王舒蓉，楊海玲，姜素蘭

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，江蘇南通226600

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，人口的壽命延長，人口老齡化現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，腦卒中的發(fā)生率不斷增高。我國每年約新增200 萬腦卒中患者，常伴有運動功能障礙、言語功能障礙、感覺異常等并發(fā)癥。其中，37%～58%的患者會發(fā)生神經(jīng)源性膀胱[1-2]。神經(jīng)源性膀胱是指在卒中發(fā)生等神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生后，控制排尿功能的神經(jīng)中樞受損而引起的膀胱和尿道功能異常，是常見的腦卒中并發(fā)癥之一[3]。臨床中常用的治療方法包括膀胱功能訓(xùn)練、藥物治療、理療或手術(shù)治療等[4-5]，但常因治療時間過長、并發(fā)癥較多取得的療效有限。臨床中多同時采取留置導(dǎo)尿的處置方式以暫時緩解尿潴留及尿失禁等癥狀。近年研究結(jié)果表明，夾管訓(xùn)練能夠有效的緩解留置導(dǎo)尿管后的排尿功能障礙[6]。本研究通過對老年腦出血所致神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行常規(guī)膀胱康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夾管訓(xùn)練，以尋求更優(yōu)的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年6月海安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦出血所致神經(jīng)源性膀胱的老年患者76 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組38 例。觀察組中男性23 例，女性15例，年齡67～80 歲，平均年齡（73.5±4.0）歲；病程18～30 d，平均（25.6±4.0）d。對照組中男性20 例，女性18 例，年齡65～81 歲，平均年齡（72.9±4.5）歲；病程16～32 d，平均（26.8±3.7）d。2 組患者的年齡、性別、病程、神經(jīng)源性膀胱類型、嚴(yán)重程度、治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和尿管脫落等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組和對照組基線資料對比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者需符合中國腦出血診治指南（2019）[7]中腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者為急性起病，具有神經(jīng)功能缺損癥狀，或伴有頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙等并發(fā)癥；CT 或MRI等影像學(xué)檢查提示明確出血灶。（2）患者年齡≥65歲。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者伴有認(rèn)知功能障礙不能配合治療及問診，或伴有感覺功能異常及其他精神疾??；（2）患者伴有其他疾病引起的排尿功能異?；蚱渌谀蛳到y(tǒng)疾病；（3）患者伴有嚴(yán)重的心、腎、肝及其他臟器的疾病。具有上述任意一項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練（1）充分飲水[8]，保證每日1.5～2.0 L 的飲水量，充分考慮患者的飲食生活習(xí)慣制定個性化飲水方案。日間每隔3 h飲水0.3～0.4L，或3 餐前后分別飲水0.5～0.6L。（2）扳機(jī)點排尿訓(xùn)練，囑患者雙腿分開想象排尿的感覺，同時刺激患者大腿內(nèi)側(cè)及恥骨上區(qū)，記錄下患者反饋由排尿感的刺激點，通過加強(qiáng)刺激以促進(jìn)逼尿肌收縮并激活自主排尿反射。每日1 次，每周治療5日，連續(xù)治療4 周。（3）CREDE 擠壓法,在患者膀胱充盈的狀態(tài)下，治療師用手掌根處由輕到重的按壓會陰部刺激膀胱。每日1 次，每周治療5日，連續(xù)治療4 周。（4）間歇性清潔導(dǎo)尿,患者保證每日充分飲水后，在扳機(jī)點排尿訓(xùn)練后對患者進(jìn)行清潔導(dǎo)尿。依據(jù)患者的殘余尿量調(diào)整間歇性導(dǎo)尿的治療方案。具體方案如下：早期可每4 h 導(dǎo)尿1 次，同時控制液體的攝入量；當(dāng)患者2 次導(dǎo)尿間自動排尿200 mL 以上且殘余尿量少于200 mL 時，可每8 h 導(dǎo)尿1 次；當(dāng)患者每2 h 可自主排尿至少2 次，且殘余尿量少于膀胱容量的1/5 或80 mL 時，即可停止間歇性清潔導(dǎo)尿[9]。

觀察組在對照組的治療方案基礎(chǔ)上加入夾管訓(xùn)練：針對弛緩性膀胱和近似生理性膀胱，指導(dǎo)患者臥位并全身放松，想象正位于衛(wèi)生間中，聽著流水聲準(zhǔn)備排尿。當(dāng)患者有明顯的排尿意圖時開放尿管，并囑患者做用力排尿的動作。每次開放時間約30 min，當(dāng)膀胱排空后夾閉尿管。若患者無自主排尿意圖，則每3 h 開放尿管約30 min。依據(jù)膀胱殘余尿量可調(diào)整夾閉尿管的時間，單次最長夾閉時間不應(yīng)多于4 h；針對痙攣性膀胱，安撫患者情緒，鼓勵患者多下床活動。當(dāng)患者有明顯排尿意圖時，開放尿管，囑患者適當(dāng)用力，緩慢排尿，每次開放約45 min，當(dāng)膀胱排空后夾閉尿管。若患者無自主排尿意圖，則每2 h 開放尿管約45 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）療效評定,依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中所述判斷標(biāo)準(zhǔn)并采用多普勒超聲對患者的殘余尿量進(jìn)行測定。痊愈,患者臨床癥狀及體征消失，可自主排尿，下腹脹滿感明顯減輕，膀胱殘余尿量＜50 mL；顯效,患者排尿不暢等臨床癥狀明顯減輕，膀胱殘余尿量≥50 mL 且＜100 mL；有效,患者臨床癥狀有所緩解，膀胱殘余尿量≥100 mL 且＜150 mL；無效,患者的臨床癥狀及體征未得到緩解，不能自主排尿，膀胱殘余尿量＞150 mL。各組臨床有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）2 組患者的排尿功能恢復(fù)情況,記錄2 組患者在拔除尿管后的首次排尿時間和首次排尿量，同時記錄排尿困難例數(shù)。（3）國際下尿路癥候群癥狀評分（lower urinary tract symptoms,LUTS）[11],對患者的排尿狀況進(jìn)行評分，共7 項內(nèi)容，每項滿分5 分，共35 分，得分越高提示患者的排尿功能越差。（4）WHO 生活質(zhì)量量表（quality of life scale,QOL），共包含軀體、心理、社會、環(huán)境、綜合等5 各方面共26 個項目，每個項目得分為1～5 分，得分越高表明患者對目前的生活質(zhì)量越滿意。（5）改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index,MBI），包含進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁、移動等共10 項自理相關(guān)能力評估，用于評測患者的ADL能力?？偡?00 分，得分越高表示患者在日常生活中的自理能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采取SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，組間比較行獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；以例數(shù)和百分率表示等級資料，以非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗進(jìn)行比較。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較 觀察組患者的臨床有效率明顯高于對照組（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者臨床有效率比較[例(%)]

2.2 2 組患者排尿功能情況比較 觀察組患者的首次自主排尿時間少于對照組，而首次排尿量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的排尿功能情況比較（±s）

表3 2 組患者的排尿功能情況比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 首次自主排尿時間（h）首次排尿量（mL）對照組（n=38）觀察組（n=38）4.27±0.92 2.71±0.58△269.38±68.22 342.39±87.45△

2.3 2 組患者LUTS 評分、QOL 評分及MBI 比較 觀察組患者的LUTS 評分低于對照組，而QOL 評分及MBI 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者LUTS 評分、QOL 評分及MBI 比較（±s，分）

表4 2 組患者LUTS 評分、QOL 評分及MBI 比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*＜0.05；與對照組治療后比較，#＜0.05

組別 LUTS治療前 治療后MBI治療前 治療后對照組（n=38）觀察組（n=38）QOL治療前 治療后29.25±4.90 28.87±5.03 18.37±3.22*13.53±2.69*#58.39±11.20 58.92±10.74 74.16±9.80*79.80±10.03*#21.56±1.80 22.17±2.20 52.24±3.09*70.43±4.27*#

3 討論

隨著人口平均壽命的提高，我國人口老齡化的程度加重，腦血管疾病的發(fā)生率逐年升高。腦卒中是老年人群中發(fā)生率極高的腦血管病，具有高致殘率、高死亡率，常因腦組織內(nèi)血管破裂或阻塞進(jìn)而引起腦組織損傷。正常人的排尿過程受中樞神經(jīng)支配，括約肌舒張的同時逼尿肌收縮，使得尿液排出[12]。當(dāng)患者發(fā)生腦卒中后，控制排尿功能的中樞神經(jīng)受損，進(jìn)而引起膀胱和尿道功能障礙，排尿低級中樞失去控制，臨床表現(xiàn)以尿失禁與尿潴留為主[13-14]。神經(jīng)源性膀胱是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，若不及時治療，會引起慢性腎衰竭、尿路感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，同時也給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-16]。臨床中常通過膀胱功能訓(xùn)練、功能性電刺激、間歇性導(dǎo)尿等方法對神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行治療，近年來的中醫(yī)特色療法也取得了較好的療效[11]。

相關(guān)研究結(jié)果表明，膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練可以有效的刺激膀胱功能的恢復(fù)，增強(qiáng)膀胱的周期性，同時減少尿路感染等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者膀胱內(nèi)的殘余尿量[17-19]。臨床中常采取夾管訓(xùn)練的方式處置排尿功能障礙的患者。本研究中，對照組患者接受常規(guī)膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加入夾管訓(xùn)練。在患者留置導(dǎo)尿管期間內(nèi)給予患者夾管訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者的自主排尿功能的恢復(fù)。在患者有尿意或膀胱脹滿時打開導(dǎo)尿管，指導(dǎo)其想象并用力排尿，膀胱內(nèi)的尿液可以對膀胱壁進(jìn)行刺激，有利于患者排尿反射的重塑[20-21]。隨后夾閉導(dǎo)管，在患者膀胱再次充盈或有尿意時打開夾管。此訓(xùn)練可有效的改善患者的膀胱感覺和功能，促進(jìn)括約肌和逼尿肌功能的恢復(fù)，同時可減少患者對導(dǎo)尿管的心理依賴，研究證實，術(shù)后留置導(dǎo)尿管的患者經(jīng)夾管訓(xùn)練后，尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，同時膀胱功能可更快的恢復(fù)[22-24]。本研究中，觀察組的患者臨床治療有效率明顯高于對照組，同時首次排尿量明顯高于對照組，而首次自主排尿時間明顯少于對照組，與陳敏[25]的研究結(jié)果一致，提示膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合夾管訓(xùn)練能夠更好的改善患者的排尿功能，同時能更好地改善患者的下尿路癥狀，促進(jìn)患者日常生活活動能力的恢復(fù)，同時提高患者的生活質(zhì)量。一項納入3 899 例患者的分析表明，夾管訓(xùn)練是一種可有效降低留置導(dǎo)尿管患者尿潴留及排尿困難發(fā)生率的訓(xùn)練方式，同時可有效減少尿管重置的發(fā)生[26]。本研究中通過給予觀察組患者夾管訓(xùn)練驗證了其臨床療效。

綜上所述，夾管訓(xùn)練結(jié)合膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練可改善老年腦出血所致神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能和排尿情況，同時減少患者的下尿路癥狀，改善患者的生活狀態(tài)，臨床中值得推廣應(yīng)用。此外，本研究由于研究環(huán)境受限，未能對患者的臨床長期療效進(jìn)行隨訪，且缺乏對尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的評價。同時因樣本有限，其結(jié)果的有效性較為局限。在今后的研究中可增加樣本量，同時優(yōu)化研究方案，以獲得更為有效的結(jié)果，今后老年腦出血所致神經(jīng)源性膀胱患者的治療提供新的依據(jù)。