黃燕紅，瞿春華，倪燕婷

1.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院老年科，上海201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院護(hù)理部，上海201399

高血壓（hypertension）是最常見的慢性病之一，高發(fā)于老年群體，是心腦血管疾病的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[1]，難以根治，嚴(yán)重時(shí)，可對(duì)其生命安全產(chǎn)生威脅。近年來隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，老年高血壓患者占比逐年增高，目前我國(guó)60 歲以上人群高血壓患病率為49.1%，患者數(shù)已達(dá)8 346 萬。約每2 個(gè)老年人中就有1 個(gè)人患有高血壓[2]。同時(shí)，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，患者的血壓水平也受多種因素影響，為提升血壓控制效果，藥物治療是目前常用的治療方式，在此基礎(chǔ)上，還需配合完善康復(fù)護(hù)理方案穩(wěn)固治療效果[3]，保護(hù)患者生命安全。代謝當(dāng)量是借助相關(guān)量表對(duì)患者活動(dòng)量、活動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行客觀定量，老年高血壓患者若能在合理的代謝當(dāng)量?jī)?nèi)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，不僅能有效避免活動(dòng)量不足，又可避免活動(dòng)量過大引起的不適，提升護(hù)理有效性[4]，是目前得到國(guó)際廣泛認(rèn)可并被普遍使用的體力活動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估方法之一。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外運(yùn)用此方法制定護(hù)理運(yùn)動(dòng)方案的研究較少。鑒于此，本研究觀察基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)老年高血壓患者血壓控制效果的影響，為高血壓患者提供有效的護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020月3月1日－2021年2月28 于上海浦東醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科治療的老年高血壓患者104 例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=51）和對(duì)照組（n=53）。試驗(yàn)組年齡62～79 歲，平均（69.3±4.8）歲；男性29例，女性22 例。對(duì)照組年齡62～79 歲，平均（69.4±4.6）歲；男性30 例，女性23 例。2 組年齡和性別構(gòu)成等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合世衛(wèi)組織（WHO）制定的臨界高血壓（120～139/80～89mmHg）以及高血壓1 級(jí)（140～159/90～99 mmHg）、2 級(jí)（160～179/100～109 mmHg）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡均≥60 歲；（3）簽訂知情同意書；（4）病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）老年癡呆、認(rèn)知障礙、語言溝通障礙等影響交流者；（2）繼發(fā)性高血壓：（3）肢體活動(dòng)障礙，心功能不全，不能運(yùn)動(dòng)者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法2 組患者均采取常規(guī)的控制高血壓治療。（1）對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理：對(duì)患者采取常規(guī)性健康宣教、心理疏導(dǎo)和用藥護(hù)理。對(duì)患者的生命體征、血壓指標(biāo)、病情變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，在此基礎(chǔ)上，為其講解穩(wěn)定血壓的有效渠道，并發(fā)放健康宣教手冊(cè)，告知其遵醫(yī)囑用藥的重要性，介紹用藥方法和用藥劑量，關(guān)注患者心理變化，做好心理疏導(dǎo)工作，使患者正視疾病，積極配合護(hù)理工作。（2）試驗(yàn)組患者采取在與對(duì)照組相同的護(hù)理基礎(chǔ)上加用基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：①成立康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理小組，由1 名護(hù)士長(zhǎng)、3 名責(zé)任護(hù)士、1 名病區(qū)主任、1 名主治醫(yī)師組成。小組成員均具有5年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷本科及以上。②護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)，責(zé)任護(hù)士則作為應(yīng)用代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理的具體實(shí)施，醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者診斷和治療。③小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)，每周2 次，每次2 h，為期1 個(gè)月。④具體包括代謝當(dāng)量表用法、觀察指標(biāo)、訓(xùn)練方法、適應(yīng)證范圍、病情評(píng)估方法等內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)開展考核活動(dòng)，嚴(yán)格考察組內(nèi)成員代謝當(dāng)量使用方法、訓(xùn)練方法與流程、適應(yīng)證范圍、病情評(píng)估方法的掌握情況。所有小組成員均經(jīng)過考核合格后方可上崗。由護(hù)理人員對(duì)新入院試驗(yàn)組患者實(shí)施血壓監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行分級(jí)：2 級(jí)高血 壓（160～179/100～109 mmHg），1 級(jí)高血壓（140～159/90～99 mmHg），臨界高血壓（120～139/80～89）mmHg）。計(jì)算代謝當(dāng)量，低強(qiáng)度活動(dòng)對(duì)應(yīng)代謝當(dāng)量1～3，中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)應(yīng)代謝當(dāng)量3～6，大強(qiáng)度活動(dòng)對(duì)應(yīng)代謝當(dāng)量6～9。研究顯示[6-7]雖然康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理可對(duì)高血壓患者起到降低血壓效果，但是在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理時(shí)需要考慮其合理范圍，按照高血壓分級(jí)確定使用范圍。一般只在2 級(jí)高血壓及以下或?qū)儆谥械臀５母哐獕夯颊吒@益于康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理。因此，結(jié)合文獻(xiàn)資料、代謝當(dāng)量評(píng)定結(jié)果、血壓分級(jí)結(jié)果以及患者實(shí)際病況，制定實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案：①2 級(jí)高血壓（160～179/100～109 mmHg）：指導(dǎo)患者進(jìn)行3 次/周，20～30 min/次，2 000 m 的平地步行鍛煉（代謝當(dāng)量為2～3）。②1 級(jí)高血壓（140～159/90～99mmHg）：指導(dǎo)患者進(jìn)行3～4 次/周，20～30 min/次，100 米的步行運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上爬8 級(jí)樓梯（代謝當(dāng)量為3～4）。③臨界高血壓（120～139/80～89 mmHg）：指導(dǎo)患者進(jìn)行100 m 步行運(yùn)動(dòng)，4～5 次/周，30～40 min/次，在此基礎(chǔ)上，爬12 級(jí)樓梯（代謝當(dāng)量為4～5）。④異常狀況處理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在站立不穩(wěn)、疲乏無力、頭暈、憋氣、胸悶和心律失常癥狀，則立即報(bào)告醫(yī)生，停止運(yùn)動(dòng)。⑤康復(fù)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)彎曲功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展、屈伸訓(xùn)練，3 次/d，室外運(yùn)動(dòng)可包括太極拳、散步等方式，每次30～45 min，早晚各1 次。運(yùn)動(dòng)周期為3 個(gè)月，出院后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后，分別評(píng)定2 組以下指標(biāo)：白晝平均收縮壓（dSBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、24 h 平均收縮壓（mSBP）、白晝平均舒張壓（dDBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、24 h 平均舒張壓（mDBP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后動(dòng)態(tài)收縮壓比較 干預(yù)前，2 組患者的mSBP、nSBP 和dSBP 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者的mSBP、nSBP 和dSBP均明顯低于同組干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者的mSBP、nSBP和dSBP 均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后動(dòng)態(tài)收縮壓對(duì)比（±s，mmHg）

表1 2 組患者干預(yù)前后動(dòng)態(tài)收縮壓對(duì)比（±s，mmHg）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 nSBP干預(yù)前 干預(yù)后dSBP干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組試驗(yàn)組mSBP干預(yù)前 干預(yù)后138.63±12.83 138.97±12.55 129.15±8.76△121.23±8.48△▲147.63±11.05 147.57±11.95 137.44±11.69△128.25±11.36△▲145.88±10.16 145.14±10.29 138.41±7.25△131.44±7.75△▲

2.2 2 組患者干預(yù)前后動(dòng)態(tài)舒張壓比較 干預(yù)前，2 組患者的mDBP、nDBP 和dDBP 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者的mDBP、nDBP 和dDBP均低于同組干預(yù)前，且試驗(yàn)組的mDBP、nDBP 和dDBP 均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后動(dòng)態(tài)舒張壓對(duì)比（±s，mmHg）

表2 2 組患者干預(yù)前后動(dòng)態(tài)舒張壓對(duì)比（±s，mmHg）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲＜0.05

組別 nDBP干預(yù)前 干預(yù)后dDBP干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組試驗(yàn)組mDBP干預(yù)前 干預(yù)后87.62±8.75 87.93±8.28 84.87±4.36△80.05±4.22△▲92.68±9.16 92.55±9.21 88.65±7.61△82.84±7.15△▲96.82±7.37 96.55±7.14 92.31±7.46△87.62±7.33△▲

3 討論

高血壓是心血管病最主要的危險(xiǎn)因素之一，也是危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。我國(guó)每年有200 萬人死于高血壓，71%的腦卒中患者、53%的冠心病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病) 患者死亡均與高血壓相關(guān)，部分患者預(yù)后不良常伴隨著終身的軀體與神經(jīng)功能障礙，為患者的生活帶來了極大的影響[8]。高血壓具有病程長(zhǎng)、無法根治的特征，單一用藥通常難以使患者動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)得到有效控制[9-11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病發(fā)展的不斷認(rèn)識(shí)，臨床上高血壓治療已由單純的用藥治療發(fā)展為康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合護(hù)理的綜合應(yīng)用。黃巧梅等[12]通過研究證實(shí)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合代謝當(dāng)量護(hù)理不僅能穩(wěn)定其動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)，還可使老年高血壓患者預(yù)后得到明顯改善，增加患者治療的信心，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

代謝當(dāng)量即相對(duì)于安靜休息時(shí)身體活動(dòng)的能量代謝水平，1 代謝當(dāng)量相當(dāng)于每分鐘每千克體質(zhì)量消耗3.5 mL 氧，或每小時(shí)每千克體質(zhì)量消耗4.4 kJ（1.05 kcal）能量[13]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）推薦中老年人應(yīng)采取中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每周3～4 次比較合適，5 次為上限[14]。王久亮等[15]和王建暉等[16]研究表明根據(jù)代謝當(dāng)量值選擇適合的康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，可對(duì)老年高血壓患者自主神經(jīng)功能產(chǎn)生改善作用，在控制其交感神經(jīng)興奮性的基礎(chǔ)上，使其迷走神經(jīng)的張力有效增加，外周阻力得到控制，有助于小動(dòng)脈組織的痙攣程度改善，以促進(jìn)患者外周血管有效擴(kuò)張，從而降低患者nDBP、dDBP、mDBP、nSBP、mSBP 及dSBP 水平。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組護(hù)理后動(dòng)態(tài)收縮壓、舒張壓指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說明其護(hù)理方案對(duì)血壓的控制效果更佳，究其緣由為代謝當(dāng)量是被普遍使用并得到國(guó)際廣泛認(rèn)可的體力活動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估方式[18]，結(jié)合代謝當(dāng)量實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠?qū)颊呋顒?dòng)量、活動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行客觀定量，可有效應(yīng)對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理中患者活動(dòng)量過大或活動(dòng)量不足的問題，切實(shí)提升運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案的可行性、安全性與有效性，使患者動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)得到進(jìn)一步改善[18]。同時(shí)，通過規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)彎曲功能訓(xùn)練，室外太極拳和散步等有氧運(yùn)動(dòng)，可有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能。因此，通過代謝當(dāng)量值選擇合適的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案可根據(jù)老年患者的個(gè)體差異“因人施教”，使老年患者精準(zhǔn)把握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，改善血壓控制效果，提升其日常生活能力，堅(jiān)定患者治療信心,最終改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓，但康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案主要適用于臨界高血壓以及高血壓1 級(jí)和2 級(jí)患者，對(duì)于高血壓3級(jí)及有心、腦、腎病變的高血壓病患者應(yīng)該慎重，所以對(duì)病情較重的患者應(yīng)該進(jìn)一步展開深入研究。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)方案的制定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)形式單一，強(qiáng)度難以把握，如何制定選擇適合每例患者或病程不同階段的活動(dòng)量是后續(xù)研究中需要解決的問題，以進(jìn)一步提高基于代謝當(dāng)量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)老年高血壓患者血壓控制效果的影響。