陳獻(xiàn)琦 柳東 方建明 張惠忠

摘要：目的：腹腔鏡手術(shù)開展已有多年，在選擇性斷流手術(shù)中，腹腔鏡操作對(duì)于高位食管支和異位食管支的離斷更加徹底，優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。本次將我科近年來開展的經(jīng)腹和腹腔鏡選擇性賁門血管離斷術(shù)的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較研究。

一、資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象為我院普外1科2014年7月至2019年10月在我院治療的肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張病人共41 例，男32 例，女9 例，平均年齡52（39～67）歲。

所有患者均接受術(shù)前常規(guī)血、生化、凝血功能、乙肝DNA測定、CT 檢查、胃鏡檢查、B超檢查。開腹選擇性斷流術(shù)作為對(duì)照組，另一組作為實(shí)驗(yàn)組，所有病例均符合肝炎后肝硬化合并門靜脈高壓癥的臨床診斷，胃鏡檢查均表現(xiàn)為重度胃底食管下段靜脈曲張，其中34表現(xiàn)為紅色征，B超、CT 或MRI 均提示肝臟有不同程度的縮小、肝葉比例失調(diào)、脾臟腫大和腹水。研究組與對(duì)照組術(shù)前各項(xiàng)臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為開腹手術(shù)組和腔鏡治療組。

對(duì)照組手術(shù)方法：取上腹正中切口，進(jìn)腹后先測量自由門靜脈壓（free portal pressure， FPP），從胃大彎側(cè)向左分離大網(wǎng)膜，結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，離斷脾結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，切斷結(jié)扎胃短動(dòng)靜脈，切除脾臟;分離胃后壁，結(jié)扎胃后動(dòng)靜脈，雙重結(jié)扎胃左動(dòng)脈;切開小網(wǎng)膜，于胃小彎側(cè)切斷結(jié)扎胃冠狀靜脈屬支，逐支切斷結(jié)扎至食管下段曲張血管。游離食管下段，高位食管支、異高位食管支，保留迷走神經(jīng)干。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法：取臍下1.0cm為主操作孔，臍左下方5cm、9cm，左肋弓下戳孔為輔助操作孔。進(jìn)腹后先測量自由門靜脈壓。超聲刀自胃大彎側(cè)切開大網(wǎng)膜，離斷胃短動(dòng)、靜脈上至膈肌腳，分離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶等及脾臟血管，將胃體大彎側(cè)向右上方翻開，分離出胰腺上緣脾動(dòng)脈主干，予Hem-lock夾閉，脾蒂予腹腔直線型切割吻合器離斷，切除脾臟。打開肝胃韌帶，沿小彎側(cè)貼近胃壁，逐支向上分離、切斷胃冠狀靜脈屬支至膈肌腳，向上游離食管，離斷高位食管支、異高位食管支。保留迷走神經(jīng)干。完成斷流術(shù)后再次測量FPP。胃大小彎漿膜化縫合。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)中分別對(duì)斷流術(shù)前、后的FPP進(jìn)行測壓;記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者排氣時(shí)間、住院天數(shù)。術(shù)后用定期使用多普勒彩色超聲監(jiān)測是否有門靜脈系統(tǒng)血栓形成。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行肝功能并Child-Pugh評(píng)分，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查胃鏡，明確有無曲張靜脈再發(fā)和門靜脈高壓性胃病，隨訪記錄有無肝性腦病的上消化道出血再發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 軟件，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)論

2.1兩組相關(guān)主要指標(biāo)結(jié)果以實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)更優(yōu)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)上用時(shí)短，出血量少，詳細(xì)結(jié)果見表1。

2.2.所有患者的FPP值由40.41±1.96（術(shù)前）下降至24.7±2.36（術(shù)后），P值<0.01，有顯著降低。其中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前FPP對(duì)比、術(shù)后FPP對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3.術(shù)后隨訪情況：實(shí)驗(yàn)組患者的CHILD評(píng)分較對(duì)照組更低，肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率更少，有顯著差異（P<0.05）

患者的CHILD評(píng)分由術(shù)前7.80±0.92降至術(shù)后的5.90±0.83，P值<0.01，有顯著降低。

2.4.個(gè)案：對(duì)照組1例患者，手術(shù)半年余再次出現(xiàn)靜脈曲張伴出血，行Sugiura手術(shù)治療，治療后仍有曲張、出血表現(xiàn)，行介入下TIPS治療，治療后多次出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)治療后目前定期復(fù)查治療中。

三、討論

我國是乙型肝炎大國，慢性乙型肝炎常導(dǎo)致肝硬化，約占肝硬化的90%。[1]隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)門脈高壓、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥患者的主要死亡原因。賁門周圍血管離斷術(shù)式治療門脈高壓靜脈出血的有效手術(shù)方式，該方式具有止血效果確切、遠(yuǎn)期并發(fā)癥低的特點(diǎn)[2]。

斷流術(shù)目前仍是門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張外科治療的手段之一。目前腔鏡手術(shù)已逐漸成為常規(guī)的手術(shù)方式。在腔鏡下脾臟相關(guān)血管的暴露和離斷更加清晰明確，胃冠狀靜脈及高位食管支的分離精確，手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)于術(shù)中出血的操作相對(duì)困難，但平均出血量仍少于傳統(tǒng)對(duì)照組，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間更短，平均住院時(shí)間短，術(shù)后門脈壓力較傳統(tǒng)手術(shù)降低，并發(fā)癥數(shù)量減少，患者生活質(zhì)量改善有更好的效果。。在條件允許的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]于平，王哲影，楊艷萍等，介入性門脈斷流術(shù)對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)營養(yǎng)，臨床和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)雜志，2015，（18），1534-1536

[2]蔣國慶，陳平，錢建軍等，改良腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)在門脈高壓癥老年患者中的應(yīng)用，中華肝膽外科雜志，2014，20（3），205-207