岳霞影，吳曉暉，薛慧，楊黎明，陳文婷，唐煒

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科上海201203

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉是外科手術(shù)常用的麻醉方法。硬膜外阻滯可以部分或全部阻斷手術(shù)引起的傷害性刺激，從而減少全麻藥的用量[1]。有研究認(rèn)為，復(fù)合硬膜外阻滯可以減少成年人誘導(dǎo)時25%丙泊酚用量[2]；約45%的丙泊酚維持用量[3]。原因可能與硬膜外阻滯復(fù)合全麻改變患者血流動力學(xué)有關(guān)，如心輸出量、肝腎血流下降，從而引起丙泊酚消除的減慢[4]。

硬膜外阻滯對成年人全身麻醉丙泊酚誘導(dǎo)和維持劑量的研究報道較多[5，6]，但是對老年患者的相關(guān)研究報道較少。對老年患者而言，一方面，硬膜外阻滯通過交感神經(jīng)阻滯、外周血管擴(kuò)張和心肌抑制等機(jī)制，更易引起老年患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定[7，8]；同時，老年患者對丙泊酚相對敏感，麻醉誘導(dǎo)及維持期間容易造成血流動力學(xué)的波動，也需減少丙泊酚用量。另一方面，老年患者藥物代謝減慢，丙泊酚消除劑量可能也會減少。所以，對硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的老年患者而言，丙泊酚劑量可能需要進(jìn)一步減少。

本研究假設(shè)，腰段硬膜外阻滯可以減少老年患者全憑靜脈全身麻醉時誘導(dǎo)及維持期間丙泊酚的劑量，最終得出劑量減少的具體數(shù)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉知情同意書。選擇本院擇期在腰段硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者。樣本量計(jì)算：樣本量估算公式N= [(Z /2+Z) S/ ]2，檢驗(yàn)水平 為0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)），檢驗(yàn)效能(1-β) 為0.95，根據(jù)主要觀察指標(biāo)計(jì)算出樣本量每組27 例，假設(shè)樣本脫落率為10%，共60 例患者。根據(jù)麻醉方法不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為腰段硬膜外阻滯復(fù)合全麻組（GE 組）和單純?nèi)榻M（G 組）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 65～79 歲，平均年齡：（72.3±4.5）歲；（2）ASAⅠ～Ⅲ級；（3）腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)；（4）無椎管內(nèi)麻醉禁忌；（5）無明顯心肺功能疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯重要臟器功能障礙者；（2）有椎管內(nèi)麻醉禁忌者；（3）術(shù)前有服用止痛藥及鎮(zhèn)靜催眠藥者；（4）近期參加過其他臨床實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法 所有患者都未給術(shù)前藥。入室后開放前臂外周靜脈，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并測量中心靜脈壓，橈動脈置管測壓、監(jiān)測心電圖、手指脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS，美國Aspect）、肌松（威利方舟Veryark-TOF）、體溫、尿量。

GE 組患者左側(cè)或右側(cè)臥位下行硬膜外阻滯，1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批號：C1810073）4 mL 行L1-2 穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，硬膜外穿刺使用Arrow FlexTip Plus Epidural Catheterization Set（型號：EC-05400-E；批號：71F18B0849），采用阻力消失法確定硬膜外間隙穿刺成功，L1-2 向上置管4 cm，回抽無腦脊液或血液，隨后患者轉(zhuǎn)為仰臥位。

GE 組硬膜外給予試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL，每5 min 測定1 次平面，測定后追加1.5%利多卡因每次3 mL，直至麻醉無痛平面達(dá)T6，隨后每小時1.5%利多卡因5 mL 持續(xù)輸注。如果患者出現(xiàn)無痛平面異常廣泛，如達(dá)T4 以上或硬膜外阻滯30 min 后無痛麻醉平面仍低于T6 者，則排除出本試驗(yàn)。對照組不實(shí)行硬膜外阻滯。

麻醉誘導(dǎo)：面罩供氧3 min 后開始誘導(dǎo)，先靶控輸注血漿濃度丙泊酚（英國AstraZeneca 公司，批號H20100646）1 g/mL，根據(jù)BIS 值或意識消失情況，每3 min 追加0.5 g/mL，直至BIS 低于60 或意識消失，隨后靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福，批號：81A07211）0.3 g/kg、羅庫溴銨（默沙東，批號：R005603）0.6 mg/kg，給予肌松藥3 min 后行氣管插管。

麻醉維持：靶控輸注丙泊酚維持BIS 40～50，血壓或心率大于基礎(chǔ)值20%則追加舒芬太尼0.1 g/kg，強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（post-titaniccountstimulation,PTC）＞2追加羅庫溴銨0.2mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min 不再追加肌松藥。機(jī)械通氣模式采用壓力控制模式，壓力15～20 mmHg，呼吸頻率12～14 bpm ,呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg。平均動脈壓低于60 mmHg 時給予麻黃堿6 mg，可多次追加，心率低于50 bpm 給予阿托品0.5 mg。術(shù)中腹腔鏡氣腹壓力維持在12～15 mmHg。

麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束前30 min 將不再追加肌松藥，皮膚縫合前停止丙泊酚輸注，肌松監(jiān)測顯示T2恢復(fù)時給予布瑞亭2 mg/kg，待患者循環(huán)穩(wěn)定，意識清醒，自主呼吸良好，四個成串刺激（train of four stimulation,TOF）＞0.9 時，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）主要觀察指標(biāo)：兩組患者丙泊酚誘導(dǎo)及維持劑量；（2）次要觀察指標(biāo)：舒芬太尼和羅庫溴銨用量；（3）其他觀察指標(biāo)：術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率和拔管時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的兩組間比較采用2檢驗(yàn)，各種數(shù)據(jù)比較＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60 例患者中有3 例因術(shù)中轉(zhuǎn)開腹而退出本研究，總計(jì)57 例患者完成本研究，其中G 組28 例，GE 組29 例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)種類、手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2 組患者一般情況比較

（1）GE 組的主要觀察指標(biāo)：丙泊酚誘導(dǎo)劑量（[1.4±0.3） （2.1±0.4）mg/kg],比G 組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）；丙泊酚維持劑量（[4.1±1.2）（7.9±1.4）mg/kg/h]，也比G 組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。

（2）GE 組的次要觀察指標(biāo)：舒芬太尼（[18.2±3.1）（31.7±5.8 g）],比G 組低（＜0.001）；羅庫溴銨（[54.5±11.6） （68.3±14.9）mg]，也比G 組低（＜0.05）。

（3）其他觀察指標(biāo)：術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率也更低，其中對心率影響兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但GE組高血壓和低血壓的發(fā)生率比G 組低，且術(shù)后拔管時間也顯著縮短（[4.6±2.8） （9.5±3.5） min]，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001），見表2。

表2 2 組觀察指標(biāo)比較

3 討論

硬膜外阻滯一直被認(rèn)為可以減少多種鎮(zhèn)靜藥物的劑量(例如硫噴妥鈉、咪唑安定、異氟醚、七氟醚和丙泊酚)[9]，且較高的椎管內(nèi)麻醉平面可以減少維持手術(shù)鎮(zhèn)靜所需丙泊酚的劑量[10]。有報道，在極端情況下，常規(guī)劑量的腰段硬膜外阻滯即可使正常年輕患者出現(xiàn)一段時間的意識喪失，但呼吸循環(huán)功能無影響，可能原因被認(rèn)為是網(wǎng)狀激活系統(tǒng)可能需要感官輸入才能維持警覺狀態(tài)，從而導(dǎo)致腦干傳入神經(jīng)的抑制[11]。這些研究意在提示硬膜外阻滯有中樞鎮(zhèn)靜作用。

一項(xiàng)對成年人的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合麻醉中硬膜外使用布比卡因，術(shù)中維持BIS 在40～50，可以減少45%丙泊酚用量[3]，進(jìn)一步的研究表明，不僅誘導(dǎo)和維持的丙泊酚劑量明顯減少，芬太尼及維庫溴銨劑量也明顯減少[12]。這些研究大多以健康成年人為研究對象，本組研究假設(shè)老年患者腰段硬膜外阻滯也可以減少全憑靜脈全麻誘導(dǎo)及維持期丙泊酚用量。

既往研究顯示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)明顯，如胸段硬膜外可提高胸科手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，從而可以有更好的術(shù)后康復(fù)[13]。

低血壓是老年患者硬膜外麻醉常見的并發(fā)癥[14]，在全麻誘導(dǎo)時丙泊酚的作用更增加了低血壓的發(fā)生率。因此平衡麻醉的理念要求減少全麻誘導(dǎo)和維持使用的丙泊酚劑量。

本組研究結(jié)果顯示，硬膜外阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉的患者丙泊酚的誘導(dǎo)劑量比單純?nèi)珣{靜脈麻醉的患者減少約1/3，丙泊酚的維持劑量減少1/2，這個結(jié)論與既往研究結(jié)果相似[2,3]。

Yan 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚誘導(dǎo)劑量與硬膜外麻醉平面成反比，而硬膜外使用利多卡因與靜脈注射利多卡因相比丙泊酚的誘導(dǎo)劑量也更低，提示利多卡因是通過軸索作用減少丙泊酚用量。胸段和腰段硬膜外，麻醉平面都達(dá)T4，前者局麻藥劑量明顯少，丙泊酚誘導(dǎo)劑量無區(qū)別，但對照組誘導(dǎo)劑量明顯多；維持劑量胸段＜腰段＜對照組，蘇醒及拔管時間也成正比[16]，提示丙泊酚用量的減少與硬膜外麻醉平面相關(guān)。不同局麻藥（1.5%利多卡因/0.5%羅哌卡因）對靜脈全麻患者意識消失時間、丙泊酚的誘導(dǎo)和維持劑量、血流動力學(xué)影響并沒有區(qū)別[17]。但是硬膜外麻醉的肌肉松弛作用可能與藥物種類、濃度以及阻滯平面有關(guān)[3]。本研究中，我們選擇了1.5%的利多卡因作為硬膜外用藥，通過分次小劑量使用，術(shù)中小劑量持續(xù)泵注，嚴(yán)格控制硬膜外麻醉無痛平面在T6 水平，避免因硬膜外麻醉阻滯平面過廣造成嚴(yán)重的心血管不良事件。

一項(xiàng)關(guān)于相關(guān)作用機(jī)制的研究顯示，其對成年人硬膜外麻醉對丙泊酚藥代動力學(xué)的研究表明，高平面的硬膜外可減少約1/3 的丙泊酚用量，可能與肝腎血流減少，丙泊酚清除率下降有關(guān)[4]。硬膜外利多卡因到底是通過硬膜外本身作用還是血漿利多卡因濃度不在本研究討論范圍。但是很難用血漿局麻藥濃度的高低來解釋硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜作用，因?yàn)檠闀r用很小劑量的局麻藥也有類似的減少鎮(zhèn)靜藥的作用[2,18]。脊髓麻醉可能是通過減少傳入的感覺傳遞來改變網(wǎng)狀丘腦-皮層的覺醒[9]，這也是與椎管內(nèi)麻醉平面高低有關(guān)。近期硬膜外和右美（托咪啶）對全身麻醉藥物劑量的影響類似的研究提示我們，硬膜外極有可能也是通過交感副交感神經(jīng)及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的作用以減少全身麻醉藥物用量的[20]。

本研究的局限性：未檢測血漿利多卡因濃度，后期研究可以通過檢測血漿利多卡因濃度來進(jìn)一步甄別局麻藥鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。

綜上所述，硬膜外麻醉可以減少行腹腔鏡結(jié)腸切除的老年患者全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)（減少約1/3）及維持（減少1/2）所需丙泊酚的劑量，同時也減少舒芬太尼和羅庫溴銨用量，并且術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)、術(shù)后拔管時間更短。