羅鳴，范小春

1.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川成都610000；2.南充市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川南充637000

糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，該并發(fā)癥主要以肢端疼痛、潰瘍及壞疽為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起死亡。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示[1]，近年我國糖尿病發(fā)病率逐漸上升，老年人群糖尿病足發(fā)病率也呈現(xiàn)增高趨勢。事實(shí)上，較多研究文獻(xiàn)顯示約15%糖尿病足截止手術(shù)患者均存在明確診斷出下肢動(dòng)脈病變，采用超聲檢查明確檢出下肢動(dòng)脈病變可評估影響糖尿病足患者相關(guān)預(yù)后情況[2]。另一項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為[3]，體內(nèi)脂蛋白a 結(jié)構(gòu)類似于纖溶酶原，具備高度同源性，在糖尿病足病情發(fā)展過程中可能存在促進(jìn)作用，本組研究收集了患者的臨床資料，旨在分析老年糖尿病足患者足背動(dòng)脈血流量、脂蛋白a 變化及臨床意義，為臨床治療提供相關(guān)資料，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年8月-2020年8月收治的老年糖尿病足患者204 例設(shè)為觀察組，男性129 例，女性75 例；年齡65～79歲，平均(71.2±6.7) 歲；病程時(shí)間0.61～23.57年，中位病程時(shí)間9.61年。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查，診斷結(jié)果符合1999年WHO 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]，依據(jù)《中國糖尿病足防治指南(2019 版)》(Ⅲ) 接受臨床治療者[5]；（2）無溝通交流障礙者；（3）均為2 型糖尿病者。符合上述全部選項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾患者；（2）合并嚴(yán)重頸腰椎病變者；（3）年齡＜60 周歲者；（4）格林-巴利綜合征患者。符合上述任意1 選項(xiàng)的病例不納入本研究。采用Wagner 分級(jí)方法(0～6 級(jí))[6]，對204 例老年患者進(jìn)行足部組織破壞程度分級(jí)：（1）0～1 級(jí)者57 例；（2）2～3 級(jí)101 例；（3）4～5 級(jí)者46 例。另外選取同時(shí)期西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院長期門診未合并糖尿病足的老年2 型糖尿病者200 例設(shè)為對照組：男性121例，女性79 例；年齡65～74 歲，平均(70.1±5.3) 歲；病程時(shí)間0.57～24年，中位病程時(shí)間9.45年。2 組年齡、性別和病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者均知情且同意配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧性分析各組臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及彩色多普勒超聲檢查資料，包括高血壓病史、冠心病病史、吸煙史、住院時(shí)間等；采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，采用OLYMPUS AU640 全自動(dòng)生化分析儀檢測三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)，采用單克隆抗體的雙抗體夾心法測定人血清脂蛋白相關(guān)指標(biāo)[載脂蛋白A (Apo A)、載脂蛋白B (Apo B)、載脂蛋白E (Apo E)]。2組患者均進(jìn)行控制血糖及血壓治療、抗感染及改善微循環(huán)等常規(guī)治療。比較不同組別、Wagner 分級(jí)、治療前后患者足背動(dòng)脈血流量和脂蛋白a 水平，分析影響老年糖尿病足發(fā)生的相關(guān)因素。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 設(shè)備采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，在清晨時(shí)分，對患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈超聲檢測，檢查前保持檢查室內(nèi)環(huán)境安靜，室溫保持在22～24℃，叮囑患者情緒平靜，禁喝咖啡或濃茶等飲料。超聲探頭頻率設(shè)置為7.0 MHz。采取平臥位，雙下肢自然平放，觀察角度：橫縱向，記錄患者雙側(cè)足背動(dòng)脈情況，測量踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)1 cm 處：足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑(D)。脈沖多普勒測收縮期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)公式計(jì)算，血流量=PSV×D2×3.14/4。

1.2.3 脂蛋白a 檢測 禁食12 h 后，采集患者清晨空腹血3～5 mL，酶聯(lián)吸附法(ELISA) 測量脂蛋白a 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，入組前后、治療前后兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)計(jì)量分布采用中位數(shù)表示，使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組、觀察組患者性別、病程時(shí)間、合并病史資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較情況

2.2 糖尿病生化及脂蛋白相關(guān)指標(biāo)比較 對照組和觀察組患者糖尿病生化指標(biāo)比較(TG、HDL-C、LDLC、TC、FPG) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；脂蛋白相關(guān)指標(biāo)比較(Apo A、Apo B、Apo E) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 糖尿病生化及脂蛋白相關(guān)指標(biāo)比較(±s,mmol/L)

表2 糖尿病生化及脂蛋白相關(guān)指標(biāo)比較(±s,mmol/L)

組別 TG HDL-C LDL-C TC FPG Apo A Apo B Apo E對照組（n=200）觀察組（n=204）images/BZ_113_239_1841_262_1865.png1.12±0.35 1.15±0.32 0.899 0.3690 1.16±0.95 1.19±0.90 0.325 0.744 2.01±0.63 2.11±0.57 1.673 0.095 4.36±1.02 4.51±0.96 1.522 0.128 7.51±2.12 7.64±2.29 0.591 0.554 0.89±0.21 0.90±0.20 0.490 0.624 0.64±0.14 0.68±0.29 1.759 0.0792 43.15±11.06 44.63±12.30 1.272 0.203

2.3 不同人群脂蛋白a 及足背動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)水平比較 對照組、觀察組患者脂蛋白a 及足背動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，觀察組左/右側(cè)足背動(dòng)脈血流量、左/右側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑水平低于對照組，脂蛋白a 水平高于對照組(＜0.05)；在觀察組中，隨著Wagner 分級(jí)的增高，患者左/右側(cè)足背動(dòng)脈血流量和左/右側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑水平隨之減小，脂蛋白a 隨之升高(＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者脂蛋白a 及足背動(dòng)脈血流的相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.4 觀察組治療前后脂蛋白a 及足背動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者治療前后脂蛋白及足背動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)水平出現(xiàn)變化，治療后脂蛋白a 下降，左/右側(cè)足背動(dòng)脈血流量及其足背動(dòng)脈內(nèi)徑水平增大(＜0.05)。見表4。

表4 觀察組患者治療前后脂蛋白a 及足背動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 觀察組患者治療前后脂蛋白a 及足背動(dòng)脈血流相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.5 影響糖尿病足發(fā)生的單、多因素分析 將7 個(gè)自變量進(jìn)行單因素篩選，結(jié)果顯示：年齡、足背動(dòng)脈血流量、足背動(dòng)脈內(nèi)徑、脂蛋白a 和糖尿病病程與糖尿病足的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.001)；進(jìn)一步將采用Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：足背動(dòng)脈血流量、足背動(dòng)脈內(nèi)徑、脂蛋白a、糖尿病病程是影響老年糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(＜0.001)。見表5。

表5 影響糖尿病足發(fā)生的單、多因素分析

約85%糖尿病截肢患者是因足部嚴(yán)重感染、骨髓炎或肢體壞疽所致。國外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病足發(fā)病率大約為5.3%～10.5%，21世紀(jì)初我國糖尿病足的發(fā)病率達(dá)8.57%，近年隨老年人群糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，臨床需著重關(guān)注糖尿病足的診治及預(yù)防[7]。事實(shí)上，探究糖尿病足病情發(fā)生、進(jìn)展，分析影響糖尿病足出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素是臨床防治的基礎(chǔ)。甘玲等[8]研究結(jié)果顯示糖尿病患者足背動(dòng)脈粥樣硬化程度與血清脂聯(lián)素水平呈負(fù)相關(guān)。關(guān)于糖尿病足的檢測，臨床最初評估方式為動(dòng)脈血管造影，但因其有創(chuàng)、輻射、造影劑的應(yīng)用等原因無法廣泛用于臨床篩查工作，使用超聲無創(chuàng)檢測，可直接于足背測量動(dòng)脈參數(shù)，能準(zhǔn)確反映發(fā)生糖尿病足的平面的血流供應(yīng)情況，在評估糖尿病足預(yù)后中意義重大[9]。

Boyko 等[10]文獻(xiàn)認(rèn)為，動(dòng)脈疾病與神經(jīng)病變是影響糖尿病足截肢的唯一因素，在COX 模型中，多感覺神經(jīng)病變危險(xiǎn)比值為3.09 (95%：2.02～4.74)，通過TcPO2＜26 mmHg 及ABI≥1.3 可對患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。本研究特點(diǎn)在于納入不同組別2 型糖尿病患者，區(qū)別在于是否合并糖尿病足，收集資料后對比患者各類影像及實(shí)驗(yàn)室資料，以足背動(dòng)脈血流量和脂蛋白a 指標(biāo)為重點(diǎn)觀察指標(biāo)，事實(shí)上脂蛋白a 作為一類脂質(zhì)顆粒，在機(jī)體內(nèi)主要有Apo B100 和Apo A 作用與二硫鍵交叉形成，相互關(guān)系為：外周存在Apo A，中心點(diǎn)主要為Apo B100 及其脂質(zhì)，已有較多研究結(jié)果證明脂蛋白a 在動(dòng)脈粥樣硬化及血管血栓形成的存在促進(jìn)作用，推至該指標(biāo)極大可能與糖尿病足病疾病發(fā)生密切相關(guān)[11]。2 組患者糖尿病生化指標(biāo)(TG、HDL-C、LDL-C、TC、FPG) 及脂蛋白相關(guān)指標(biāo)(Apo A、Apo B、Apo E) 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但觀察組左/右側(cè)足背動(dòng)脈血流量、左/右側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑水平低于對照組，脂蛋白a 水平高于對照組(＜0.05)，與Boyko 的文獻(xiàn)觀點(diǎn)一致。

值得注重的是，本組糖尿病足患者隨著Wagner分級(jí)的增高，患者左/右側(cè)足背動(dòng)脈血流量和左/右側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑水平隨之減小，脂蛋白a 隨之升高(＜0.05)，其次在組內(nèi)患者治療后脂蛋白a 下降，左/右側(cè)足背動(dòng)脈血流量及其足背動(dòng)脈內(nèi)徑水平呈現(xiàn)增大趨勢，該變化情況可證實(shí)上述該觀點(diǎn)。另一方面本次研究中多元Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示：足背動(dòng)脈血流量、足背動(dòng)脈內(nèi)徑、脂蛋白a、糖尿病病程均為影響糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(＜0.001)，提示臨床老年糖尿病足并非單一因素影響所致，長期病程影響下，神經(jīng)病變與微血管病變是其主要病理基礎(chǔ)，血管動(dòng)脈粥樣硬化加速內(nèi)膜管壁增厚，致使血管腔狹窄/閉塞，延緩愈合時(shí)間，加重患者Wagner 分級(jí)，對于合并危險(xiǎn)因素者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期診治[12]。

綜上所述，不同Wagner 分級(jí)糖尿病足足背動(dòng)脈血流量、脂蛋白a 指標(biāo)水平存在差異，通過檢測其指標(biāo)水平，可為老年糖尿病足的臨床診斷、治療效果評估及制定治療方案提供可靠資料。本組不足之處在于納入樣本量較少，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。