閆素蕾 郭愛(ài)清 劉云

摘要：目的：探討基于時(shí)間節(jié)點(diǎn)急救模式對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者救治效果的影響。方法：選取我院2020年7-12月和2021年1-6月收治的急性有機(jī)磷中毒患者各32例，分別為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的急救治療，觀察組采取時(shí)間節(jié)點(diǎn)的急救模式，比較兩組患者在救治時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間的救治效果。結(jié)果：觀察組從入院到開(kāi)始建立靜脈通道時(shí)間、解毒藥應(yīng)用時(shí)間、洗胃開(kāi)始時(shí)間、血液灌流開(kāi)始時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.05），且住院時(shí)間少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采取時(shí)間節(jié)點(diǎn)的急救模式可有效縮短急性有機(jī)磷中毒患者救治時(shí)間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：時(shí)間節(jié)點(diǎn);急性有機(jī)磷中毒;救治效果

我國(guó)每年發(fā)生的中毒病例中急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占20%～50% ，病死率占 3%～40% [1]。有機(jī)磷類農(nóng)藥，可以抑制膽堿酯酶的活性，致膽堿能受體活性紊亂，重者發(fā)生多器官的功能障礙?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥在短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致患者死亡，因此急性有機(jī)磷中毒的早期搶救十分關(guān)鍵。我院應(yīng)用時(shí)間節(jié)點(diǎn)模式對(duì)急性有機(jī)磷患者進(jìn)行救治，取得的很好的效果，報(bào)告如下。

1.研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取我院2020年7-12月和2021年1-6月收治的急性有機(jī)磷中毒患者，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)制定的《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];（2）患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥而導(dǎo)致的中毒;（3）排除合并其他非有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;排除合并消化道潰瘍、消化道出血、甲狀腺疾病及心腦肺功能嚴(yán)重障礙患者[2]。對(duì)照組和觀察組各32例。對(duì)照組：男14例，女18例;年齡18-60歲，平均（47.25±16.79）歲;有機(jī)磷農(nóng)藥種類：敵敵畏11例;氧化樂(lè)果9例;甲胺磷5例;樂(lè)果7例。觀察組：男13例，女19例;年齡20-58歲，平均（48.19±17.58）歲;有機(jī)磷農(nóng)藥種類：敵敵畏9例，氧化樂(lè)果10例，甲胺磷7例，樂(lè)果6例。兩組患者性別、年齡、有機(jī)磷農(nóng)藥種類等臨床基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法

對(duì)照組、觀察組患者分別予以不同的急救處理措施。

對(duì)照組：進(jìn)行傳統(tǒng)急救模式，包括輸液、洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品和解磷定應(yīng)用、血液灌流等，首先靜脈推注2～5mg 阿托品，隨后根據(jù)病人情況每隔20-30 分鐘推注1 次，每次劑量為 1～5mg，直至阿托品化，改為維持劑量并于72小時(shí)內(nèi)停用。

觀察組：采取時(shí)間節(jié)點(diǎn)急救模式。制定急性口服有機(jī)磷中毒早期診治方案。該方案由急診科主任、副主任、主治醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)共同探討制定，該方案對(duì)急診全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握搶救每一步的時(shí)限要求及注意事項(xiàng)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及實(shí)踐考核，合格后方能入組。（1）評(píng)估及準(zhǔn)備 初治患者入搶救室后應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成生命體征評(píng)估、心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道建立、抽血（血?dú)夥治?、POCT、血常規(guī)、膽堿酯酶、生化、毒檢、血凝、病毒篩查），生命體征穩(wěn)定者立即準(zhǔn)備洗胃;生命體征不穩(wěn)定者開(kāi)始搶救（氣管插管、機(jī)械通氣、穩(wěn)定血壓心率），然后進(jìn)入洗胃流程。（2）胃腸洗消 原則：盡早、徹底洗胃，15分鐘內(nèi)開(kāi)始洗胃。洗胃液一般應(yīng)用清水5000-10000ml;洗胃后常規(guī)予胃管注入20%甘露醇250ml，并予甘油清潔灌腸（目前為133ml/瓶）;消化道少量出血，不影響胃腸洗消。（3）解毒藥應(yīng)用 早期、足量應(yīng)用阿托品、氯磷啶，迅速達(dá)到阿托品化。氯磷啶首劑1g，肌注，中、重度患者半小時(shí)重復(fù)肌注1g。阿托品首劑2mg，靜注，必要時(shí)重復(fù)甚至劑量加倍，力爭(zhēng)在30分鐘內(nèi)達(dá)阿托品化。（4）血液凈化 血液凈化應(yīng)在接到患者時(shí)開(kāi)始準(zhǔn)備，1.5小時(shí)內(nèi)開(kāi)始血液凈化，宜采用CVVHDF+HP方式進(jìn)行，串聯(lián)血液灌流（HP）2-3次/天，推薦采用體外抗凝法。

1.3觀察指標(biāo)

（1）救治時(shí)間;（2）并發(fā)癥的發(fā)生率;（3）住院時(shí)間

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行表示，比較采用χ2 檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示;采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組救治時(shí)間比較

觀察組患者靜脈通道開(kāi)通時(shí)間、洗胃開(kāi)始時(shí)間、達(dá)到阿托品化時(shí)間、血液凈化開(kāi)始時(shí)間均少于對(duì)照組（P < 0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組的住院時(shí)間比較

觀察組的住院天數(shù)少于對(duì)照組（P < 0.05），見(jiàn)表3。

3.討論

3.1早期胃腸道洗消

有機(jī)磷中毒是臨床急危重癥，一旦發(fā)生需盡快進(jìn)行救治，洗胃是臨床救治急性有機(jī)磷中毒的重要措施，可迅速清除胃內(nèi)殘留毒物，盡可能減少毒物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而提高搶救成功率[3]，減輕中毒引起的損傷。甘露醇為高滲性液體，口服可用于手術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，洗胃后緊接胃管內(nèi)灌入甘露醇，同時(shí)行甘油灌腸，大大增加了胃腸道洗消的效果。但在實(shí)際工作中，有部分病例未在要求時(shí)間內(nèi)開(kāi)始洗胃，原因存在幾種情況：①洗胃前需簽訂洗胃知情同意書(shū)，有的陪人文化水平不高，交代風(fēng)險(xiǎn)時(shí)心理恐懼，不能正確理解簽字的意義，簽字等待時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致洗胃拖后。②患者不配合治療，反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效，延誤洗胃開(kāi)始時(shí)間。③搶救室病人集中時(shí)，護(hù)士人手不夠。④患者來(lái)院時(shí)病情危重，需要生命支持的先搶救生命，再進(jìn)行洗胃，致洗胃滯后。目前，我院參與研究的有機(jī)磷中毒的病例總數(shù)不是太多，還會(huì)有一些不確定因素延誤洗胃開(kāi)始時(shí)間，還需我們進(jìn)一步解決中間問(wèn)題，縮短入院至洗胃開(kāi)始時(shí)間。

3.2早期血液灌流

灌流可快速清除機(jī)體內(nèi)殘留毒性物質(zhì)，穩(wěn)定酸堿平衡及電解質(zhì)平衡，降低腎臟、心臟等負(fù)荷，降低器官功能障礙的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)[4] ，因此早期的血液灌流更為有效，把血液灌流開(kāi)始時(shí)間納入有機(jī)磷中毒早期診治方案實(shí)行時(shí)間管理，可以提高救治成功率。我科執(zhí)行的是，一旦明確診斷，無(wú)禁忌癥，醫(yī)生與家屬談話征得家屬同意后，立即對(duì)血液灌流器進(jìn)行肝素化抗凝并準(zhǔn)備血液灌流，同時(shí)派?？漆t(yī)生行中心靜脈置管的準(zhǔn)備工作，在搶救室就地置管，大大縮短了上機(jī)的開(kāi)始時(shí)間。

3.3盡早應(yīng)用解毒藥物

毒物進(jìn)入機(jī)體后會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，所以患者有機(jī)磷中毒后需要及時(shí)進(jìn)行搶救治療[5]，其解毒劑為阿托品和解磷定類藥物，對(duì)抗中毒后出現(xiàn)的毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，盡而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。應(yīng)用阿托品需我們重點(diǎn)觀察是否迅速達(dá)到阿托品化，本研究把達(dá)到阿托品化時(shí)間列入了時(shí)間管理，提高了有機(jī)磷中毒的救治成功率。我科的解毒藥物在搶救車備用，建立靜脈通道后直接推注阿托品2毫克，同時(shí)予0.9%生理鹽水加氯解磷定1.0克靜脈滴注，根據(jù)病人的情況，重復(fù)應(yīng)用，省去了病人辦卡，繳費(fèi)，取藥的時(shí)間。

有機(jī)磷中毒患者病程進(jìn)展迅速，對(duì)搶救時(shí)間及效率要求極高，如果不搶時(shí)間采取急救措施，不僅影響患者預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致呼吸心跳驟停，造成不可挽回的后果。時(shí)間節(jié)點(diǎn)的急救模式是一種新型的早期救治模式，主要用于急性口服有機(jī)磷中毒的早期急救工作，使救治工作在每一步的搶救措施搶先進(jìn)行，大大提高搶救效率及治療效果，從而達(dá)到縮短救治時(shí)間、提高搶救效率的目的。本次研究結(jié)果證明了急性口服有機(jī)磷中毒早期診治方案的時(shí)間節(jié)點(diǎn)模式在急性有機(jī)磷中毒搶救中的應(yīng)用價(jià)值，這是因?yàn)闀r(shí)間節(jié)點(diǎn)把搶救時(shí)效把握更為嚴(yán)格，有助于把握搶救時(shí)機(jī)，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密協(xié)作可顯著縮短患者的搶救時(shí)間[6] ，促進(jìn)患者康復(fù)，提高搶救成功率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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