陳朝蔚，魏賢振，李飛躍，吳文虎

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海200071；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院傷科，上海200025

原發(fā)性凍結(jié)肩是中老年常見的一種肩痛疾病，臨床特征為進(jìn)行、自發(fā)性的肩部疼痛，因關(guān)節(jié)囊的粘連，肩關(guān)節(jié)活動受限，時常夜間痛醒，給老年患者的晚年生活帶來極大的痛苦[1]。目前治療主要有口服非甾體類止痛藥、關(guān)節(jié)腔注射以及針灸、中藥、理療等保守治療，對于保守治療無效的患者，仍需要手術(shù)干預(yù)，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著改善患者的肩關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)活動度，可顯著縮短原發(fā)性凍結(jié)肩病程[2]，但對于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的功能鍛煉，往往缺乏重視與系統(tǒng)的指導(dǎo)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的再次粘連。魏氏傷科導(dǎo)引治療凍結(jié)肩既往的研究證實能有效改善關(guān)節(jié)功能[3]。本回顧性研究的主要目的是通過分析魏氏傷科導(dǎo)引聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后表現(xiàn)，評估其療效、優(yōu)越性，為原發(fā)性凍結(jié)肩的治療提供一種新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月-2019年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的86 例原發(fā)性凍結(jié)肩患者的臨床資料，根據(jù)鍛煉方法分為導(dǎo)引組（n=43）和對照組（n=43）。導(dǎo)引組術(shù)后采用魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉，對照組術(shù)后采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。導(dǎo)引組男性20 例，女性23 例；年齡61～72 歲，平均年齡（65.3±6.4）歲；病程為4～15 個月，平均病程為（6.4±2.1）個月。對照組男性21 例，女性22 例；年齡為62～70 歲，平均年齡為（65.2±9.2）歲；病程為4～12月，平均病程為（6.5±4.2）個月。2 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）經(jīng)過體檢及X 線與MRI 影像學(xué)檢查，符合原發(fā)性凍結(jié)肩診斷[4]，經(jīng)過保守治療3 個月以上無效的患者；（2）治療方式為肩關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉或常規(guī)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；（3）術(shù)后隨訪6 個月；（4）簽署知情同意書；（5）術(shù)前、術(shù)后影像與病例資料完整的病人。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）肩關(guān)節(jié)外傷、骨折、鈣化性肌腱炎、肩袖撕裂等其他誘因?qū)е录绮刻弁窗榛顒邮芟藁颊?；?）有嚴(yán)重心腦血管等疾病無法完成術(shù)后隨訪計劃患者。具備上述任何1 項標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法 麻醉滿意后，患者向健側(cè)側(cè)臥位固定。消毒鋪巾，常規(guī)行肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)、肩峰成型與肩峰下滑囊清理術(shù)。術(shù)后給予消腫止痛、補液等對癥治療。導(dǎo)引組：麻醉清醒6 h 后即開始指導(dǎo)患者魏氏傷科導(dǎo)引[5]，導(dǎo)引動作：（1）云擺導(dǎo)引為站立位，患肢向健側(cè)作內(nèi)收擺動，肘與肩平，虎口對準(zhǔn)肩頭，左右擺動，同時健側(cè)手臂向身后旋后，手背貼于腰部，兩側(cè)上肢交互云擺。（2）插掌反臂導(dǎo)引為開始兩臂肘部伸直，兩手正中位，盡力前屈上舉過頂，再手臂旋前位向兩側(cè)橫平，擴胸向后放下，兩臂后交叉放于腰背部。（3）橫平抬臂導(dǎo)引為雙手握拳，雙臂保持平衡，雙臂對稱用力外展，當(dāng)抬到極限時放下，放下后兩手內(nèi)收交叉。（4）輪肩導(dǎo)引為健側(cè)手撐腰部，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直手握拳，從前往后緩慢的輪轉(zhuǎn)10 圈，再從后往前如此反復(fù)鍛煉。（5）作揖導(dǎo)引為兩足分開站立，兩手交叉扣緊十指，兩肘伸直，逐漸上抬前臂，身體由前俯到稍后仰。（6）反扯導(dǎo)引為使用患側(cè)手臂內(nèi)旋到身后，用健側(cè)手握住患側(cè)手，將患側(cè)手臂向健側(cè)牽拉活動。導(dǎo)引的幅度以患者疼痛能忍受為宜。以上導(dǎo)引10 次作為1 節(jié)，每次1 節(jié)，每日鍛煉3 次。對照組：（1）爬墻為患肢沿著墻壁向上緩慢爬，至最高點后放下，10次/節(jié)；（2）抱頸部為患者雙上肢抱頸部做內(nèi)收、外展，10 次/節(jié)；（3）摸對側(cè)肩為患肢抬起摸對側(cè)肩膀，10 次/節(jié)；（4）背手上抬為將患側(cè)手臂后背，盡量上抬，10 次/節(jié)。以上功能鍛煉每次1 節(jié)，每日鍛煉3 次。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）觀察肩關(guān)節(jié)鏡下松解后關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、盂唇、盂肱韌帶等鏡下表現(xiàn)排除肩袖、盂唇、骨與軟骨等損傷。（2）術(shù)后第1、3、6 個月定期隨訪，指導(dǎo)并監(jiān)督患者功能鍛煉。療效評定所有患者治療前及末次隨訪患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度包括外展、前屈、內(nèi)旋三方向的肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-murley score,CMS) 及疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS) 及丹麥醫(yī)療健康管理局（Danish Health and Medicine Authority,DHMA）滿意度評分[6]。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組比較采用獨立樣本t 檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組鏡下觀察關(guān)節(jié)損傷表現(xiàn) 2 組患者全麻下常規(guī)行肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)、肩峰成型與肩峰下滑囊清理，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肩袖損傷、關(guān)節(jié)骨折以及肱骨頭、關(guān)節(jié)盂軟骨損傷，神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。

2.2 2 組患者VAS 評分、CMS 評分和患者滿意度評分比較 2 組術(shù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；2 組術(shù)后6 個月VAS 評分均明顯低于同組術(shù)前（＜0.05），2 組術(shù)后6 個月VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。2 組術(shù)前CMS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；2 組術(shù)后6 個月CMS 評分均明顯高于同組術(shù)前（＜0.05），導(dǎo)引組術(shù)后6 個月CMS 評分顯著高于對照組（＜0.05）。導(dǎo)引組患者滿意度評分明顯高于對照組（＜0.05）。

2.3 魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉典型病例 女性，68 歲，因右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1年，疼痛加重2 周入院，診斷為右側(cè)原發(fā)性凍結(jié)肩。經(jīng)過保守治療效果不理想。術(shù)前VAS 評分為8 分。行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，麻醉清醒6 h 后即開始指導(dǎo)患者魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉，術(shù)后1 周出院時患者VAS 評分為2 分，右肩活動明顯改善。術(shù)后第6 個月隨訪，患者肩關(guān)節(jié)已無疼痛，外展、前舉均和健側(cè)無差異。見圖1～2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料，正位X 片示患者右側(cè)肩關(guān)節(jié)退變，肩峰下間隙變窄。Y 位X 線片示II 型肩峰。MR 示肩峰下滑囊炎，腋囊變小，前下關(guān)節(jié)囊變厚

3 討論

目前對原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機制仍未明確，其屬于中醫(yī)學(xué)“凝肩”“漏肩風(fēng)”范疇，由于好發(fā)于中老年患者，隨著老齡化社會的到來，其成為影響老年人晚年生活質(zhì)量的主要疾病之一。有研究認(rèn)為凍結(jié)肩由于慢性勞損、內(nèi)分泌紊亂等各種誘因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)囊的慢性炎癥纖維化，以及各種炎癥因子刺激導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)的疼痛僵硬[7]。原發(fā)性凍結(jié)肩雖然有自愈傾向，但多數(shù)自然病程6 個月以上，有些患者甚至長達(dá)數(shù)年不愈。麻醉后肩關(guān)節(jié)鏡下操作的粘連松解為凍結(jié)肩治療提供新的選擇，但許多患者由于術(shù)后疼痛以及缺乏正確的指導(dǎo)，或者不適當(dāng)?shù)腻憻拰?dǎo)致有極高概率再次并發(fā)關(guān)節(jié)粘連[8]。疼痛與肩關(guān)節(jié)粘連導(dǎo)致的功能受限是凍結(jié)肩的主要特征，也是影響中老年患者生活質(zhì)量的最主要原因。因此，本研究通過疼痛視覺模擬評分、肩關(guān)節(jié)活動度以及滿意度評分來客觀評價魏氏傷科導(dǎo)引對凍結(jié)肩術(shù)后的療效。

表1 2 組患者VAS 評分、CMS 評分和患者滿意度評分比較（±s，分）

表1 2 組患者VAS 評分、CMS 評分和患者滿意度評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組術(shù)后6 個月比較，▲＜0.05

組別 VAS 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月CMS 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月 患者滿意度評分導(dǎo)引組(n=43)對照組(n=43)6.59±2.35 6.51±2.15 1.36±2.37△1.22±2.32△23.22±13.32 22.27±12.31 89.54±17.50△▲50.54±17.11△8.24±0.52▲5.55±0.02

圖2 關(guān)節(jié)鏡下示患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見炎癥滑膜增生，肱二頭肌長頭腱炎癥、關(guān)節(jié)盂唇退變。肩峰前外側(cè)緣骨贅增生

魏氏傷科是上海地區(qū)，全國乃至國外較有影響的中醫(yī)骨傷科流派。魏氏傷科治療肩關(guān)節(jié)疾病以手法及導(dǎo)引鍛煉為突出治療特色[9]。在凍結(jié)肩治療中，魏氏傷科更強調(diào)患者導(dǎo)引鍛煉的重要性，其導(dǎo)引包括全身與局部的動作，有剛有柔，剛?cè)嵯酀?，舒筋利?jié)，活血榮筋[10]。“導(dǎo)引”亦為“道引”，導(dǎo)氣令和，引體今柔，即指利用呼吸吐納疏通氣血及通過肢體引伸動作使肢體柔韌靈活[11]。唐代王冰注解《素問》：“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動支節(jié)”，宋代《圣濟總錄》“安養(yǎng)神氣，定固形體，使賊邪不得入，寒暑不能襲，此導(dǎo)引之三大要者”。歷代的醫(yī)家文獻(xiàn)體現(xiàn)了導(dǎo)引的作用與重要性。魏氏傷科認(rèn)為導(dǎo)引不但能舒筋利節(jié)，還可安養(yǎng)神氣、定固形體，因此在肩關(guān)節(jié)疾病中治傷推崇手法，愈傷重視導(dǎo)引[12]。肩關(guān)節(jié)的導(dǎo)引中如反扯導(dǎo)引、作揖導(dǎo)引不但可以使肩部的肱二頭肌、三角肌、肩胛下肌、背闊肌等肌群得到松弛，其運動部位還包括了整個胸腰椎和肩頸部，云擺導(dǎo)引、輪肩導(dǎo)引通過合理的站姿使全身肌肉關(guān)節(jié)都得到鍛煉。既往常規(guī)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，因為動作機械單一，缺乏全身協(xié)調(diào)配合，常常引起患者肩關(guān)節(jié)疼痛加劇，使患者難以堅持鍛煉，如單純反復(fù)的肩關(guān)節(jié)爬墻動作，使康復(fù)鍛煉變得枯燥，以及患者過度追求爬墻的高度，引起難以忍受的疼痛反而延緩康復(fù)進(jìn)程，也降低了患者整體的治療滿意度。與常規(guī)鍛煉不同的是，魏氏傷科導(dǎo)引還著眼于神、氣、意的鍛煉，強調(diào)以安神定氣，以氣引形。在作導(dǎo)引動作之前，需要呼吸自然，沉肩垂肘，注意不能屏氣，要氣隨意行，注意“氣”的應(yīng)用，逐步做到氣貫四肢，通達(dá)損傷部位[13]。因此，導(dǎo)引不但可以松解粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)靈活，通過連貫的形體運動與呼吸吐納結(jié)合，做到精神與形體的結(jié)合，身心合一，氣血流暢，調(diào)整全身機體。

本研究結(jié)果表明，魏氏傷科導(dǎo)引聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能明顯改善原發(fā)性凍結(jié)肩患者的疼痛視覺模擬評分、肩關(guān)節(jié)活動度評分，并且患者的肩關(guān)節(jié)活動度評分和患者整體滿意度均優(yōu)于采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。綜上所述，原發(fā)性凍結(jié)肩患者采用魏氏傷科導(dǎo)引聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，安全有效，能夠有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛與功能受限，能提高患者治療整體滿意度，加快患者的功能康復(fù)。