吳建紅，陳之灝，孫可寧，何奕俊，朱震方，肖立，盛璐

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海200040;2.復旦大學附屬華東醫(yī)院磁共振室，上海200040;3.復旦大學附屬華東醫(yī)院病理科，上海200040

前列腺癌(prostate cancer,PCa) 是老年男性常見的癌癥之一，在美國PCa 發(fā)病率已躍居男性惡性腫瘤第一位，且呈現出發(fā)病年齡越來越年輕化的趨勢[1]。隨著我國人口的老齡化趨勢越來越明顯、生活方式的西化以及前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）篩查的普及化，PCa 的檢出率和發(fā)病率正逐年增高。我國PCa 的發(fā)病率在男性泌尿生殖系惡性腫瘤中居第3 位[2]，死亡率居男性泌尿生殖系惡性腫瘤第1 位[3]。

臨床上,PSA 值在4～10 ng/mL 之間被稱為“灰區(qū)”，其中灰區(qū)PCa 發(fā)生率約25%[4]。另外“灰區(qū)”PCa 多為早期局限性前列腺癌，隨著主動監(jiān)測和局灶治療在局限性前列腺癌領域的應用越來越多，如何通過穿刺活檢準確判斷腫瘤的位置以及更精確的病理分級成為急需解決的問題。因此，如何準確檢出“灰區(qū)”PCa，顯得極為重要。

多參數磁共振（multi-parameter magnetic resonance imaging,mpMRI）被認為是診斷前列腺癌的最佳影像學方法對于PCa 診斷的敏感性高達46%～61%，特異性高達79%～81%[5],目前經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下的前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的金標準，多參數磁共振/超聲融合靶向穿刺技術是進來發(fā)展的一項較新的診斷技術，該技術可以更加精準的對MRI 上的可疑病灶進行靶向融合穿刺，較單純的TRUS 引導下的穿刺具有更高的準確性和敏感性。本研究回顧性分析2020年1月—2021年1月于復旦大學附屬華東醫(yī)院經多參數磁共振掃描發(fā)現可疑病灶，且前列腺影像報告和數據系統(tǒng)PI-RADS分≥3 分的132 例PSA＜10 ng/mL 行bpMRI-TRUS 影像融合靶向穿刺患者臨床資料，探討bpMRI-TRUS 影像融合靶向穿刺對PCa 的診斷效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年1月132 例在復旦大學附屬華東醫(yī)院行前列腺穿刺活檢術患者的臨床資料，年齡60～83 歲，中位數69 歲，血清PSA 濃度3.65～9.88 ng/mL，中位數8.2 ng/mL。納入標準：（1）血清PSA 升高和(或) 直腸指檢發(fā)現異常；（2）mpMRI 發(fā)現前列腺可疑病灶。排除標準：(1)有嚴重凝血功能異常等穿刺禁忌癥患者；(2) 合并其他嚴重的器質性病變患者。所有患者均簽署前列腺穿刺知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 多參數MRI 采用西門子3.0T MRI 掃描儀，使用核磁共振對患者的腹部進行掃描，掃描序列包括T1W1/IR 矢狀位，T1W1/IR 橫軸位，T2W1/FSE 橫軸位，具有多個b 值（50、800、1 500 s/mm2），控制層間距為1 mm。層厚7 mm，局部薄層或加層掃描層厚3 mm，層距1 mm，激發(fā)次數2～3 次。所有mpMRI圖像均由兩名磁共振室高年資醫(yī)師讀片分析，以2016年歐洲泌尿生殖放射學指南的前列腺MRI 部分為指導，以前列腺圖像報告和數據系統(tǒng)（PI-RAD）對可疑病灶進行評分[6]。

1.2.2 穿刺方法 采用丹麥BK3000 超聲診斷儀器。通過自帶的TRUS-mpMRI 圖像融合系統(tǒng)，將已經掃描并在計算機進行重建的mpMRI 圖像與實時的TRUS圖像融合[7]，具體融合方法可參見Rouvière O 方法[8]?；颊咝徐o脈復合全身麻醉，取截石位，置入經直腸探頭。應用巴德公司18G 標本倉長度為22 mm 的全自動穿刺活檢槍。首先對mpMRI 上標注的前列腺可疑癌病灶行圖像融合引導下的經會陰靶向穿刺，每個病灶2～3 針；靶向穿刺后再行標準的10 針系統(tǒng)穿刺。

1.2.3 病理檢查 由2 名高年資病理科醫(yī)師對所有穿刺標本行病理檢查。按照2004年WHO 泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標準對穿刺標本進行Gleason 評分，按照2016年WHO 的國際泌尿病理協會（ISUP）分級系統(tǒng)對檢出的前列腺癌進行分級[9]。靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺的病理結果分別統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料的采用例和百分率表示，2 組比較采用卡方檢驗。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組132 例患者共檢出PCa 41 例，穿刺陽性率為31.1%，良性前列腺增生89 例，非特異性前列腺炎2 例。41 例PCa 患者中，靶向融合穿刺陽性36 例，靶向融合穿刺陽性率為27.3%，系統(tǒng)穿刺陽性31 例，穿刺陽性率為23.5%，二者穿刺陽性率方面差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），在所有確診患者中，26 例患者系統(tǒng)穿刺和靶向融合穿刺結果均為陽性，10 例患者靶向穿刺結果為陽性，系統(tǒng)穿刺結果為陰性。見表1。陰性，5 例患者系統(tǒng)穿刺結果陽性而靶向穿刺結果

根據PI-RADS 評分統(tǒng)計穿刺結果，其中PI-RADS分為5 分病例為24 例，PCa 檢出率為75%（18/24），PI-RADS 分為4 分病例為48 例，PCa 檢出率31.3%(15/48),PI-RADS 分為3 分病例為60 例，PCa 檢出率13.3% (8/60)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.001)。

根據最終病理穿刺針數結果，計算靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺各自的敏感性、特異性及準確性。132 例患者總計穿刺1 616 針，其中系統(tǒng)穿刺1 320 針，穿刺陽性針數201 針，計算其敏感性為69.5% (201/289)，特異性為15.1% (201/1327),準確性為25.3% (409/1616)。靶向穿刺296 針，其中陽性針數196 針，計算其敏感性為73.7% (196/266)，特異性為92.6% (1 250/1 350),準確性為89.5% (1 446/1 616)。系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺比較，穿刺敏感性差異無統(tǒng)計學意義(2=0 007，＞0.05)，特異性及準確性差異有統(tǒng)計學意義(2=110.246、82.352，均＜0 05)。見表1。

表1 不同穿刺方式對患者診斷價值和診斷效能比較分析

本研究中，所有穿刺穿刺患者均入住日間手術病房，平均手術操作時間15～20 min，所有穿刺患者中15 例術后穿刺血尿，經止血等對癥治療后好轉，2 例患者穿刺后出現急性尿潴留，經留置導尿并口服a 受體阻滯劑后恢復自主排尿。

3 討論

目前TRUS 引導的穿刺活檢已成為診斷PCa首選引導方法[10-11]，對于TRUS 發(fā)現的可疑病灶進行目標穿刺時，TRUS 可準確進行引導，然而PCa 因其超聲影像學表現的不特異性，使得單純的TURS 穿刺對于PCa 的檢出率不高。mpMRI 作為目前PCa 首選的影像學檢查手段[12-13]，可發(fā)現TURS 不能發(fā)現的病灶，然而對于mpMRI 發(fā)現的可疑PCa 病灶，在用TURS引導穿刺時，由于無法同步顯示mpMRI 下可疑病灶的具體目標層面，術者只能根據自己的讀片經驗，在腦海中構建可疑病灶在前列腺內的空間位置信息進行引導穿刺，這就使得穿刺準確性大大受到影響，同時因病灶的大小、位置和術者操作經驗等因素影響，穿刺準確率也受此影響。尤其是對經由mpMRI 發(fā)現的可疑病灶且體積較小的病灶，TRUS 引導的穿刺準確性更加難以保證。

之前文章也有報道，利用MRI 彌散加權掃描結合TRUS 引導下前列腺靶向穿刺，該穿刺主要為意念融合穿刺，研究結果表明靶向融合穿刺可提高PCa 診斷的敏感性[14]。該項技術正如前面所說因其無法同步顯示mpMRI 下可疑病灶的具體目標層面，術者只能根據自己的讀片經驗，在腦海中構建可疑病灶在前列腺內的空間位置信息進行引導穿刺，這就使得穿刺準確性大大受到影響，同時因病灶的大小、位置和術者操作經驗等因素影響，TRUS 引導的穿刺準確性難以得到保證，在穿刺過程中不能確定是否真正穿刺到位于MRI 所確定的可疑病灶區(qū)域內，其實際穿刺點(TRUS 引導穿刺點) 與目標穿刺點位(MRI 異常信號區(qū)) 存在一定誤差。

基于此，近年來開展的MRI 直接引導下前列腺穿刺術應運而生，在前列腺穿刺活檢中顯示出較高的穿刺準確性[15-16]。然而MR 直接引導下的經直腸前列腺穿刺活檢也有其局限性[17]。首先，MRI 靶向穿刺為非實時顯像、術中需反復掃描定位，這也限制了其進一步廣泛應用；其次，MRI 直接引導的靶向穿刺僅適用于mp-MRI 檢查提示有明確病灶的可疑PCa 患者，對于極少數MRI 表現不典型及存在MRI 掃描禁忌的患者不適用于此項技術；另外，MRI 直接引導穿刺所需的穿刺耗材需特需訂制，且耗材費用相對較高，這也進一步限制了其廣泛開展。

此外，前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射計算機斷層顯像(prostatemembrane specific antigenPET/CT，PSM A PET/CT) 是目前認為診斷PCa 最敏感的方法，目前國內外PSMA PET/CT 多用于晚期PCa 轉移灶的定位，以及PCa 術后生化復發(fā)病灶的檢測方面[18]。目前也有少量研究關注PSMAPET/CT 在早期PCa 中的診斷價值[19]，Eiber 等[20]研究發(fā)現68Ga-PSMAPET/CT 聯合mpMRI 對診斷PCa 的準確率高達98%，遠高于66%的單獨行mpMRI 準確率。但目前國內開展PSMA PET/CT 單位還不太多，且價格相對較高也限制了PSMA PET/CT 在前列腺穿刺方面的應用。

通過軟件將前列腺MRI 圖像與實時TRUS 圖像精準配準融合，使得術者可依據融合后的圖像中mpMRI 提供的可疑目標病灶進行TRUS 實時引導下穿刺活檢，這對于提高由mpMRI 發(fā)現的PCa 可疑病灶進行目標穿刺的準確性具有顯著的意義。本研究目前所使用TRUS/MRI圖像融合穿刺導航技術就是通過將患者之前掃描的mpMRI 圖像導入計算機，通過相關軟件描繪勾勒出PCa 可疑病灶，再將描繪勾勒后的圖像導入超聲檢查儀器與實時TRUS 圖像配準融合，在通過計算機必要的變換處理，最終綜合成同一圖像，該技術可彌補單一成像模式的不足，可有效地利用mpMRI 對于PCa 可疑病灶的描繪，又可結合TRUS靈活的便捷性，這可大大提高前列腺穿刺的效率。

本研究正是在利用該項技術的基礎上進行mpMRI/TRUS 融合靶向穿刺，研究結果表明靶向融合穿刺與系統(tǒng)穿刺在穿刺陽性率方面雖無統(tǒng)計學差異，但靶向融合穿刺在穿刺的敏感性、特異性及準確性方面較系統(tǒng)穿刺均有大幅提高，另外，利用該技術進行的靶向融合穿刺，在系統(tǒng)中可完整記錄穿刺信息，穿刺針道具體位置，這對于開展PCa 局灶治療具有極大的價值。

PI-RADS評分系統(tǒng)對選擇合適患者行靶向穿刺有指導作用，本組PI-RADs 分為5 分時靶向穿刺的PCa檢出率顯著高于PI-RADS 評分為3 和4 分的病灶。COSTA 等[21]的研究結果也顯示PI-RADS 評分是PCa靶向穿刺結果陽性的最強預測值，更高的PI-RADS 評分意味著在mpMRI 上有著更明顯的異常信號面積，因而更易于被發(fā)現，對于更小體積的前列腺、病灶位于尖部以及更大體積的病灶與更高的靶向穿刺陽性率呈正相關。同時PI-RADS 評分越高，臨床有意義前列腺癌的檢出率也越高。因此，本研究認為在PI-RADS評分4～5 分的患者中采用經會陰模板靶向融合穿刺，診斷效能優(yōu)于系統(tǒng)穿刺。

本研究也存在著不足之處，首先本實驗為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，另外，本研究最終病理結果參考的是穿刺病理結果，但穿刺病理結果與根治標本的病理結果在Gleason 評分中可能會存在一定的差異。

綜上所述，對位于灰區(qū)PSA 區(qū)間且首次行診斷性前列腺穿刺患者靶向融合穿刺與10 針系統(tǒng)穿刺相似的PCa 檢出率，但靶向穿刺具有更高的特異性及準確性，經會陰模板磁共振/超聲融合成像靶向穿刺技術對于局灶性PCa 穿刺后具有更精準的定位，對后續(xù)治療具有一定的指導意義。另外，基于有部分患者系統(tǒng)穿刺陽性但靶向穿刺陰性，因此目前靶向穿刺尚無法完全代替系統(tǒng)穿刺，PI-RADS 評分系統(tǒng)對選擇合適患者行靶向穿刺有指導作用，在PI-RADS 評分4～5 分的患者中采用經會陰模板靶向融合穿刺，診斷效能優(yōu)于系統(tǒng)穿刺。