聶慧，禹玲

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京210029

阿替普酶又名重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是目前急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者進行靜脈溶栓的有效和推薦治療方式[1]。已有研究表明rt-PA 在改善腦卒中后功能恢復中的有效性，并證實可以降低死亡風險[2]。最近的指南建議應在rt-PA 治療后對患者神經(jīng)功能進行評估，根據(jù)他們的身體功能預測之后的臨床結(jié)局風險[3]。急性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療后臨床狀況往往不穩(wěn)定，需要通過身體功能恢復密切評估追蹤神經(jīng)系統(tǒng)變化[4]。

美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）共包含15 項內(nèi)容，用于評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多個領(lǐng)域的缺陷，常用于評估急性缺血性卒中患者的嚴重程度[5]。大量文獻表明NIHSS 評分與急性腦卒中患者經(jīng)rt-PA 治療后神經(jīng)功能損害狀況呈獨立的相關(guān)性[6-8]，提示NIHSS 評分可能是急性腦卒中患者預后的一個強有力的長期預測因子。同時，一些證據(jù)提示NIHSS 評分對神經(jīng)功能結(jié)果的預測能力呈時間依賴性[9]。例如，美國國立神經(jīng)病學與中風研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS）報告提示NIHSS評分入院后2 h 功能轉(zhuǎn)歸為26 分，并分別在24 h，第7 天和第10 天下降到22、16 和7 分[10]。另一項研究在接受rt-PA 治療的患者中也發(fā)現(xiàn)入院時NIHSS 評分＞12 分預示著出院后身體功能恢復不良[11]。

為了進一步更清晰地研究急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的NIHSS 評分與身體功能恢復的相關(guān)性，課題組在本院相關(guān)患者中展開了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年6月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的124 例急性缺血性腦卒中患者，隨訪3 個月。納入標準（1）經(jīng)腦部CT 或MRI 診斷的急性缺血性卒中；（2）患者接受阿替普酶（rt-PA）治療；（3）患者年齡≥60 歲。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準（1）腦CT 或MRI顯示為出血性卒中；（2）接受過血栓切除術(shù)治療；（3）有凝血功能障礙；（4）接受靜脈溶栓治療后3 個月內(nèi)失訪；（5）有惡性腫瘤病史。具有上述任意一項標準的病例不納入本研究。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標與方法 收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、糖尿病病史、房顫病史、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、空腹血糖和體質(zhì)量等。其中，收縮壓和舒張壓的測量，在患者入院時完成，在患者處于平靜狀態(tài)下進行，進行3 次測量并計算平均值。空腹血糖在患者入院第2 天早餐前進行測量。通過問診采集患者與AIS 和rt-PA 治療有關(guān)病史，包括AIS發(fā)病時間，護士記錄入院/治療和rt-PA 劑量等。分別在入院時、rt-PA 治療后2 h，治療后24 h、rt-PA 治療后7 d 和10 d 對患者進行NIHSS 評分。NIHSS 評分由3 名主治醫(yī)師獨立完成并對比結(jié)果，存在分歧項目進行協(xié)商決定。采用改良Rankin 量表（mRS）[12]評估患者3 個月后的身體功能恢復情況，mRS 評分由3名主治醫(yī)師獨立完成并對比結(jié)果，存在分歧項目進行協(xié)商決定。mRS 得分為0～3 定義為恢復較好，mRS得分為4～6 定義為恢復不良[12]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SAS 9.4 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。多組比較采用單因素方差分析。以Pearson 相關(guān)分析基線臨床資料連續(xù)性變量與NIHSS 評分的相關(guān)性。通過Cox 回歸分析NIHSS 評分與身體功能恢復的相關(guān)性＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線資料 根據(jù)患者隨訪3 個月后身體功能恢復情況進行mRS 評分，0～3 分者為恢復較好，4～6分則為恢復不良。在124 例患者中，90 例mRS 得分為0～3 分，34 例mRS 得分為4～6 分?；謴筒涣冀M平均年齡為（71.8±3.7）歲，糖尿病患病率為17.6%，均顯著高于恢復較好組（＜0.05）。恢復不良組入院時、rt-PA 治療后2 h、rt-PA 治療后4 h、rt-PA 治療后7 d和rt-PA 治療后10 d 的NIHSS 評分平均得分分別為（10.8±1.1）、（9.3±1.0）、（8.7±0.9）、（7.9±0.8）和（6.8±0.6）分，均顯著高于同一時間恢復較好組的得分（＜0.001）。見表1～2。

表1 研究對象基線資料

2.2 基線資料與入院時NIHSS 評分相關(guān)性 Person 分析基線資料與入院時NIHSS 評分的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、糖尿病病史和房顫病史均與入院時的NIHSS 評分呈顯著的正相關(guān)（ 分別為0.38、0.13、0.26，均＜0.05），患者其他的基線資料與入院時的NIHSS評分未發(fā)現(xiàn)顯著的相關(guān)性（＞0.05）。見表3。

表2 研究對象NIHSS 評分

表3 基線資料與入院時NIHSS 評分Pearson 分析

2.3 NIHSS 評分與3 個月不良預后相關(guān)性 通過Cox回歸分析各時間點NIHSS 評分與3 個月后mRS 得分4～6 分的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，未校正時（模型1），入院時NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的風險增加1.81 倍（HR=2.81,95%CI:1.62～4.56,＜0.001）;rt-PA 治療后2 h 的NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分 4～6 分的風險增加 2.72 倍（HR=3.72,95%CI:2.76～7.38,＜0.001）;rt-PA 治療后4 h 的NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的風險增加2.81 倍（HR=3.81,95%CI:2.81～8.22,＜0.001）;rt-PA 治療后7 d 的NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的風險增加3.12 倍（HR=4.12,95%CI:3.11～9.31,＜0.001）;rt-PA 治療后10 d 的NIHSS 評分每增加1分，mRS 得分4～6 分的風險增加4.03 倍（HR=5.03，95%CI:3.82～10.17,＜0.001）。經(jīng)校正患者基線年齡、糖尿病、房顫病史后（模型2），入院時NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的風險增加59%（HR=1.59，95%CI:1.21～2.32,＜0.001）;rt-PA 治療后2 h 的NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的風險增加 63%（HR=1.63,95%CI:1.19～2.51,＜0.001）;rt-PA 治療后4 h 的NIHSS 評分每增加1分，mRS 得分4～6 分的風險增加72%（HR=1.72,95%CI:1.34～3.12,＜0.001）;rt-PA 治療后7 d 的NIHSS評分每增加1 分，mRS 得分4～6 的風險增加80%（HR=1.80,95%CI:1.41～3.42,＜0.001）;rt-PA 治療后10 h 的NIHSS 評分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的風險增加87%（HR=1.87,95%CI:1.25～3.55,＜0.001）。見表4。

表4 各時間點NIHSS 評分與3 個月不良預后的相關(guān)性

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)了急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者NIHSS 評分與3 個月不良預后存在顯著的相關(guān)性，且隨著評估時間點的后移，NIHSS 評分與身體功能恢復的相關(guān)性可能更強。

與既往的研究保持一致，NINDS 試驗顯示隨著時間的推移，NIHSS 得分從2 h 持續(xù)下降到入院后10 d。同時，有研究觀察到入院時NIHSS 評分＞12 分，rt-PA 治療術(shù)后10 d NIHSS 評分＞8 分可預測不利的功能損害[13]。盡管在患者中觀察到這種下降趨勢，在以前的一些研究中，NIHSS 的值以及相應的敏感性和特異性不一致。例如，有研究認為入院時NIHSS 得分≥18 分可能預示著3 個月后不良恢復結(jié)局[14]，這一切點值遠高于本研究的切點值，這可能與本研究納入的患者病情更輕，未達到這一水平的NIHSS 評分有關(guān)。關(guān)于NIHSS 評分的預測能力，NINDS 試驗發(fā)現(xiàn)NIHSS 評分與臨床癥狀之間存在相關(guān)性。安慰劑組的3 個月mRS 評分隨時間增加，表明隨著時間的推移，長期的身體功能性結(jié)局與神經(jīng)功能缺損可能越來越嚴重相關(guān)[15]。NIHSS 評分預測卒中后6 個月時的日常生活能力的AUC 也隨著時間的推移而增加，盡管增加不顯著[16]。課題組發(fā)現(xiàn)可能對臨床實踐有指導意義，提示隨訪時的NIHSS 評分可用于預測長期功能結(jié)果，同時評估rt-PA 的短期療效。急性缺血性卒中的預后發(fā)展是一個高度動態(tài)的過程，特別是在最初的幾個階段，癥狀出現(xiàn)后的幾天，在這期間再通或者2 次惡化都有可能發(fā)生。rt-PA 治療后數(shù)小時內(nèi)NIHSS 評分閾值隨時間下降，這可能與rt-PA 治療后的再通有關(guān)[17]。

NIHSS評分也可作為臨床診斷的一個重要變量為AIS 患者建立預測模型。既往文獻僅包括入院時的NIHSS 評分，本研究中增加的評估和預測時刻表明，NIHSS 評分隨時間的變化，對預后的預測能力也會相應變化。因此，未來的預測模型應該嘗試將多個時間點的隨訪NIHSS 得分引入建立模型，檢查NIHSS 評分是否在以后的時間點進行評估被賦予較大的權(quán)重系數(shù)。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究納入的樣本量較少，所得出的研究結(jié)論需要在更大樣本量研究中進行證實。其次，本研究隨訪時間較短，未能分析NIHSS 評分與患者更遠期身體恢復結(jié)局的相關(guān)性，有待完善。

綜上所述，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者NIHSS 評分與身體功能恢復存在顯著的相關(guān)性，盡早評估可對其加強干預從而改善臨床結(jié)局。