■文／李艷芳 史莉莉

作者單位：河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心

2017 年1 月，河北省人社廳將承德市列為河北省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)城市之一，2017 年9 月承德市成功對(duì)接國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。經(jīng)過3 年的實(shí)踐摸索，承德市從根本上解決了參保人異地就醫(yī)“跑腿”“墊資”問題,為參保患者跨區(qū)域就醫(yī)提供了極大便利。但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院服務(wù)水平等方面的差異, 全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算仍面臨重重困難，如何更好地推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算仍是一個(gè)需要深入研究的課題。

借助載體直接結(jié)算步步推進(jìn)

借助“市級(jí)統(tǒng)籌”載體，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2011 年，承德市在省內(nèi)率先啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，逐步消除市、縣（區(qū)）參保人員的利益差異、待遇差異，區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的管理體制，為實(shí)施異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。2013年，承德市承德縣率先實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，并逐步推廣。2014 年，承德市基本全面實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，突破了城鄉(xiāng)體制壁壘，實(shí)現(xiàn)市級(jí)區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

借助“社保卡”載體，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算。2015 年7 月，承德市開始發(fā)放即啟用社保卡，是全省首個(gè)采取“社保卡發(fā)放即啟用”模式的城市。當(dāng)年承德市開始與省級(jí)搭建結(jié)算平臺(tái)連通的全市異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，10 月承德市省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，是省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)首批開通的城市。借助于社?？ㄖ瓶?biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一的特點(diǎn)，承德市醫(yī)保體系克服了地域限制、打破了信息孤島，參保人可憑社?？ㄔ谑屑?jí)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)跨區(qū)域住院即時(shí)結(jié)算。

借助“國(guó)家結(jié)算平臺(tái)”，全面實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。2017 年1 月3 日，原河北省醫(yī)療保險(xiǎn)局下發(fā)了《關(guān)于開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，確定承德市、唐山市為全省首批試點(diǎn)城市。承德市立即加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，改造信息系統(tǒng)接口，2017 年9 月成功對(duì)接國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，是省內(nèi)首批接入國(guó)家平臺(tái)的試點(diǎn)城市。承德市異地就醫(yī)的參保人員出院時(shí)即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算，切實(shí)做到了“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

視覺中國(guó)

直接結(jié)算真正實(shí)現(xiàn)便民利民

以點(diǎn)帶面，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人群全覆蓋。為了優(yōu)化服務(wù)，擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，承德市將全市所有符合條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、10%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，承德市跨省異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2017 年的19 家擴(kuò)大到目前的160 家，實(shí)現(xiàn)了每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有一家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地就醫(yī)直接結(jié)算人群范圍也逐漸擴(kuò)大，從原先只有異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員擴(kuò)大到外地就業(yè)創(chuàng)業(yè)、長(zhǎng)期駐外等人員，實(shí)現(xiàn)了外出農(nóng)民工、外市就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。截至2020 年底，承德市參保人累計(jì)到外地住院直接結(jié)算64211 人次，醫(yī)保基金支付102309 萬元。同時(shí)，承德市加強(qiáng)了異地人員來承德就醫(yī)管理工作，確保就醫(yī)結(jié)算順暢，截至2020 年12 月底，外地參保人來承德市住院直接結(jié)算5729人次，醫(yī)?；鹬Ц?010 萬元，切實(shí)緩解了參保人經(jīng)濟(jì)壓力。

借助“互聯(lián)網(wǎng)”載體，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程。2019 年8 月末，承德市開展手機(jī)微信異地就醫(yī)備案，備案系統(tǒng)中增加異地安置人員自助辦理模塊，極大地方便了異地居住人員。同時(shí)針對(duì)異地安置人員多為老年人的實(shí)際，相關(guān)應(yīng)用程序采取通俗易懂的語言，并適當(dāng)編寫手機(jī)操作教程集成到微信異地就醫(yī)平臺(tái)中，便于異地安置人員閱讀和操作。截至2020 年12 月底，14203 人次通過手機(jī)微信自助辦理備案手續(xù)，其中轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院12765 人次，異地安置就醫(yī)1438人次。

建立“預(yù)付金制度”，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算資金順暢。根據(jù)河北省人社廳、財(cái)政廳《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金撥付管理工作的通知》，承德市建立了“先預(yù)付、后清算”的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金制度，及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金到省級(jí)異地就醫(yī)財(cái)政專戶，并由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織本省異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的清算工作，確保了異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)結(jié)算、清算和資金往來順暢。

借助“京津冀協(xié)同發(fā)展”載體，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算“無區(qū)域感”。2019 年，承德市按照京津冀一體化協(xié)同發(fā)展目標(biāo)，在醫(yī)療保障領(lǐng)域深入拓展跨區(qū)域合作。截至目前，與北京市同仁醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等15家醫(yī)院，天津市國(guó)際心血管病醫(yī)院、天津市腫瘤醫(yī)院及天津市血液病研究所等15 家醫(yī)院簽訂了醫(yī)療保障合作協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保待遇同城化，即在京津上述醫(yī)院住院執(zhí)行參保地醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，實(shí)行同城化待遇、同城化管理，使參保人異地就醫(yī)無區(qū)域感。

未來推進(jìn)阻礙

屬地管理，統(tǒng)籌層次較低。承德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，對(duì)推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)督仍然是一大障礙。事實(shí)上，除北京、吉林、內(nèi)蒙古、河南、安徽等9 個(gè)地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌外，我國(guó)大部分地區(qū)仍是市級(jí)統(tǒng)籌，有的地區(qū)甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。由于統(tǒng)籌層次較低，各地醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，政策差別較大，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，信息不能共享，各地區(qū)數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通，形成“信息孤島”，加大了推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算全面實(shí)施和監(jiān)管的難度。

個(gè)人賬戶不支持跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥支付。目前，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金僅限省內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥使用，不能在全國(guó)范圍內(nèi)直接結(jié)算支付。簡(jiǎn)單來說，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的參保人只能在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院、藥店刷社?？?，即使用個(gè)人賬戶資金支付需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)、門診費(fèi)與藥費(fèi)。2020 年度承德市參保人員到省內(nèi)其他地市門診就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算131655 人次，醫(yī)保個(gè)人賬戶支付1598 萬元；省內(nèi)其他地市參保人來承德市門診就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算116878 人次，個(gè)人賬戶支付1466 萬元。而承德市參保人在其他省市就醫(yī)結(jié)算無法使用個(gè)人賬戶，無法發(fā)揮醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的作用。

特殊門診、意外傷害、生育等醫(yī)療費(fèi)用尚不支持跨省直接結(jié)算。目前國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)只支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，而對(duì)于生育保險(xiǎn)費(fèi)用、特殊門診費(fèi)用、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用暫不支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。2020 年承德市共發(fā)生異地生育516 人次，基金支付56 萬元；特殊門診9411人次（包括職工和居民），基金支付3494 萬元，這些情況參保人仍需墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后持相關(guān)手續(xù)回參保地報(bào)銷，給參保人帶來不便。還有一些特殊情況，如急診、異地就醫(yī)備案不成功的仍不能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

完善體制機(jī)制的建議

針對(duì)上述問題，為使異地就醫(yī)直接結(jié)算更順暢，筆者提出如下建議：

統(tǒng)一信息平臺(tái)，提高統(tǒng)籌層次。加快建設(shè)信息平臺(tái)，提高統(tǒng)籌層次，解決政策差異化問題。只有打破省、市的統(tǒng)籌層次壁壘，上升到省級(jí)統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一信息接口，才能打破碎片化管理機(jī)制，為異地就醫(yī)直接結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)、異地監(jiān)管帶來積極影響。目前，河北省按照京津冀一體化協(xié)同發(fā)展目標(biāo)，在醫(yī)療保障領(lǐng)域深入拓展跨區(qū)域合作，成功實(shí)施“互通互認(rèn)”同城化待遇，建議在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，對(duì)于地域相近省市可以采取同城化待遇解決異地就醫(yī)問題，同時(shí)積極探索地域比較遠(yuǎn)的省市醫(yī)療協(xié)作方式，更好地解決異地就醫(yī)中的管理問題。

拓展個(gè)人賬戶直接結(jié)算范圍，確保個(gè)人賬戶資金在全國(guó)各地均可使用。進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)功能，對(duì)接各省市醫(yī)保信息系統(tǒng)，探索電子社?？ā⑨t(yī)保電子憑證等脫卡線上支付方式，充分運(yùn)用區(qū)塊鏈信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金全國(guó)流轉(zhuǎn)，方便參保人在異地使用個(gè)人賬戶資金支付各種醫(yī)療費(fèi)用，提高個(gè)人賬戶資金的使用效率。

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。按照國(guó)家進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程的要求，各地區(qū)陸續(xù)啟動(dòng)異地就醫(yī)線上備案，目前參保人可以通過手機(jī)自行辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。在實(shí)際工作中，參保人反映出院不能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，往往是由于沒有成功辦理備案手續(xù)或者急診，這成為制約直接結(jié)算工作的瓶頸。若信息系統(tǒng)功能完善，在異地入院登記時(shí)能自動(dòng)實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別和醫(yī)保待遇判斷，完全可以取消異地就醫(yī)備案手續(xù)。建議升級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，完善系統(tǒng)功能，增加待遇認(rèn)證校驗(yàn)，全面實(shí)現(xiàn)無障礙就醫(yī)結(jié)算。同時(shí)，建議將生育、特殊門診、意外傷害等醫(yī)療費(fèi)用均納入跨省直接結(jié)算范圍，真正實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋全部就醫(yī)類型。■