朱蕊，顧衛(wèi)東，張細學

復旦大學附屬華東醫(yī)院麻醉科，上海200040

衰弱是一種以器官儲備功能下降為特征的老年綜合征，是老年人在經受應激事件后難以恢復自身動態(tài)平衡的一種脆弱狀態(tài)[1-2]。衰弱老年人在經歷外界較小刺激后即可導致一系列臨床負性事件的發(fā)生。近年來，隨著老年手術患者的日益增加，衰弱老年手術患者的預后已愈來愈受到重視。2012年，美國老年醫(yī)學會推薦將衰弱評估作為老年患者術前評估的組成部分[3]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年患者的術后心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥率以及全因死亡率均較非衰弱老年患者明顯增加[4-7]。

臨床上，醫(yī)護人員往往更多關注手術患者的術后并發(fā)癥率和存活率，對于手術患者的術后生活質量關心相對較少，但術后生活質量對于手術患者而言無疑十分重要[7-9]。目前，衰弱老年手術患者的術后生活質量如何仍未見文獻報道。本研究觀察了行擇期非心臟大手術的衰弱和非衰弱老年患者手術前后生活質量的變化，并比較了2 組患者的術后30 d 內入ICU 率、并發(fā)癥率、全因死亡率、住院時間及住院費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—6月在復旦大學附屬華東醫(yī)院擇期行非心臟大手術的老年患者，術前1 d 采用埃德蒙頓衰弱評估量表（Edmonton Frail Scale,EFS）評估衰弱程度，將患者分為衰弱組和非衰弱組。本研究為傾向性評分匹配的前瞻性隊列研究。入選標準：(1）擇期行非心臟手術的老年患者，年齡≥65 歲，性別不限；(2）預計手術時間在2 h 以上。排除標準：(1）術前存在運動功能障礙，無法獨立完成起立-走步行測試；(2）神經外科手術患者，術后無法配合完成生活質量評估；(3）語言交流障礙者；(4）拒絕簽署知情同意書者。本研究經復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：2019K012），并已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR1900021479），所有患者均簽署知情同意書。

手術前1 d 采用EFS 行衰弱評估，EFS 量表得分＜6 分者納入非衰弱組，EFS 量表得分≥6 分者納入衰弱組[10]。手術前和手術后30 d，采用世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule，WHODAS）[11]評估2 組患者手術前后的生活質量，并分析術后30 d 內入ICU 率、術后并發(fā)癥率、全因死亡率以及住院時間和住院費用。見圖1。術后并發(fā)癥評估采用術后發(fā)病率調查問卷（Postoperative Morbidity Survey，POMS）[12-14]。

圖1 試驗流程圖

1.2 麻醉方法 患者采用全身麻醉或全身麻醉復合硬膜外阻滯。麻醉誘導采用靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.25～0.5 g/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管成功后調節(jié)呼吸參數(shù)：潮氣量5～7 L/min，呼吸頻率10～15 次/min，吸呼比1:2，維持氣道峰壓＜25 cmH2O、呼氣末二氧化碳峰壓35～45 mmHg。麻醉維持使用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉，靜吸復合麻醉采用七氟烷0.7～0.8 MAC 和瑞芬太尼0.05～0.2 g·kg-1·min-1。全憑靜脈麻醉采用丙泊酚0.1～0.2 mg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.05～0.2 g·kg-1·min-1。術中間斷靜注羅庫溴銨維持肌松。硬膜外阻滯采用0.25%羅哌卡因。術中根據(jù)需要采用麻黃堿、多巴胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素或艾司洛爾、烏拉地爾等血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定，使心率、血壓和平均動脈壓波動在基礎值的20%以內。術中根據(jù)手術刺激強度追加舒芬太尼。

1.3 觀察指標 主要觀察指標：手術前后WHODAS 得分差值。次要觀察指標：術前WHODAS 得分、術后WHODAS 得分、術后入ICU 率、術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率、全因死亡率、總住院時間、術后住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗和Levene 方差齊性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M (Q)]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例和百分率表示，采用2檢驗。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

樣本量估算：采用PASS 15.0 軟件，根據(jù)預試驗結果中衰弱的發(fā)生率8.33%，衰弱組術后-術前WHODAS 差值為20.2 分，非衰弱組為4.0 分，設定α=0.05，1-則衰弱組所需樣本量為=0.9，則衰弱組所需樣本量為15 例，非衰弱組所需樣本量為165 例。假定脫落率為15%，則衰弱組所需總樣本量為18 例，非衰弱組為194 例。為排除年齡和手術類型等混雜因素的干擾，采用SPSS 23.0 軟件將衰弱老年患者和非衰弱老年患者按1:1 進行傾向性評分匹配，比較匹配后2 組主要觀察指標和次要觀察指標的差異。

2 結果

2.1 一般臨床情況 本研究共納入患者214 例，剔除15 例、失訪10 例，故實際入組189 例。其中，衰弱老年患者24 例，非衰弱老年患者165 例，老年非心臟大手術患者術前衰弱的發(fā)生率為12.7%。匹配前2組患者的性別、年齡、身高、體重、體質量指數(shù)（BMI）、術前合并癥、手術類型、手術時間、手術方式、ASA 分級和麻醉方式等差異無統(tǒng)計學意義。見表1。2 組患者傾向性評分匹配后的一般資料見表2。

表1 2 組患者的一般資料（傾向性評分匹配前）

表2 2 組患者的一般資料（傾向性評分匹配后）

2.2 主要觀察指標 衰弱組術后-術前WHODAS 得分[11.5(8.3～14.8)]高于非衰弱組[3.0(1.0～5.0)，＜0.01]。

2.3 次要觀察指標 衰弱組和非衰弱組的術后WHODAS 得分均較術前增高（＜0.01）。衰弱組的術前WHODAS 得分、術后WHODAS 得分均高于非衰弱組（＜0.01）。見表3。衰弱組術后30 d 內肺部并發(fā)癥率和全因死亡率均高于非衰弱組（＜0.05）。衰弱老年患者總住院時間、術后住院時間和住院費用均高于非衰弱老年患者（＜0.05）。2 組患者入ICU 率差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

按年齡和手術類型對衰弱組和非衰弱組進行1:1傾向性評分匹配后，得到24 對衰弱和非衰弱老年患者。結果發(fā)現(xiàn)，匹配后衰弱組的術后-術前WHODAS得分仍高于非衰弱組，衰弱老年患者術后30 d 內肺部并發(fā)癥率、總住院時間、術后住院時間和住院費用等也高于非衰弱老年患者。表3和表4。

表3 2 組患者的術后-術前WHODAS 得分

表4 2 組患者的術前WHODAS 得分、術后WHODAS 得分、術后入ICU 率、并發(fā)癥率、全因死亡率、住院時間和住院費用

3 討論

越來越多的證據(jù)表明,老年人的實際年齡并不能完全預測疾病的預后或死亡,而衰弱概念的引入,可以更確切、客觀地反映老年人的生理儲備功能。老年人群中，衰弱和機體殘疾、意外傷害事件(如跌倒或骨折) 的發(fā)生及其住院率、急診就診率甚至死亡率都密切相關[15]。對于圍術期老年患者，衰弱患者的術后不良事件發(fā)生率要高于非衰弱患者。研究發(fā)現(xiàn)，術前衰弱的老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，且住院時間明顯延長[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，與非衰弱老年患者相比，衰弱老年患者術后30 d 內肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，住院時間和住院費用增加。

國外研究顯示，社區(qū)老年人群中衰弱的發(fā)生率為4.0 %～42.0%[17-21]。其中，老年手術患者術前衰弱的發(fā)生率為10.4%～31.3%[8-9]。國內老年人群衰弱的發(fā)生率為7.4%～14.2%[22]，而目前有關國內老年手術患者術前衰弱的發(fā)生率研究相對較少。李秋萍等[23]采用Fried 量表評估了60 歲以上的老年手術患者，發(fā)現(xiàn)術前衰弱的發(fā)生率為26.1%。本研究采用EFS 量表發(fā)現(xiàn)，65 歲以上行擇期非心臟大手術的老年患者術前衰弱的發(fā)生率為11.2%，低于李秋萍等報導的老年患者術前衰弱發(fā)生率，這可能與兩項研究采用的衰弱評估量表不同及地區(qū)差異有關。

衰弱評估量表種類較多，但國際上還沒有關于衰弱診斷的專家共識。目前常用的衰弱評估量表有衰弱表型、EFS 量表、FRAIL 量表、Tilburg 衰弱指數(shù)、Groningen 衰弱指數(shù)、衰弱指數(shù)-70 項和衰弱指數(shù)-44項等[24]。其中，圍術期衰弱評估的常用量表包括衰弱表型、FRAIL 量表、衰弱指數(shù)和EFS 量表[24-25]。EFS評估內容涉及11 個方面，如老年患者的運動能力、基礎疾病和情緒狀態(tài)等，且納入了一項客觀評估指標（起立-走步行測試），因此EFS 是一項涵蓋范圍較廣、評估較為全面的量表[26]。衰弱表型和FRAIL 量表僅包含五項評估內容且缺乏客觀的評價指標。衰弱指數(shù)包含70 項或44 項內容，評估耗時較長，在評估手術患者時可操作性較差。研究表明，EFS 量表評估衰弱時具有較高的敏感度（82.6%），易于早期識別衰弱老年患者。此外，不同研究人員運用EFS 量表進行衰弱評估時，研究人員之間的內部一致性較好(Kappa=0.77)，提示該量表的評估結果較穩(wěn)定，人為因素的影響較小[27]。因此，本研究采用EFS 量表對老年手術患者進行衰弱評估。

術后生活質量關系到手術患者的術后康復。衰弱老年患者的術后生活質量如何仍未受到醫(yī)護人員的足夠重視。目前，國內尚未有針對衰弱老年患者圍術期生活質量變化的前瞻性隊列研究。2019年，Tarifin Sikder 等利用日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）研究發(fā)現(xiàn)，與非衰弱老年患者術后6個月生活質量恢復至術前的比例（100%）相比，衰弱老年患者術后6 個月生活質量恢復至術前水平僅為70%[28]。生活質量評估量表以ADL 量表和WHODAS量表較為常用。與WHODAS 量表相比，ADL 量表缺乏針對患者認知狀態(tài)、心理情緒和社會交往能力的評估。WHODAS 量表是由世界衛(wèi)生組織開發(fā)的一項殘疾評定量表，該量表評估了最近30 d 內患者的理解與交流能力、活動能力、生活自理能力、與他人相處、家務勞動以及社會參與程度等方面，評估內容相較于ADL 量表更為全面[29]。與國外相關研究結果一致，本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年患者術后30 d-術前WHODAS 得分[11.5(8.3～14.8)]高于非衰弱老年患者[3.0(1.0～5.0)]。

鑒于年齡和手術類型可影響患者的術后生活質量，本研究進一步采用傾向性評分對衰弱和非衰弱老年患者進行了1:1 匹配，以校正年齡和手術類型等混雜因素的干擾。匹配后，衰弱老年患者術后30 d 術后-術前WHODAS 得分仍然高于非衰弱老年患者。本研究結果提示，臨床醫(yī)師除了關心手術是否成功之外，還應更加關注衰弱老年患者術后生活質量的恢復，早期采用營養(yǎng)支持和康復干預等措施改善衰弱老年患者的術后生活質量。

本研究存在的不足：第一，樣本量較小。盡管根據(jù)預試驗結果，本研究估算的衰弱組所需樣本量為18例，實際觀察了24 例。但總體而言，本研究的樣本量相對偏少，且本研究為單中心研究，可能存在患者選擇性偏倚。因此，本研究的結果仍有待今后大規(guī)模多中心臨床試驗的進一步證實。第二，盡管本研究根據(jù)手術類型和患者年齡對2 組患者進行了傾向性評分匹配，但是匹配后衰弱組老年患者的手術時間長于非衰弱老年患者，手術時間的差異也可能與患者的術后結局相關。本研究的后期研究中，計劃將手術時間和手術類型、患者年齡一起作為傾向性評分的匹配變量進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。第三，骨科患者由于活動受限，無法完成起立-走步行測試，神經外科患者無法配合完成衰弱和術后生活質量的評估。因此，本研究未納入以上兩類手術患者，其術后生活質量有待今后進一步研究。

綜上所述，本研究表明衰弱老年患者行擇期非心臟大手術術后30 d的生活質量下降較非衰弱老年患者更顯著，且衰弱老年患者術后30 d 內肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，住院時間和住院費用增加。因此，臨床上應更加重視衰弱老年患者的術后生活質量及轉歸。