葉正華，高明松，胡亞耘

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（武漢市第一醫(yī)院）內(nèi)分泌科，湖北武漢430000

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus,T2DM）主要是由于機體胰島素分泌相對不足和胰島素抵抗引發(fā)的一種以高血糖為主要特點的代謝性疾病[1]。甲亢與T2DM 的發(fā)病具有相似的免疫學(xué)基礎(chǔ)，因此臨床上較多甲亢患者伴發(fā)糖尿病。甲亢合并T2DM 患者主要表現(xiàn)為“三多一少”的典型糖尿病癥狀以及多汗、畏熱、心慌和手顫等表現(xiàn)[2]。在甲亢合并T2DM 患者中，血糖控制是治療的重點和難點，尤其是各項機能逐漸衰退、免疫功能降低及體質(zhì)普遍較弱的老年患者。目前臨床多采用多次皮下注射胰島素治療控制甲亢合并T2DM 患者血糖，但難以滿足平穩(wěn)且快速降低血糖的需求。722 實時胰島素泵動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)實現(xiàn)了3C療法（CGM+CSII+CareLink）將持續(xù)皮下胰島素輸注、實時動態(tài)血糖監(jiān)測和Carelink 管理軟件分析系統(tǒng)聯(lián)合起來干預(yù)糖尿病患者的血糖。輸注胰島素，血糖測定值無線傳輸，探頭和感受器，CareLink 能夠全景呈現(xiàn)。3C 療法能夠幫助醫(yī)生快速、精準(zhǔn)和安全地控制患者的血糖，在臨床應(yīng)用中逐漸得到重視[3]?；诖耍狙芯繉夏昙卓汉喜2DM 患者采用722 實時胰島素泵動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)3C 療法治療，觀察其療效，以期為治療T2DM 提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月-2021年1月收治的甲亢合并T2DM 患者90 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組45 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)，T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南》[4]；甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南(2019年)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）確診為甲亢合并T2DM 患者；（2）年齡≥60 歲；（3）患者簽署知情同意書；（4）入組前未應(yīng)用抗甲狀腺藥物。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）對本研究使用藥物過敏者；（2）合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙者；（3）合并影響血糖水平的疾病，如皮質(zhì)醇增多癥；（4）近3 個月接受過糖皮質(zhì)激素治療者；（5）合并血液、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或惡性腫瘤者。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。對照組中男性患者26 例，女性患者19 例；年齡61～76 歲，平均年齡（70.2±3.5）歲；T2DM 病程5～11年，平均病程（8.20±1.67）年；甲亢病程 2～10 個月，平均病程（5.11±1.26）個月；甲亢類型多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢19 例，毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢26 例；口服降糖藥物28 例；胰島素抵抗指數(shù)為4.21±0.88。觀察組中男性患者25 例，女性患者20 例；年齡62～78 歲，平均年齡（70.3±3.7）歲；T2DM 病程5～13年，平均病程（8.40±1.76）年；甲亢病程2～9 個月，平均病程（5.28±1.15）個月；甲亢類型：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢18 例，毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢27 例；口服降糖藥物30 例；胰島素抵抗指數(shù)為4.38±0.76。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)（批號為KY2018176）。

1.2 治療方法 所有患者均給予甲巰咪唑片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021440，規(guī)格每片5 mg），10 mg/次，3 次/d，口服，持續(xù)用藥4 周。對照組在此基礎(chǔ)上給予采用賴脯胰島素注射液(甘李藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20063004，規(guī)格為300 U/支，3 餐前皮下注射，平均分配到每餐，起始劑量為0.2 U·kg-1·d-1) 和甘精胰島素注射液(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20173001，規(guī)格為300 U/支，睡前皮下注射，起始劑量為0.1～0.2 U·kg-1·d-1)，根據(jù)患者空腹血糖水平每3～5 d 調(diào)整1 次劑量,直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。觀察組患者給予722 實時胰島素泵動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（美國美敦力公司）監(jiān)測血糖變化并開啟胰島素泵治療，采用胰島素泵持續(xù)泵入賴脯胰島素。將儲存于4 ℃環(huán)境中監(jiān)測儀探頭置于室溫下30 min 復(fù)溫后使用，患者取平臥位，于臍周大約5 cm且距胰島素泵植入點10 cm 左右的位置安裝血糖監(jiān)測探頭，初始化探頭2 h 后檢測指尖末梢血糖水平并將指標(biāo)輸入監(jiān)測儀，4 h 后重復(fù)測量并輸入血糖指標(biāo)，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素泵劑量，動態(tài)血糖監(jiān)測持續(xù)72h，72 h 后采用專用軟件分析制定連續(xù)血糖圖譜，胰島素泵參數(shù)依照使用說明進(jìn)行設(shè)置。初始胰島素設(shè)置為0.4 U/kg，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量，全天42%的胰島素用量經(jīng)基礎(chǔ)量輸入，剩余量分別在3 餐前大劑量輸入。2 組患者均持續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）臨床療效，于療程結(jié)束后評估2 組臨床療效。顯效，干預(yù)后FBG 水平降低＞2.8 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose，2 h PG）水平下降＞4.5 mmol/L，或者雖沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但血糖已降至正常水平；有效,干預(yù)后FBG 水平下降1.1～2.8 mmol/L，2 h PG 水平下降2.2～4.5 mmol/L；無效，干預(yù)后FBG 水平降低＜1.1 mmol/L，2 h PG 水平下降＜1.7 mmol/L，或者病情加重。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。（2）血糖水平檢測，采用德國羅氏快速血糖儀檢測2 組患者干預(yù)前和干預(yù)后的空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）以及2 h PG。（3）甲狀腺功能指標(biāo)檢測，采集所有患者的清晨空腹靜脈血5mL，2 500 r/min 離心10 min，取上層血清。采用放射免疫分析法[7]檢測促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）和血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4），試劑盒均購于北京北方生物技術(shù)研究所，步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（4）胰島素應(yīng)用劑量和血糖達(dá)標(biāo)率，記錄并比較2 組患者血糖達(dá)標(biāo)率以及達(dá)標(biāo)所用胰島素劑量。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率，比較2 組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本檢驗；以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗或Fisher 檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較觀察組臨床總有效率（93.33%）明顯高于對照組（73.33%）（＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較[例(%)]

2.2 2 組血糖水平比較 干預(yù)前，2 組FBG 和2hPG 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組FBG 和2 h PG 水平均明顯低于同組干預(yù)前，觀察組FBG 和2 h PG 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 2 組血糖水平比較（±s，mmol/L)

表2 2 組血糖水平比較（±s，mmol/L)

注：與同組干預(yù)前比較，#＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 FBG干預(yù)前 干預(yù)后2hPG干預(yù)前 干預(yù)后對照組(n=45)觀察組(n=45)12.90±2.57 12.82±2.63 6.03±0.70#5.00±0.62#▲16.25±3.60 16.02±3.52 7.10±0.62#6.39±0.58#▲

2.3 2 組甲狀腺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，2 組TSH、FT3和FT4 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組TSH 水平明顯高于同組干預(yù)前（＜0.05），2 組FT3 和FT4 水平均明顯低于干預(yù)前（＜0.05），觀察組TSH、FT3 和FT4 水平與對照組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表3。

表3 2 組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s)

表3 2 組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s)

注：與同組干預(yù)前比較，#＜0.05

組別 TSH（mIU/L）干預(yù)前 干預(yù)后FT4（pmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組(n=45)觀察組(n=45)FT3（pmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后0.07±0.02 0.07±0.01 2.82±0.79#2.85±0.82#14.03±1.68 14.10±1.73 5.31±0.69#5.16±0.75#54.38±3.90 54.52±4.03 10.58±2.02#10.69±2.15#

2.4 2 組胰島素應(yīng)用劑量和血糖達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后，觀察組血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組（＜0.05），胰島素應(yīng)用劑量低于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2 組胰島素應(yīng)用劑量和血糖達(dá)標(biāo)率比較

2.5 2 組不良反應(yīng)情況比較 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率（11.11%）高于觀察組（6.67%），經(jīng)Fisher 檢驗得出組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)是甲狀腺組織增生，甲狀腺激素分泌過多，增加消化、循環(huán)和神經(jīng)等系統(tǒng)興奮性，引起機體代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病[6]。甲亢合并T2MD 患者在臨床上較為常見。相關(guān)研究表明，甲亢合并T2MD患者若無法有效控制血糖，則會導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過多，加快腸道吸收葡萄糖，降低外周組織對葡萄糖的利用率，導(dǎo)致機體血糖升高，同時甲亢合并交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺分泌，拮抗胰島素進(jìn)而降低胰島素的降糖作用，加重T2DM[7-8]。因此，在甲亢合并T2MD 患者的治療中，啟動胰島素控制血糖十分重要。目前，臨床控制甲亢合并T2MD 患者血糖的常規(guī)方案是采用多次皮下注射胰島素，但存在無法準(zhǔn)確控制胰島素劑量和無法快速且平穩(wěn)降低血糖等問題[9-10]。因此尋求更安全準(zhǔn)確控制血糖的方法是臨床關(guān)注的重點。

3C 療法是整合持續(xù)皮下胰島素輸注、實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、Carelink 管理軟件分析系統(tǒng)為一體的降糖措施，能夠及時獲取患者血糖信息，將血糖監(jiān)測和血糖控制有效結(jié)合。相關(guān)研究指出[11]，722 實時動態(tài)胰島素泵血糖監(jiān)測儀（美敦力）不僅可實現(xiàn)對血糖的動態(tài)監(jiān)測，且其監(jiān)測血糖水平與機體實際血糖水平吻合度高于99%。722 實時動態(tài)胰島素泵3C 療法可通過模擬人體胰腺分泌功能控制胰島素的持續(xù)性輸送，減少肝糖原輸出的同時滿足外周組織對糖的需求[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，提示722 實時動態(tài)胰島素泵血糖監(jiān)測儀3C 療法治療甲亢合并T2MD 患者的療效較好。進(jìn)一步對2組患者血糖指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組FBG 和2hPG 水平明顯低于對照組，提示觀察組患者的血糖指標(biāo)改善較對照組更為顯著，可能是722 實時動態(tài)胰島素泵3C 療法可通過維持胰島素劑量平緩改善患者血糖水平。此外，本研究中干預(yù)后2 組TSH 水平高于干預(yù)前，F(xiàn)T3 和FT4 水平低于干預(yù)前，而其水平在干預(yù)后2 組之間無顯著差異，這不僅與胰島素治療之前應(yīng)用甲巰咪唑片干預(yù)所產(chǎn)生的效應(yīng)有關(guān)，還與患者血糖水平的改善有關(guān)。甲亢為T2MD 的常見并發(fā)癥，如機體長期處于高血糖狀態(tài)則會興奮其甲狀腺功能，而甲狀腺可調(diào)控胰島 細(xì)胞功能，使機體血糖水平進(jìn)一步升高，從而形成惡性循環(huán)，因此伴隨甲亢的T2MD 老年患者在血糖得到有效改善后，可對甲亢的控制產(chǎn)生積極影響。722 實時動態(tài)胰島素泵3C 療法依據(jù)患者初始血糖值確定胰島素用量，以動態(tài)血糖變化數(shù)據(jù)調(diào)整后續(xù)治療方案，實現(xiàn)個體化血糖水平監(jiān)測和精準(zhǔn)降糖治療，避免血糖指標(biāo)波動幅度過大，減輕胰島 細(xì)胞工作負(fù)荷，進(jìn)而使患者血糖指標(biāo)維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組，胰島素應(yīng)用劑量低于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，由此可見722 實時動態(tài)胰島素泵3C 療法治療甲亢合并T2MD 是一種快速且安全的控制血糖的有效手段。

綜上所述，722 實時動態(tài)胰島素泵3C 療法治療甲亢合并T2MD 療效確切，可顯著改善患者血糖水平，且安全性較好，具有一定臨床價值。但是本研究樣本數(shù)量較小，觀察周期有限，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不夠完善，故有待進(jìn)一步研究。