顧贇，李迪斐，周玲

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海200233

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)病變的有效手段，盡管其療效顯著，但該手術(shù)常見于身體機能下降的老年人群，故術(shù)后恢復(fù)通常較差，這便對術(shù)后干預(yù)有了更高的需求[1]，既往研究提到[2]，精準化健康教育對于該疾病患者術(shù)后恢復(fù)有著較好的促進效果?？焖倏祻?fù)理念是一種新的外科理念，由丹麥Kehlet 等[3]首次提出，其有效性得到證實后迅速發(fā)展，并逐步成熟起來。經(jīng)報道[4]，快速康復(fù)理念在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果較為顯著。思維導(dǎo)圖是將知識結(jié)構(gòu)化并圖像化的過程，以圖文的形式將邏輯思維和形象思維充分的結(jié)合，順應(yīng)人類大腦的自然思維模式，使發(fā)散性思考過程變得具體化，從而幫助人們理解記憶[5]。醫(yī)學資料顯示[6]，思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念對結(jié)直腸癌手術(shù)患者健康教育的有效性有著較大的提升作用，但其在骨科手術(shù)中的應(yīng)用尚不明確。本研究探討了思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念在老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用效果，以期為臨床工作提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，前瞻性選擇2019年2月-2021年2月在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者122 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組61 例。觀察組男性37 例，女性24 例；年齡60～80 歲，平均年齡（65.1±4.3）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.74±2.19）kg/m2；病因股骨頸骨折48 例，股骨頭壞死7 例，其他6 例。對照組男性35 例，女性26 例；年齡60～81 歲，平均年齡（66.7±4.1）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.83±2.32）kg/m2；病因股骨頸骨折46例，股骨頭壞死8 例，其他7 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2 納入排除標準 納入標準為（1）行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）年齡≥60 歲；（3）病歷資料完整；（4）無心臟、肺臟、腦部、肝臟和腎臟等臟器疾病；（5）知曉本研究，并簽署知情同意書。凡符合上述所有標準的病例方納入本研究。排除標準為（1）合并有血液系統(tǒng)疾病；（2）合并惡性腫瘤或下肢嚴重血管性疾?。唬?）合并其他關(guān)節(jié)損傷或骨折；（4）不能閱讀文字或不能正確回答問題；（5）存在有嚴重的認知功能異?；虬V呆。具有以上任何1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 方法 2 組均采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即調(diào)整病人側(cè)臥位，取出股骨頭，置入二錐度生物型股骨直柄髖關(guān)節(jié)假體，然后依次行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)復(fù)位、下肢牽引，并確定假體合適度與穩(wěn)定度，內(nèi)置引流管，將切口縫合。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)健康教育，由責任護士發(fā)放教育手冊以及口頭宣講，向病人講解人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后的注意事項和相關(guān)知識、康復(fù)鍛煉等。

1.3.2 觀察組 運用快速康復(fù)理念，構(gòu)建思維導(dǎo)圖呈現(xiàn)健康教育的相關(guān)內(nèi)容。由1 名科護士長、3 名骨干護士及1 名病區(qū)護士長共同組成健康教育小組，并實行病區(qū)三級督導(dǎo)。依據(jù)快速康復(fù)外科圍手術(shù)期治療照護指南設(shè)計思維導(dǎo)圖，并結(jié)合護理人員的經(jīng)驗情況進行制作，思維導(dǎo)圖的循證由病區(qū)護士長負責，運用頭腦風暴法組織骨干護士予以制作，然后經(jīng)科室護士長審核與循證。該思維導(dǎo)圖以中心詞“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)理念”發(fā)散出2 個1 級分支（術(shù)前、術(shù)后），術(shù)前發(fā)散出5 個2 級分支，包括知情告知、評估病史、疾病知識宣教、心理疏導(dǎo)（放松心情、溝通傾聽、家庭支持）、飲食指導(dǎo)（術(shù)前12 h 進少量水及碳水化合物）[7-8]；術(shù)后發(fā)散出7 個2 級分支，包括早期拔除各種導(dǎo)管、依據(jù)疼痛評分自控鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)鍛煉（踝泵運動、直腿抬高、正確站立、助行器）、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)（高鈣、高纖維素、高蛋白）、院外自護（按時拆線、定期復(fù)查、預(yù)防再跌倒）、并發(fā)癥預(yù)防（切口感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位），具體見圖1。思維導(dǎo)圖制作完成后，打印并發(fā)放至每位責任護士，責任護士按照思維導(dǎo)圖對患者予以健康教育。2 組均干預(yù)1 次。

圖1 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)理念思維導(dǎo)圖

1.4 觀察指標與方法 （1）健康教育知識掌握情況評估自制健康教育知識問卷，問卷包括疾病知識、遵醫(yī)行為、康復(fù)鍛煉、飲食調(diào)理及自我護理5 個維度，得分≥80 分為完全掌握，得分在60～79 分為基本掌握，得分＜60 分為未掌握[9]。（2）髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris hip score，HHS）[10]評分為干預(yù)前和干預(yù)3 個月后予以評定，量表包含畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、功能4 個方面，100 分為總分，總分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。（3）日常生活自理能力量表(activity of daily living scale，ADL)[11]評分為干預(yù)前和干預(yù)3 個月后予以評定，量表包含洗澡、進食、穿衣、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走等方面，10 分為總分，總分值越高表明日常生活自理能力越好。（4）焦慮自評量表(Self rating Anxiety Scale，SAS)[12]評分和抑郁自評量表(Self rating Depression Scale，SDS)[13]評分為干預(yù)前和干預(yù)3 個月后予以評定，兩個量表均包含了20 個項目，通過4 級評分法進行判定，無或偶爾記為1 分，少有記為2 分，常有記為3 分，大多數(shù)或持續(xù)記為4 分。SDS 評分的分界值為53 分，SAS評分的分界值為50 分，分值越低表明患者心理狀態(tài)越好。（5）并發(fā)癥，干預(yù)3 個月后，統(tǒng)計2 組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口感染、關(guān)節(jié)脫位和深靜脈血栓形成。（6）患者滿意度，干預(yù)3 個月后，向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表[14]，對本次干預(yù)的滿意度予以評估，患者滿意度= [（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。本問卷調(diào)查表由上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院3 名專家審核并稍加修改，計算效度系數(shù)為0.869，經(jīng)內(nèi)部一致性度評估得克朗巴赫系數(shù)為0.884 后確定該表。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。性別、年齡、HHS 評分、ADL 評分等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，性別、病因組間比較采用2檢驗；健康教育知識掌握率、并發(fā)癥發(fā)生率組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者健康教育知識掌握度比較 對照組，完全掌握31 例、基本掌握13 例、未掌握17 例；觀察組完全掌握49 例、基本掌握12 例、未掌握0 例。觀察組健康教育知識掌握率100.00%（61/61）顯著高于對照組72.13%（44/61），差異有統(tǒng)計學意義（U=-4.426，=0.001）。

2.2 2 組患者干預(yù)前后的HHS 評分和ADL 評分比較干預(yù)前，2 組HHS 評分和ADL 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；干預(yù)3 個月后，2 組HHS 評分和ADL 評分較干預(yù)前顯著增加(＜0.05)，觀察組HHS評分和ADL 評分均明顯高于對照組(＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后的HHS 評分和ADL 評分比較（±s，分）

表1 2 組患者干預(yù)前后的HHS 評分和ADL 評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 時間 HHS 評分 ADL 評分對照組（n=61）觀察組（n=61）干預(yù)前干預(yù)3 個月后干預(yù)前干預(yù)3 個月后35.62±3.77 75.57±5.631)△34.92±3.86 86.66±6.84△▲32.16±5.25 60.11±7.41△)32.87±5.78 81.17±8.49△▲

2.3 2 組患者干預(yù)前后SAS 評分和SDS 評分比較 干預(yù)前，2 組SAS 評分和SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；干預(yù)3 個月后，2 組SAS 評分和SDS 評分較干預(yù)前顯著降低(＜0.05)，觀察組SAS 評分和SDS評分均明顯低于對照組(＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后的SAS 評分和SDS 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后的SAS 評分和SDS 評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 時間 SAS 評分 SDS 評分對照組（n=61）觀察組（n=61）干預(yù)前干預(yù)3 個月后干預(yù)前干預(yù)3 個月后68.24±3.16 37.60±2.31△68.33±3.48 30.25±1.98△▲69.95±4.11 38.67±3.65△69.74±4.26 32.19±2.13△▲

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)3 個月后，統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.20%）顯著低于對照組（21.31%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 2 組患者滿意度比較 對照組中非常滿意27 例，滿意11 例，較滿意9 例，不滿意14 例；觀察組中非常滿意36 例，滿意16 例，較滿意4 例，不滿意5 例觀察組滿意度91.80%（56/61）顯著高于對照組77.05%（47/61），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。

3 討論

快速康復(fù)理念是基于循證醫(yī)學，將多種干預(yù)措施手段應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，加快患者康復(fù)進程。圍手術(shù)期干預(yù)措施的有效實施需要醫(yī)護人員和患者緊密配合，醫(yī)護人員對患者進行有效的健康教育，讓手術(shù)患者接受新的治療理念，使患者充分配合圍手術(shù)期治療。思維導(dǎo)圖為一種護士培訓新模式，它通過圖文形式將干預(yù)計劃直觀的列出，以便護士對干預(yù)內(nèi)容充分理解記憶，把握干預(yù)的重點和方向，保證快速康復(fù)理念的有效貫徹，避免在干預(yù)過程中出現(xiàn)主次不分、思路不清等阻礙措施開展的情況[15-16]。報道提示[17]，思維導(dǎo)圖在護士臨床評判性思維培養(yǎng)過程中發(fā)揮了重要作用，亦在臨床外科手術(shù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中有著重要意義。健康教育已成為臨床圍手術(shù)期干預(yù)不可或缺的一部分，其目的在于提高病患的自我保健意識、自我護理能力，增強病患遵醫(yī)行為，延緩病患病情發(fā)展，從而促進病患快速康復(fù)，是醫(yī)院從單純性治療向積極預(yù)防、有效治療、護理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)一體化轉(zhuǎn)變的重要手段，有著高產(chǎn)出和低成本的特點[18]?，F(xiàn)階段，各個醫(yī)院大力開展健康教育，取得一定效果，但其成效不一，這與病人的知、行、信理念有關(guān)，亦與醫(yī)護人員綜合業(yè)務(wù)能力關(guān)系密切[19]?；诖?，本研究通過思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念來指導(dǎo)護士對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進行健康教育，發(fā)現(xiàn)觀察組健康教育知識掌握率顯著高于對照組，可能是因為思維導(dǎo)圖幫助護士更好地理解記憶干預(yù)內(nèi)容及流程，使其可以詳細并完整地向病人講解圍手術(shù)期的干預(yù)重點以及注意事項，使病人的知識需求得到最大程度的滿足，從而提高健康教育知識掌握率。

HHS 評分和ADL 評分是評價老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局情況的重要且常用指標，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能和日常生活自理能力越好[20-21]。本研究在2 組干預(yù)前HHS 評分和ADL 評分無統(tǒng)計學差異且具有可比性的情況之下，進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 個月后2 組HHS 評分和ADL 評分相較于干預(yù)前顯著增加，且觀察組HHS 評分和ADL 評分增高程度優(yōu)于對照組，提示思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念應(yīng)用于老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育中，有利于促進患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活自理能力的恢復(fù)。SAS評分和SDS 評分是臨床常用的心理狀態(tài)評價指標，SAS 評分和SDS 評分的分值越低則表明患者心理狀態(tài)越好[22-23]。本研究結(jié)果提示，思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念應(yīng)用于老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育中，有利于改善患者心理狀態(tài)。進一步分析可知，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)治療的同時會對病人機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，也會引起病人的負性心理情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁），從而使病人術(shù)后康復(fù)訓練、正確飲食、院外自護、并發(fā)癥預(yù)防等方面的依從性一定程度地降低，進而對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能與日常生活能力的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響；而將思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念應(yīng)用于患者健康教育中，有利于患者掌握健康知識，提高患者對疾病的認知度，減輕負性情緒，提高術(shù)后各方面指導(dǎo)的依從性，進而促進關(guān)節(jié)功能及生活能力的恢復(fù)。此外，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組患者的滿意度顯著高于對照組，這是因為，思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念應(yīng)用于患者健康教育中，使宣教內(nèi)容圖譜化、流程化及清晰化，使醫(yī)護人員在把握干預(yù)重點的前提下有計劃且有步驟的實施宣教，幫助病人搭建簡明、邏輯性強的疾病知識圖譜，糾正其原有的認知偏差，增強對疾病的感知控制能力，提升護患溝通質(zhì)量，對其術(shù)后康復(fù)訓練、飲食調(diào)理、院外自護、并發(fā)癥預(yù)防等提供規(guī)范的指導(dǎo)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥及提升患者滿意度。

綜上所述，思維導(dǎo)圖與快速康復(fù)理念在老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用效果較好，有利于患者掌握健康知識，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能、心理狀態(tài)及日常生活自理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。但本研究隨訪時間較短，有待進一步觀察遠期效果，為臨床提供更加可靠的數(shù)據(jù)結(jié)果予以參考。