荊得寶，王開

海軍軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院口腔科，上海200135

牙體髓腔根管鈣化（calcified root canal，CRC）是臨床上常見的牙體退行性改變，也是口腔科醫(yī)師經(jīng)常遇到的棘手問題之一。根管鈣化現(xiàn)象在老年群體中十分常見。老年患者由于牙齒磨損嚴重、咀嚼力量大、食物種類繁雜及保護意識較差，易造成牙齒損傷，根管嚴重鈣化，根管口狹窄細小。因而，臨床治療中使用K 銼無法探及根管口或者根管不通，有礙根管治療的順利進行[1]。由于治療上的困難導致治療失敗而遺憾地拔除患者的根管鈣化牙齒，導致患者生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降。當然許多患者對保護牙齒的認知程度較高，希望得到有效治療。因此，在基層醫(yī)院里治療與需求上的矛盾日益突出。本研究旨在尋找到1 種有效的且符合基層醫(yī)院使用標準的設(shè)備或器械，能夠在基層醫(yī)院使用且推廣。

20世紀90年代，手術(shù)顯微鏡開始應(yīng)用于根管治療[2]，使鈣化根管的有效治療看到了希望，其中醫(yī)用的LED 燈光源頭戴式放大鏡可以提供良好的光源及放大倍率，且價格實惠，使用方便，適合于后牙鈣化根管的治療，使醫(yī)生能夠判斷出鈣化組織和根管口的位置，在基層醫(yī)院容易開展工作。LED 燈光源頭戴式放大鏡的發(fā)展和應(yīng)用提高了口腔臨床醫(yī)師處理患病牙齒根管治療的技術(shù)及保存患牙的成功率[3-4]。本研究采用在LED 燈光源頭戴式放大鏡輔助下結(jié)合鎳鈦銼治療老年患者的鈣化根管，臨床效果較好，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2021年4月在海軍軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院就診的老年牙體根管鈣化患者183 例，男女不限，年齡在65～80 歲之間，平均年齡（72.3±3.4）歲。隨機分為觀察組（n=96）和對照組（n=87）。對照組為未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡，觀察組為佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本研究得到海軍軍醫(yī)大學附屬公利醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準（1）患者年齡≥60 歲；（2）患牙均為鈣化根管牙齒；（3）患牙診斷為根尖周炎，死髓牙或者干髓劑治療的殘冠；（4）未進行過根管治療或者塑化治療；（5）X 片顯示患牙根管管腔不明顯的，牙槽骨吸收少于2/3 的，牙齒松動度在Ⅱ°以下的；（6）10#與15# K 銼無法順暢插入根管內(nèi)的；（7）患牙根管口鈣化，無法順利找到根管口的；（8）患牙經(jīng)過臨床治療具有一定的保存價值的；（9）患者沒有顳頜關(guān)節(jié)紊亂等疾病、精神心理等系統(tǒng)性疾病的；（10）患者知情同意能夠配合參加臨床實驗。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準（1）患者年齡＜60 歲；（2）未出現(xiàn)根管鈣化的年輕恒牙或兒童乳牙；（3）因個人意愿及身體合并系統(tǒng)性疾病無法配合的患者；（4）牙齒無法治療須拔除患牙。具有上述任1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 材料與器械 LED 燈光源頭戴式放大鏡（Zumax,中國蘇州）；機用鎳鈦根管擴大銼ProTaper（Dentsply，瑞士）；C+先鋒銼（VDW，德國）；EDTA 凝膠（Dentsply，美國），根充糊劑（Dentsply，德國）；手用不銹鋼K 銼（Dentsply，美國）；G 鉆（mani，日本）Root Zx 根尖定位儀（Morita，日本）。

1.4 治療方法 根據(jù)LED 燈光源頭戴式放大鏡使用說明操作，并協(xié)同廠家技術(shù)人員，對LED 燈光源頭戴式放大鏡進行臨床操作的技術(shù)培訓。對符合標準的患者進行隨機分組為佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組和未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組。

臨床檢查及拍攝X 光片明確患牙是否符合標準，排除不符合納入標準的患牙。簽署知情同意書，并配合臨床醫(yī)師治療及科研數(shù)據(jù)的需要。

臨床治療前常規(guī)拍攝X 光片，觀察根管形態(tài)、鈣化程度及根尖部情況。開髓，揭去髓室頂，去除髓腔內(nèi)充填物。根據(jù)時間段隨機分為2 組。對照組，未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡，裸眼使用慢速球鉆輕輕去除髓底鈣化物，使用K 銼并配合使用EDTA 凝膠尋找鈣化根管口，并插入10#K 銼探查根管，拍攝X光片，了解根管鈣化阻塞情況。而后使用8#，10#先鋒銼結(jié)合使用EDTA 凝膠，小幅度，慢速提拉旋轉(zhuǎn)進行相應(yīng)的根管疏通，使用大量沖洗液沖洗。利用逐步后退法，擴至20#或25#，然后使用1#或2#G 鉆擴大根管1/3 段，再次封入EDTA，1 周后復診，再進行相應(yīng)操作。使用ProTaper 鎳鈦機用擴大針預備根管，直至完成根管預備，干燥，消毒，封藥。分別記錄2次根管預備開始到結(jié)束的時間。1 周后完善根管治療。觀察組，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡使用鎳鈦銼及K 銼并配合使用EDTA 凝膠尋找鈣化根管口，并進行相應(yīng)的根管疏通，完成根管預備。記錄開始到結(jié)束的時間，觀察2 組在椅旁操作時間及性別，患牙部位、疾病嚴重程度方面，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡操作和未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡操作之間是否有顯著性差異。以上操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.5 觀察指標與方法 患者治療后疏通情況療效評價及標準，成功為X 線片顯示根管內(nèi)充填物到達距根尖0.5～2 mm 范圍內(nèi)為恰填，根管無偏移，無側(cè)穿及臺階形成，根管內(nèi)未發(fā)生器械分離等并發(fā)癥；觀察2 周后，牙齒無明顯疼痛，牙齦無紅腫及竇道形成，自我感覺良好。失敗為X 線片顯示根管內(nèi)充填物到達距根尖部＜2 mm 或充填物超出根尖部，根管因鈣化阻塞未能疏通；根管側(cè)穿，偏移，根管內(nèi)器械分離等并發(fā)癥發(fā)生。牙齒不適，牙齦紅腫或竇道發(fā)生及不消退等。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同牙位鈣化根管疏通成功的對比關(guān)系 183 例牙齒的鈣化根管病例中，相比較于對照組，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡，疏通根管為76 例，疏通率為79.17%（76/96），其中疏通前牙根管率為 88.00%（22/25），前磨牙疏通鈣化根管為88.00% (22/25)，磨牙疏通鈣化根管為69.57%（32/46）；而對照組鈣化根管疏通率僅為42.53%（37/87），差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。利用LED 燈光源放大鏡結(jié)合鎳鈦銼等器械可有效的疏通不同牙位的中上段的鈣化根管，但對于下段鈣化根管和較彎曲鈣化根管疏通成功率較低。見表1。

表1 不同牙位的鈣化根管疏通成功對比關(guān)系

2.2 鈣化根管有效治療 牙齒因齲壞疾病經(jīng)過治療后長時間的應(yīng)用導致修復性牙本質(zhì)的形成，利用LED 燈光源頭戴式放大鏡結(jié)合鎳鈦銼等器械使根管得到有效疏通，并成功得到治療。見圖1。

圖1 磨牙根管治療

2.3 老年鈣化根管疏通情況 利用統(tǒng)計數(shù)據(jù)對研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析，表明LED 燈光源頭戴式放大鏡結(jié)合有效器械的使用可以對老年的鈣化根管進行疏通。佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡明顯提高了鈣化根管的疏通率，操作時間明顯減少；操作時間集中在30～60 min 則LED 佩戴燈光源頭戴式放大鏡，而操作時間集中在50～80 min 的則未LED 佩戴燈光源頭戴式放大鏡，在操作時間上佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組與未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組之間差異有統(tǒng)計學意義 (＜0.05）（圖2）；同時研究發(fā)現(xiàn)，不同性別組間，在操作時間上佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組與未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組之間差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05）（圖3）；不同頜位第一磨牙，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組與未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組之間在操作時間上的差異有統(tǒng)計學意義 (＜0.05）（圖4）。

圖2 佩戴與未佩戴頭戴式放大鏡時操作時間比較

圖3 不同性別間佩戴與未佩戴組在操作時間上的比較(＜0.05）

圖4 不同頜位第一磨牙佩戴與未佩戴組在操作時間上的比較(＜0.05）

3 討論

根管治療術(shù)（root canal therapy,RCT）是比較復雜且有效的治療方式，是現(xiàn)代牙體牙髓治療中經(jīng)典的治療手段。但是由于根管系統(tǒng)的復雜性，尤其在上頜磨牙的治療中體現(xiàn)更為突出，根管口及根管鈣化不通是較為棘手的問題，因為鈣化物質(zhì)的沉積這類病例的治療失敗率在25%～80%之間[5-6]。隨著手術(shù)顯微鏡在牙體牙髓、根尖周病治療中的應(yīng)用，為這類問題提供了有效地解決方法。LED 燈光源頭戴式放大鏡實際上是將外科顯微鏡應(yīng)用于牙髓病的治療中，有助于操作者清晰觀察髓腔、根管口以及根管內(nèi)術(shù)野情況，醫(yī)生能在直視下對鈣化根管進行預備，發(fā)現(xiàn)隱藏根管和更細微的根管結(jié)構(gòu)，提高根管治療的成功率[1,7]。本研究佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡明顯提高了鈣化根管的疏通率，尤其在復雜的上下頜第一磨牙鈣化根管的治療上佩戴手術(shù)放大鏡可以有效地尋找上頜第一磨牙MB2 根管，尋找成功率達到82%[8]。同時，放大鏡的目鏡和物鏡與治療牙齒保持一定的距離，大約在25 cm 左右，這也糾正了臨床醫(yī)師因為長時間錯誤姿勢，預防頸椎病的發(fā)生。而且減少了椅旁操作時間，減輕了口腔醫(yī)師的臨床操作的疲勞度，糾正了口腔醫(yī)師在臨床治療時的錯誤姿勢，降低了腰椎病，頸椎病的發(fā)病率，在口腔內(nèi)科牙體牙髓治療中可以廣泛開展。

在基層醫(yī)院，老年患者的鈣化根管往往因治療上比較困難而拔除。LED 燈光源頭戴式放大鏡在尋找鈣化根管口上則是一個很好的選擇，設(shè)備購置費用低，使用方便，放大倍率在2.5～4 倍之間，可以通過調(diào)焦和改變角度，在觀察髓腔及髓底鈣化情況時獲得清晰的視野，相對容易被基層臨床醫(yī)生和患者所接受。尤其使用EDTA 輔助C 型先鋒銼，可以有效進行鈣化根管上段和中斷段的疏通，對下段1/3 鈣化根管及彎曲根管的疏通則較困難[9-10]。當光照射髓室底時，疑似根管口的位置呈暗色，髓室壁周圍光亮，利用顏色不同，可以更好地辨認[11]。本研究采用頭戴式顯微放大鏡結(jié)合鎳鈦銼治療老年人的鈣化根管，鈣化根管的再通成功率為79.17%。首先確定根管口，使用C+先鋒銼配合EDTA 凝膠逐步進行牙體根管的制備。制備鈣化根管時，對下段1/3 鈣化根管及彎曲根管的疏通，可多次拍攝不同角度的X 光片，不斷糾正根管的方位，避免側(cè)穿，顯著提高鈣化根管的治愈率。

長期較大的咀嚼力磨損，破壞，上下頜第一磨牙極易發(fā)生根管的鈣化狹窄，甚至阻塞，甚至完全鈣化[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)上下頜第一磨牙治療疏通鈣化根管率為69.57%，操作難度較大，根管系統(tǒng)較為復雜。臨床工具的使用合理性和醫(yī)生的工作經(jīng)驗，與鈣化根管再通的成功率有直接關(guān)系；患者性別在操作時間上無顯著性差異（＞0.05）;佩戴LED 燈頭戴式放大鏡相對于未佩戴組在操作時間上具有顯著性差異（＜0.05）；不同頜位上頜第一磨牙相對于下頜第一磨牙在操作時間上具有顯著性差異（＜0.05）；這可能與視野、咬合力及上下頜牙齒的結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究由于樣本量及經(jīng)費有限，難免存在一定的局限性。隨著技術(shù)設(shè)備的提高，鈣化根管的有效治愈率將會得到進一步的提高。

由于根管系統(tǒng)鈣化的牙的治療費時費力，臨床需要多次反復拍攝牙片，患者的依從性問題對治療效果有重要作用。所以操作治療前，應(yīng)與患者充分交流和溝通，使其明白和理解根管治療的意義，積極配合治療[13]。醫(yī)患配合是成功治療的前提。臨床醫(yī)師應(yīng)在治療前對患牙的情況有充分了解，制定詳細合理的治療計劃，樹立信心，綜合應(yīng)用各種技術(shù)和方法，仔細操作，就能有效提高鈣化根管治療的成功率。