20 例。對照組年齡61～90 歲，平均（75.7±12.4）歲，體重48～99 kg，BMI 19.9～25.5 kg/m2。手術類型：胸科手術49 例，普外科手術29 例，骨科手術22 例。2 組間患者年齡、體重、BMI、ASA分級、導尿管型號、手術種類，手術時間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

項目 利多卡因膠漿組 對照組年齡（歲）體重（kg）BMI（Kg/m2）ASAI/II/III（例）導尿管型號（Fr）手術時間（min）74.8±11.9 63.2±11.7 23.7±3.8 26/54/20 16.9±1.1 128.5±53.2 75.7±12.4 64.1±10.5 23.5±3.2 23/58/19 16.8±1.1 125.6±50.1

入組標準：（1）年齡＞60 歲；（2）ASAI ～III 級；（3）擇期行非心臟手術全身麻醉的男性；（4）手術時間≥30 min；（5）術前無麻醉用藥；（6）術前術中不使用右美托咪定。滿足所有條件入組

排除標準：（1）ASAIV-V 級；（2）有精神疾病者，術前服用精神類藥物，術前意識障礙溝通困難者；（3）術前留置導尿者；（4）有尿路梗阻泌尿系統(tǒng)感染者；（5）術前使用抗膽堿能藥物；（6）重癥肌無力；（7）嚴重心動過緩II°以上房室傳導阻滯。滿足一項就排除即排除。

剔除標準：（1）術前未做導尿管相關宣教；（2）術中或在PACU 拔除導尿管者；（3）術中使用抗膽堿能藥物。入組后如果發(fā)現(xiàn)上述3 點問題就剔除。

1.2 方法 所有患者入手術室前排尿，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、氧飽和度，靜脈麻醉誘導氣管插管，機械通氣，全憑靜脈維持，根據患者身高體重選擇合適型號的一次性親水潤滑雙腔氣囊乳膠導尿管（美昕醫(yī)療器械上海有限公司）。嚴格遵守無菌原則，利多卡因膠漿組導尿前使用利多卡因膠漿（同方藥業(yè)集團有限公司）10 mL 涂抹導尿管后行無痛導尿術，插入尿道深度約25 cm，見導尿管有尿液流出后，導尿管氣囊注入15 mL 生理鹽水；對照組生理鹽水涂抹導尿管后行無痛導尿術。

1.3 觀察指標 觀察患者在麻醉后恢復室PACU（post anesthesia care unit，PACU）中導尿管相關膀胱不適的發(fā)生率及分級、重度CRBD 發(fā)生率、拔管時間、PACU 中舒芬太尼及右美托咪啶用量、入PACU 后10 min、20 min、30 min 的心率、血壓、Riker 評分。

1.4 評定標準 無任何尿道膀胱不適癥狀記錄為無CRBD；輕度不適為被詢問時患者訴尿道不適；中度不適為患者主動表達下腹部憋脹，尿道燒炙或異物感，無情緒煩躁；重度不適為主動表述強烈的尿急，尿痛，下腹部憋脹感，不能忍受，且有身體行為如躁動，試圖拔除導尿管，欲起身小便等。

1.5 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用檢驗。正態(tài)分布計量數(shù)據表示以均數(shù)±標準差（（±s）表示，組間樣本數(shù)據的比較采用t 檢驗；＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CRBD 發(fā)生率 本研究共納入200 例患者，每組100 例。利多卡因膠漿組CRBD 總發(fā)生率為29%，低于對照組的54%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。利多卡因膠漿組重度CRBD 發(fā)生率降低（3% 11%）。見表2。

表2 CRBD 發(fā)生率[例(%)]

2.2 PACU 中2 組不同時間點心率、血壓、Riker 評分情況 在PACU 中，在10 min，20 min，30 min 3 個時間點分別對比利多卡因膠漿組和對照組的心率、收縮壓、舒張壓和Riker 評分。結果顯示，10 min 時，心率、收縮壓、舒張壓2 組無差異，Riker 評分利多卡因膠漿組低于對照組（4.0±0.4）(4.3±0.7），差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。20 min 時利多卡因膠漿組心率收縮壓及Riker 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)，舒張壓2 組無差異。30 min 時，2 組心率、收縮壓、舒張壓和Riker 評分差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 PACU 中2 組不同時間點心率、血壓、Riker 評分情況（±s）

表3 PACU 中2 組不同時間點心率、血壓、Riker 評分情況（±s）

注：在各時間點利多卡因膠漿組與對照組比較，*＜0.05

時間點 組別 HR SBP DBP Riker 評分10 min 20 min 30 min利多卡因膠漿組對照組利多卡因膠漿組對照組利多卡因膠漿組對照組30min 70.9±9.3 71.4±8.7 73.2±10.2*80.1±11.3 72.3±9.0 75.4±9.2 130.3±26.6 131.6±25.7 136.4±28.8*145.4±31.5 137.5±28.0 144.8±27.9 77.0±12.9 76.8±13.0 80.2±14.1 82.3±15.3 79.7±13.1 80.5±14.8 4.0±0.4*4.3±0.7 4.1±0.5*4.5±0.8 4.2±0.3 4.2±0.8

2.3 2 組PACU 中拔管時間 2 組PACU 中拔管時間差異無統(tǒng)計學意義,PACU 中利多卡因膠漿組使用的舒芬太尼更少，需要使用右美托咪啶的更少（＜0.05）。見表4。

表4 PACU 中藥物用量情況（±s）

表4 PACU 中藥物用量情況（±s）

注：與對照組比較，*＜0.05

藥物及拔時管間 利多卡因膠漿組 對照組舒芬太尼（ g）右美托咪啶（ g）拔管時間（min）2.3±2.2*8.9±19.2*13.2±8.5 4.5±3.7 18.6±27.4 12.6±9.1

3 討論

男性留置導尿后的不適發(fā)生率遠高于女性[5]，這可能由于男性尿道長，有狹窄和彎曲，而且老年男性可能存在不同程度的前列腺增生等。導尿管缺乏潤滑，對尿道黏膜的機械性摩擦損傷，導尿管水囊對膀胱頸三角區(qū)的壓迫可激惹神經末梢，使尿道膀胱痙攣，蘇醒期躁動有相當一部分是由CRBD 所致[6]。尿道膀胱黏膜含有大量的神經末梢，極其敏感，使用局麻藥物阻滯這些神經末梢可以減少刺激，阻斷疼痛刺激的上傳，從而減少CRBD 和麻醉恢復期的躁動。膀胱逼尿肌由膽堿能副交感神經支配，副交感神經興奮時膀胱逼尿肌收縮尿道內括約肌舒張而產生排尿，故阿托品等抗膽堿能藥物能減輕CRBD，但基于老年患者靜脈使用抗膽堿能藥物可能增加術后譫妄及躁動的發(fā)生，其并不是最優(yōu)選擇。利多卡因膠漿不但可阻滯神經末梢，且可起一定的潤滑作用。故本研究采用利多卡因膠漿涂抹導尿管，阻滯傳入神經末梢的沖動，提高膀胱痙攣的閾值降低反射弧敏感性，從而減少BRBD。比較2 組在PACU 中的拔管時間，2 組差異無統(tǒng)計學意義，說明局部使用利多卡因膠漿不增加患者的蘇醒時間。比較2 組CRBD 得發(fā)生率可見利多卡因膠漿組低于對照組，且重度CRBD 發(fā)生率下降更明顯，說明利多卡因膠漿可減少CRBD 發(fā)生率，在一定程度上減少蘇醒期躁動的發(fā)生。此外利多卡因膠漿組在PACU中需要使用舒芬太尼及右美托咪啶的更少，且Riker評分更低，患者的心率血壓更為平穩(wěn)，說明采用利多卡因膠漿涂抹導尿管對提高患者舒適度及麻醉安全性有一定價值。使用低成本的利多卡因膠漿提高患者舒適度減少并發(fā)癥符合目前加速康復外科的大趨勢，也節(jié)約了國家的醫(yī)療成本。目前國際上也越來越關注圍術期快速康復對遠期預后的影響，對于利多卡因膠漿的長期效果，今后有待進一步隨訪。

綜上所述，對于老年男性全身麻醉患者采用利多卡因膠漿涂抹導尿管，可能有效降低CRBD 發(fā)生率，降低膀胱刺激癥狀，減少相關并發(fā)癥，提高麻醉復蘇質量，且無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。