許震，左彤彤，毛春燕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒神經(jīng)外科一病區(qū)，上海200092

高血壓性腦出血是一種嚴(yán)重的出血性急癥，常見(jiàn)于老年人，死亡率高。以往的大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，患者預(yù)后多不理想，因此,提出了小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)方式的發(fā)展，微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)被廣泛推廣[2]，但其有效性和安全性有待進(jìn)一步探索。本研究比較不同手術(shù)方式患者的療效，旨在為老年高血壓腦出血患者提供更有效、安全的治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6-2020年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院進(jìn)行治療的老年高血壓腦出血患者，共128 例，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為觀察組（n=64）和對(duì)照組（n=64）。2 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）,具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者臨床資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行頭顱CT 檢查，明確腦出血診斷；（2）有高血壓史；（3）年齡≥60 歲；（4）資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素（如外傷、血管畸形等）相關(guān)腦出血；（2）有腦梗死、腦疝等病史者；（3）凝血功能異常患者；（4）心、肝、腎功能障礙者；（5）精神或神經(jīng)異常。

1.3 治療方法 2 組患者均給予常規(guī)術(shù)前基礎(chǔ)治療，并通過(guò)CT 掃描確定血腫部位，做好標(biāo)記。其中，觀察組患者采取錐顱血腫引流術(shù)：局麻后鉆顱，將硅膠引流管送入靶點(diǎn)，取出鉆芯，抽吸40%～50%血腫液，注入尿激酶（生理鹽水稀釋）后再引流。對(duì)照組采取小骨窗血腫清除開(kāi)顱術(shù)[3]：根據(jù)CT 所示，在頭皮切開(kāi)切口（直徑約4 cm），牽開(kāi)頭皮，在下方顱骨上開(kāi)骨窗（直徑約3 cm），清除血腫，并放置引流管，術(shù)后CT 復(fù)查，顯示血腫清除后則可拔管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及住院時(shí)間，出血量以及血腫清除等情況。（2）血清炎癥因子[4]：空腹下于術(shù)前及術(shù)后2 周抽取患者5 mL 靜脈血,離心處理，檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）水平（電化學(xué)發(fā)光法），以及高敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）。（3）術(shù)后評(píng)估[5]：采用GCS 及Barthel 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale,GCS) 評(píng)分共5 分；Barthel 評(píng)分共100 分，術(shù)后恢復(fù)越好則得分越高。（4）并發(fā)癥：隨訪半年，記錄并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間和組內(nèi)計(jì)量采用t 檢驗(yàn)或U 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)及住院時(shí)間短，出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。雖然術(shù)后第1 d 時(shí)，對(duì)照組血腫清除率比觀察組高（＜0.05），但拔管時(shí)，2 組血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：組間相比，*＜0.05

血腫清除率（%）術(shù)后第1 d 拔管時(shí)觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血（mL）56.8±8.9*176.7±25.5 10.2±2.2*18.8±3.4 60.2±12.3*132.5±20.8 58.4±7.2*82.4±11.3 92.7±14.5 90.8±15.1

2.2 血清炎癥因子 術(shù)前，2 組炎癥因子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后，2 組炎癥因子水平均較術(shù)前下降（＜0.05），且觀察組比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 2組患者血清炎癥因子水平比較（±s）

注：組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比，*＜0.05；術(shù)后組間相比，#＜0.05

組別 時(shí)間 NSE IL-6 hs-CRP觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)前術(shù)后2 周131.5±25.4 9.1±1.3*#129.4±22.4 18.5±3.6*45.5±7.8 5.6±1.1*#44.3±8.1 8.3±1.5*84.7±11.2 8.9±1.0*#85.1±12.3 14.6±1.9*

2.3 預(yù)后 術(shù)前，2 組Barthel 及GCS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后，2 組患者Barthel 及GCS評(píng)分比術(shù)前升高（＜0.05），且觀察組Barthel 及GCS評(píng)分比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者預(yù)后比較（±s）

表4 2 組患者預(yù)后比較（±s）

注：組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比，*＜0.05；術(shù)后組間相比，#＜0.05

組別 時(shí)間 GCS Barthel觀察組（n=64）對(duì)照組（n=64）術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月3.2±0.6 4.4±0.9*#3.3±0.7 4.0±0.8*55.7±7.4 75.8±10.3 56.3±8.2 66.1±8.9

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪半年，觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥的概率（8/64，12.5%）低于對(duì)照組（20/64，31.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

近年來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高[6]。其中，高血壓性腦出血作為最危重的腦血管疾病，常見(jiàn)于老年患者,發(fā)病機(jī)制為血壓持續(xù)維持在高水平狀態(tài),小動(dòng)脈長(zhǎng)期加壓,導(dǎo)致內(nèi)膜增生、增厚、變性，形成微型動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。由于老年高血壓腦出血患者發(fā)病急、顱內(nèi)壓升高迅速,并伴神經(jīng)毒素釋放，引起繼發(fā)性腦損傷,嚴(yán)重威脅患者生命,患者預(yù)后較差，死亡率高[7]。

臨床老年高血壓出血的手段主要是手術(shù)治療，其目的是清除血腫、解除占位、防止發(fā)生繼發(fā)性損害[8]。其中，小骨窗開(kāi)顱術(shù)對(duì)周圍腦組織的損傷小，清除血腫迅速[1]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)小骨窗開(kāi)顱術(shù)具有減壓不充分，止血不徹底、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)。微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者采取局麻，創(chuàng)傷較小，適用于老年患者[9]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)及住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，說(shuō)明微創(chuàng)術(shù)能縮短手術(shù)和住院時(shí)間，并減少出血量[10]。拔管時(shí)，2 組患者血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)也能徹底清除血腫[11]。血清炎癥因子水平在冠心病評(píng)估中發(fā)揮重要作用[12]。如hs-CRP 可用于評(píng)價(jià)冠心病的危險(xiǎn)性，有研究報(bào)道，hs-CRP 在冠心病患者中可作為獨(dú)立危險(xiǎn)增加預(yù)報(bào)因子；而IL-6 可用于判斷腦梗死面積，預(yù)測(cè)患者療效。術(shù)后觀察組患者炎癥因子水平比對(duì)照組低。術(shù)后，觀察組患者預(yù)后相關(guān)評(píng)分高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[13]。

綜上所述，說(shuō)明微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)不僅能縮短患者手術(shù)和住院時(shí)間，改善患者炎癥因子水平，且具有較高的臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生率低。但由于本研究樣屬于回顧性研究，后期尚需采取更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯縼?lái)進(jìn)一步探討微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)的療效。