茍夢琪，孫海清，楊源瑞，左冠超

1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干一科二病區(qū)，四川成都610083；2.成都中醫(yī)藥大學附屬四川省康復醫(yī)院（四川省八一康復中心）中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都610000

隨著我國老齡化加劇，老年患者人數(shù)也隨之增多，腦卒中又名“中風”，是一種急性腦血管疾病，也是我國高血壓人群主要急性發(fā)作風險，普遍多發(fā)于中老年患者之間，發(fā)作原因為腦部血管破裂、阻塞血液流通，大腦缺血從而導致腦組織損傷[1-3]。超過80%的腦卒中患者會出現(xiàn)認知功能障礙（post-stroke cognitive dysfunction,PSCD），并且PSCD 會影響老年患者記憶、執(zhí)行能力，日常生活嚴重受限，繼而增加病死概率，對患者生命安全造成了極大威脅[4-5]。以往報道[6-7]皆表明，老年患者因年齡范圍、人數(shù)規(guī)模和診斷標準等差別，對PSCD 的危險因素分析往往有所偏倚，本研究以本院高血壓腦卒中患者為研究對象，將老年高血壓腦卒中PSCD患者和老年高血壓腦卒中非PSCD 患者進行對比分析，以明確老年高血壓腦卒中患者發(fā)生PSCD 的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年6月－2020年6月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的125 例高血壓腦卒中患者。其中男性68 例，女性57 例，年齡60～85 歲，平均（70.4±5.3）歲；病程1～9年，平均（3.01±0.84）年。納入標準（1）診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]，與CT 檢測結(jié)果一致；（2）年齡60～85 歲；（3）經(jīng)過初次治療；（4）患者及其家屬知情同意。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準（1）合并非腦卒中神經(jīng)類疾?。唬?）合并造血功能、凝血功能異常者；（3）癌癥患者；（4）資料不完整者。具有上述任一項標準的患者不納入本研究。所有患者均使用硝苯地平、卡托普利、纈沙坦3 種降壓藥物控制血壓，靜脈注射阿替普酶進行溶栓治療，治療出院后4 周進行全程隨訪，發(fā)生認知障礙的患者納入PSCD 組，未發(fā)生認知障礙的患者納入非PSCD組。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標與方法 查閱電子病歷、手術(shù)資料等，比較PSCD 和非PSCD 患者以下資料：性別、年齡、腦卒中發(fā)病至就診時間、戶籍、文化水平、工作狀態(tài)、吸煙、飲酒、肥胖、服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8）評分[9]、高血壓病程、高血壓分級、是否伴有動脈粥樣硬化、高糖化血紅蛋白、高尿酸、高同型半胱氨酸、高三酰甘油、膽固醇、梗死部位、腦血管狹窄、梗死體積、腦萎縮、高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、冠心病和尿失禁等情況。MMAS-8 共有8 個項目，分值越高，依從性越好，8分為依從性高，6～7 分為依從性中等，＜5 分為依從性低。高血壓分級，收縮壓在140～159 mmHg 和舒張壓在90～99 mmHg 為Ⅰ級；收縮壓在160～179 mmHg 和舒張壓在100～109 mmHg 為Ⅱ級；收縮壓＜180 mmHg和舒張壓＞110 mmHg 為Ⅲ級[10]。使用離子交換高壓液相色譜（high pressure liquid chromatography,HPLC）法檢測高糖化血紅蛋白、高同型半胱氨酸；收集患者者的尿液，使用酸堿測定儀測定尿酸；使用全自動生化分析儀測定三酰甘油、膽固醇；梗死部位、腦血管狹窄、梗死體積和腦萎縮均經(jīng)影像學檢查檢測并分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗；PSCD 影響因素采用Logistic 回歸分析，構(gòu)建Logistic模型，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗擬合優(yōu)度，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，采用非參數(shù)檢驗比較曲線下面積值（area under curve,AUC）。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2 組患者一般資料比較結(jié)果顯示，性別、腦卒中發(fā)病至就診時間、戶籍、工作狀態(tài)、吸煙、飲酒、肥胖、MMAS-8、高血壓病程、伴有動脈粥樣硬化、高糖化血紅蛋白、高尿酸、高同型半胱氨酸、高三酰甘油、高膽固醇、梗死部位、高血脂和心房顫動等差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；年齡、文化水平、高血壓分級、腦血管狹窄、梗死體積、腦萎縮、高血壓、糖尿病、冠心病和尿失禁等因素差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較[例(%)]

2.2 老年高血壓腦卒中患者多因素Logistic 回歸分析以腦卒中患者高血壓PSCD（非PSCD 組=0、PSCD組=1）為因變量，年齡、文化水平、腦血管狹窄、梗死體積、腦萎縮、高血壓Ⅲ級、糖尿病、冠心病、尿失禁為協(xié)變量進行二元Logistic 回歸分析，梗死體積、腦萎縮、糖尿病、冠心病、尿失禁與老年高血壓并發(fā)腦卒中患者是否存在 PSCD 無顯著關(guān)聯(lián)，年齡（OR=2.447，95%CI=1.056～5.674）、文化水平（高中及以上）（OR=0.381，95%CI=0.172～0.588）、腦血管狹窄程度（＞50%）（OR=1.998，95%CI=1.050 ～3.800）、高血壓Ⅲ級（OR=2.130，95%CI=1.142 ～3.972）為老年高血壓腦卒中患者PSCD 獨立影響因素，其中文化水平高是保護因素。見表2。

表2 老年高血壓腦卒患者多因素Logistic 回歸分析

2.3 二元Logistic 回歸模型對老年高血壓腦卒中患者PSCD 的風險模型 基于Logistic 回歸獲得模型方程式：Log (p）=7.885+0.895*年 齡-1.145* 文 化 水 平+0.692*腦血管狹窄程度+0.756*高血壓，采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，2=0.620，=0.999；模型預測老年高血壓并發(fā)腦卒中后PSCD 的AUC 為0.931（95%CI=0.872～0.969），=16.606、＜0.001，約登指數(shù)為0.792，以0.816 為模型臨界值，其預測高血壓腦卒中患者PSCD 的敏感度、特異度分別為91.94%、87.30%。見圖1。

圖1 Logistic 逐步回歸模型對高血壓腦卒中患者PSCD 的風險模型

3 討論

腦卒中或中風是由于腦部血流紊亂而引起大腦功能障礙，是造成患者殘疾的主要原因，屬于全球健康問題。根據(jù)國家衛(wèi)健委調(diào)查結(jié)果顯示，2017年腦卒中患者的死亡率超過20%，平均每5 個居民中就有1 個因腦卒中而死亡，腦卒中老年患者PSCD 發(fā)生率達到75%[11-12]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床關(guān)注重點都在腦卒中患者的治療上，忽略了患者PSCD 的嚴重性，尤其是老年患者。目前，對老年患者來說，找出腦卒中PSCD 危險因素，提前采取防治措施，干預PSCD 發(fā)生極其重要。PSCD 發(fā)病并沒有具體的機制，當前PSCD 危險因素類研究也并不鮮見，但受研究對象、樣本量、變量采集等因素影響，不同研究者的結(jié)論存在差異，因此對于PSCD 的危險因素研究仍有極大的探究空間。

本研究中年齡和文化水平是腦卒中老年患者PSCD 不可控獨立危險因素。較年齡≤70 歲的高血壓腦卒中患者，年齡＞70 歲的患者PSCD 發(fā)病風險增加2.647 倍。年齡＞70 歲患者身體器官出現(xiàn)退變或衰竭，共病的發(fā)生率高達94.5%，多種基礎(chǔ)疾病致使腦動脈供血不足，腦血管血氧缺乏，一旦腦卒中爆發(fā)，則有極大幾率引發(fā)患者PSCD。根據(jù)張君琴等[13]研究報道，高齡是卒中后PSCD 的獨立危險因素，隨著患者年齡增加，PSCD 風險也隨之增加，牛志偉[14]以青年組和中老年組為研究對象，得出年齡和PSCD 呈正相關(guān)，年齡越大PSCD 越嚴重，與本研究結(jié)論相符。受教育程度在很大程度上反映個體認知能力、思考能力。本研究結(jié)果得出，較初中及以下文化水平，高中及以上文化水平PSCD 發(fā)病率降低2.1 倍，高文化水平患者對外界認知程度更深、范圍更廣，已經(jīng)具有較成熟的獨立思考能力，可以對新事物進行深入思考，腦部受到一定開發(fā)，是PSCD 患者的保護因素。王凌雪等[15]將2 組不同類型認知障礙患者進行比較并做回歸分析，結(jié)果表示文化程度是腦卒中老年患者PSCD保護因素，Aben 等[16]也認為文化水平越高，PSCD程度越低，與本研究結(jié)論基本一致。本研究多因素Logistic 回歸分析表明腦血管狹窄和高血壓也是腦卒中老年患者PSCD 獨立危險因素。認知障礙組腦血管狹窄比例是非認知障礙組的1.5 倍，與Hurford 等[17]結(jié)論相符。有報道表明梗死部位與PSCD 相關(guān)，后循環(huán)負責循環(huán)供血的小腦在認知和行為上具有調(diào)控性，指出后循環(huán)可能是PSCD 的危險因素[18]，但本研究結(jié)果得出梗死部位差異無統(tǒng)計學意義，梗死部位不是PSCD 獨立危險因素，推測為患者個體差異所導致的不同，表明了研究者的結(jié)論差異性。高血壓Ⅲ級是腦卒中老年患者PSCD 可控危險因素，及時控制血壓，可以減少PSCD 發(fā)生。本研究老年Ⅲ級高血壓合并腦卒中患者發(fā)生PSCD 的概率是老年Ⅰ、Ⅱ級高血壓合并腦卒中患者的1.733 倍，血壓越高腦卒中發(fā)生率越高，推測原因是血壓升高會引起腦部血流灌注不良，破壞腦組織和腦部代謝，造成腦白質(zhì)病變，從而導致認知功能衰退。陳仕敏等[19]運用傾向性評分匹配方法均衡混雜因素，得出高血壓是腦卒中老年患者PSCD危險因素，與本結(jié)論相符。

當前對于老年患者PSCD危險因素類研究也并不鮮見，但受研究對象、樣本量、變量采集等因素影響，不同研究者的報道各具差異，并且使用單一危險因素評估PSCD 風險也存在局限性，基于此，本研究在探究PSCD 危險因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建了PSCD 的風險預測模型，以期為PSCD 的臨床防治提供參考。對老年高血壓腦卒中患者進行風險預測可以提前干預高血壓腦卒中的出現(xiàn)，本研究對高血壓腦卒中進行二元Logistic回歸分析，得出年齡、文化水平、腦血管狹窄程度、高血壓Ⅲ級是老年患者PSCD 的影響因素，該模型預測高血壓腦卒中的敏感度、特異度分別為91.94%、87.30%。本研究也存在一定局限性，樣本量較小，研究樣本都是基于醫(yī)院，數(shù)據(jù)代表性欠佳，無法統(tǒng)計更嚴重或更輕微的腦卒中患者，PSCD 發(fā)生率與全體老年患者發(fā)病率存在差異，結(jié)果有所偏倚，后期考慮加大樣本量，另外倪旭等[20]報道利培酮聯(lián)合多奈哌齊治療老年患者PSCD 應用價值較高，后續(xù)研究可以加入治療因素以便從多方面深入研究。

綜上所述，年齡、文化程度、腦血管狹窄、高血壓Ⅲ級與高血壓腦卒中老年患者PSCD發(fā)生高度相關(guān)，醫(yī)院應對可控因素做好干預措施，對不可控因素實施有效護理。