雷瑋，梁靜娟，朱俞嵐

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科，上海200040

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是指應(yīng)用人工假體替代膝關(guān)節(jié)，是骨科常見的手術(shù)之一[1]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，盡早回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。隨著快速康復(fù)理念的推進(jìn)，基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 的預(yù)康復(fù)(prehabilitation)理念已得到越來越多的認(rèn)可，它是以運(yùn)動(dòng)為核心的術(shù)前方案，在術(shù)前通過功能訓(xùn)練、營養(yǎng)等策略優(yōu)化患者的生理儲(chǔ)備，最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者術(shù)后功能狀態(tài)更快恢復(fù)至術(shù)前水平，更快地回歸日常工作和生活[2]。老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者身體機(jī)能下降，常合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后康復(fù)障礙較多，科學(xué)有效的康復(fù)干預(yù)方案尤為重要。鑒于此，本研究成立了骨科康復(fù)小組，依據(jù)指南并結(jié)合臨床實(shí)踐實(shí)施老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的方案，取得滿意效果，具有一定的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年5月—2020年8月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者;（3）患者意識(shí)清楚，能有效交流；（4）自愿且簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）病情危重或合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（2）因其他疾病導(dǎo)致功能障礙者；（3）精神病患者或合并認(rèn)知、言語功能障礙，不能配合治療者。具備上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。最終納入研究60 例，其中2019年5月-12月的30 例患者為對(duì)照組，2020年1月-8月的30 例患者為觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組采用術(shù)前預(yù)康復(fù)管理方案。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭講解、實(shí)際指導(dǎo)及示范，包括術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的重要性，術(shù)后循序漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)及下肢功能訓(xùn)練方法等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加術(shù)前預(yù)康復(fù)管理模式。

建立術(shù)前預(yù)康復(fù)管理小組。該小組由醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師及護(hù)士組成，共9 名。其中高級(jí)職稱2 名，中級(jí)職稱7 名。醫(yī)師和康復(fù)師負(fù)責(zé)患者疾病、康復(fù)評(píng)估，用藥指導(dǎo)及預(yù)康復(fù)方案實(shí)施；護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)方案具體落實(shí)、跟蹤及結(jié)果反饋，1 名護(hù)士具備國家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)，負(fù)責(zé)患者心理狀態(tài)評(píng)估及干預(yù)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)。其中護(hù)士長負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)方案的制定。該方案包括3 個(gè)階段。第1 階段：門診醫(yī)師開具住院通知單至入院（約1～3 周）。由護(hù)士建立微信群，發(fā)放《預(yù)康復(fù)手冊》電子版，主要包括功能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持和心理指導(dǎo)的相關(guān)知識(shí)及視頻材料。患者首先在微信平臺(tái)上根據(jù)提示完成身體狀況、營養(yǎng)及心理的自我評(píng)估，管理小組根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化預(yù)康復(fù)方案。功能訓(xùn)練以股四頭肌訓(xùn)練為主，每天20～30 min，建議患者提高蛋白攝入量，指導(dǎo)患者基本的放松技巧，如深呼吸、肌肉放松及意向轉(zhuǎn)移。第2 階段：患者入院至術(shù)前（約1～3 d），在康復(fù)師的指導(dǎo)下完善康復(fù)評(píng)估及床上功能訓(xùn)練，其中康復(fù)評(píng)估包括：健患側(cè)下肢肌力、疼痛、呼吸功能、生活自理能力、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)功能等評(píng)估；床上功能訓(xùn)練包括：（1）呼吸訓(xùn)練：有效咳嗽，腹式呼吸訓(xùn)練；（2）肌肉力量訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸、床上空踩自行車等動(dòng)作；（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：包括：①仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)；②仰臥位空踩自行車運(yùn)動(dòng)；③床邊坐位主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)。（4）徒手淋巴引流按摩。術(shù)前晚給予患者12.5%碳水化合物清流質(zhì)，術(shù)前6 h 禁食固體食物，術(shù)前2～4 h 給予碳水化合物清流質(zhì)。心理指導(dǎo)同第一階段。第3 階段（術(shù)后至出院）：強(qiáng)化第2 階段的基礎(chǔ)上，術(shù)后傷口24 h 間斷性冰敷，每次20 min。術(shù)后第2 天起開始負(fù)重行走訓(xùn)練，包括：①臥位到坐位訓(xùn)練，利用健側(cè)腿和雙手移動(dòng)患腿，至小腿自然垂于床邊；②坐位到站立位訓(xùn)練，借助助行器或拐杖實(shí)現(xiàn)站立；③站立位到行走訓(xùn)練，從腳尖點(diǎn)地逐漸過渡到完全負(fù)重。此階段的營養(yǎng)和心理干預(yù)同第一階段。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）關(guān)節(jié)功能評(píng)估：使用美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score,HSS）評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能[3]。該評(píng)分系統(tǒng)由7 個(gè)問題組成，分值為0～100 分，＜59 分為差，60～69 分為一般，70～84 分為良好，≥85 分為優(yōu)。于住院日、術(shù)后1 個(gè)月測定患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。（2）疼痛：采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）[4]評(píng)估患者的疼痛情況，0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越顯著。于住院日、術(shù)后1 個(gè)月評(píng)估患者的疼痛程度。（3）生活質(zhì)量：使用中文版SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)估，該量表適用于中國普通人群健康測定，它評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量的9 個(gè)方面，其中"健康變化（HT）“用于評(píng)價(jià)過去1年內(nèi)健康狀況總體改變情況，其他條目組成8 個(gè)維度，除社會(huì)功能維度，其他7 個(gè)維度的Cronbach's a 值為0.66～0.88，重測信度為0.66～0.94，具有良好的信效度[5]，各個(gè)維度得分為0～100 分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。于住院日、術(shù)后1 個(gè)月測定患者的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用采用SPSS 22.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 2 組患者性別和年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 2 組患者術(shù)前HSS 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后1 個(gè)月觀察組HSS 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)，2 組間干預(yù)前后HSS 得分差值（干預(yù)后-干預(yù)前）比較，觀察組HSS 得分差值高于對(duì)照組（＜0.01）。見表2。

2.3 2 組患者疼痛比較 2 組患者術(shù)前VAS 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后1 個(gè)月觀察組VAS 得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)，2 組間干預(yù)前后VAS 得分差值（干預(yù)后-干預(yù)前）比較，觀察組VAS 得分差值低于對(duì)照組（＜0.01）。見表2。

2.4 2 組患者生活質(zhì)量比較 2 組患者術(shù)前SF-36 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后1 個(gè)月觀察組SF-36得分差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)，2 組間干預(yù)前后得分差值（干預(yù)后-干預(yù)前）比較，觀察組SF-36 得分差值高于對(duì)照組（＜0.01）。見表2。

表2 2 組老年膝關(guān)節(jié)置換患者干預(yù)前后觀察指標(biāo)值的比較（±s）

表2 2 組老年膝關(guān)節(jié)置換患者干預(yù)前后觀察指標(biāo)值的比較（±s）

注：“d*”表示各組干預(yù)后得分減去干預(yù)前得分的差值

指 標(biāo) 對(duì)照組（n=30） 觀察組（n=30）images/BZ_76_2081_2463_2103_2486.pngHSS 得分VAS 得分SF-36 得分干預(yù)前干預(yù)后d*干預(yù)前干預(yù)后d*干預(yù)前干預(yù)后d*53.78±7.08 78.44±7.02 24.66±4.12 4.41±1.21 2.99±0.67-1.42±0.45 50.85±11.89 55.87±10.06 5.02±8.03 55.21±6.83 83.24±6.09 28.03±5.81 4.38±0.99 2.01±0.71-2.37±0.66 51.45±10.42 64.99±9.21 13.54±8.50 0.796 2.829 2.582-0.105-5.506 6.507 0.208 3.660 3.991＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)之一，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和免疫抑制，蛋白質(zhì)分解大于合成，影響組織修復(fù)，患者如果應(yīng)對(duì)不良會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而老年患者存在器官功能減退，肌肉質(zhì)量下降，營養(yǎng)不良等，應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激的能力降低。術(shù)前預(yù)康復(fù)主要包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)支持及心理指導(dǎo)三個(gè)方面。國外的多項(xiàng)研究證明了預(yù)康復(fù)可以改善老年外科術(shù)后患者的預(yù)后[6-7]。相關(guān)最佳實(shí)踐指南指出關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)可以緩解術(shù)后疼痛、提高肢體功能，改善生活質(zhì)量[8]。本研究進(jìn)一步證明了術(shù)前預(yù)康復(fù)在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果和可行性。

預(yù)康復(fù)中的營養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有協(xié)同作用，老年術(shù)后患者獲得足夠的能量及蛋白質(zhì)，有利于增加機(jī)體對(duì)功能訓(xùn)練的耐受性，提升康復(fù)效果。老年患者術(shù)后的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測的原則，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予個(gè)體化指導(dǎo)和調(diào)整。本研究中使用了乳清蛋白制劑，更利于腸道吸收，縮短了術(shù)前禁食禁水時(shí)間，減輕胰島素抵抗。提升了老年患者術(shù)后的應(yīng)激能力[12]。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)可以有效改善老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)效果，減輕術(shù)后疼痛，提升患者的生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。然而，由于本次研究的樣本量較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，今后可以擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，擴(kuò)大研究領(lǐng)域，進(jìn)一步獲得更為精準(zhǔn)的研究結(jié)果。