徐安保 鄒 鑫 張曉羽 仇永貴

門診是醫(yī)院的服務(wù)窗口，是最先接觸來院就醫(yī)患者的部門，承擔著繁重的醫(yī)療任務(wù)，特別是近年來各大門診量的不斷增長，如何將有限的門診資源發(fā)揮最大作用；如何在完成常規(guī)診療工作的同時，讓患者感受到溫馨、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，都是門診管理者關(guān)注的重點課題。南通大學(xué)附屬醫(yī)院在2019年9月啟用新門診樓，從全流程視角下重新規(guī)劃布局了門診就診流程和科室等，現(xiàn)通過調(diào)查評價分析目前的門診管理實踐，找到存在的主要問題并分析原因，提出優(yōu)化改進措施，進一步提升患者就診體驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用現(xiàn)場隨機抽樣的方法選取2020年9～11月新門診樓就診患者。納入標準：（1）門診取藥大廳等候取藥的患者或家屬；（2）無精神疾病和溝通障礙；（3）能夠理解并配合本次研究。共有751例患者入組，男性293人，占39.01%，女性458人，占60.99%。

1.2 評價內(nèi)容

調(diào)查問卷從SERVQUAL量表的5個維度（有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性）出發(fā)，綜合考慮到涉及患者就診的各個環(huán)節(jié)，并結(jié)合專家咨詢法設(shè)計調(diào)查問卷，再通過預(yù)調(diào)研調(diào)整問卷，最后確定各調(diào)查指標。問卷分為客觀部分[掛號方式、掛號類別、就診科室、門診醫(yī)療費用（總費用=掛號費用+檢查檢驗費用+藥品費用）、等待時間]和主觀部分（醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表、滿意度評分），其中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表分為5個維度、22個條目，涵蓋醫(yī)院基本設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量、可及性、患者權(quán)益等方面，量表根據(jù)Likert 5級量表法，分為非常滿意（5分）、比較滿意（4分）、滿意（3分）、不太滿意（2分）、非常不滿意（1分），得分越高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價越好。滿意度評總體滿意度（1～10分），評分越高，滿意度越高。

采用Cronbach信效度分析，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表總體Cronbach' α系數(shù)為0.901，大于0.8，說明問卷內(nèi)部有較好的一致性，適合本研究的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查。問卷效度因子分析KMO值為0.926，表明問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)培訓(xùn)的導(dǎo)醫(yī)和研究生發(fā)放問卷，一對一患者訪談，客觀部分由調(diào)查人員詢問患者填寫，主觀部分由調(diào)查人員指導(dǎo)患者本人填寫。發(fā)放問卷800份，回收800份，有效問卷751份，有效率93.88%。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙份錄入，進行數(shù)據(jù)一致性和邏輯性核查。利用Stata14.0進行統(tǒng)計分析，利用均數(shù)、標準差、率、構(gòu)成比進行一般性統(tǒng)計學(xué)描述，通過方差分析進行單因素分析，采用多重線性回歸進行多因素分析，構(gòu)建中介效應(yīng)模型進一步探究門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用和患者滿意度之間的相互關(guān)系，通過KHB法和Bootstrap法進行中介效應(yīng)檢驗[1-2]。

2 結(jié)果

751例門診患者人均門診醫(yī)療費用為（451.10±660.25）元，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均分（4.20±0.38）分，總體滿意度均分（9.01±3.32）分。門診醫(yī)療費用與患者滿意度呈顯著負相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與滿意度呈顯著正相關(guān)，詳見表1。

表1 研究變量的統(tǒng)計描述和相關(guān)性分析

2.1 不同預(yù)約方式門診患者等待時間、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知得分、滿意度得分

通過自助機掛號的門診患者的掛號等待時間[(9.89±7.62)分鐘]少于通過窗口掛號的等待時間[(13.08±8.26)分鐘]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)約掛號的候診時間[(26.83±15.95)分鐘]少于自助機掛號[(27.80±17.63)分鐘]和窗口掛號[(33.94±25.31)分鐘]，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 不同掛號方式下的等待時間、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和滿意度情況

2.2 不同年齡段下醫(yī)療費用

年齡是影響患者醫(yī)療費用的重要變量，故將年齡分成3組，考察不同年齡組下的患者在門診醫(yī)療費用方面的差異。在門診總費用方面，大于49歲的門診患者總費用[(464.67±438.09)元]大于30～49歲患者的[(461.34±727.52)元]和＜30歲患者的[(403.97±876.97)元]；檢查檢驗費用方面，大于49歲的患者的總費用[(296.07±409.25)元]大于30～49歲患者的[(268.220±342.12)元]和＜30歲患者的[(173.55±254.85)元]；藥品費用方面，＜30歲的門診患者藥品費用[(291.84±1087.90)元]大于49歲以上患者的[(267.98±369.63)元]和30～49歲患者的[(175.45±302.74)元]。

2.3 多重線性回歸分析

根據(jù)門診醫(yī)療費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的相關(guān)性分析結(jié)果可知，門診醫(yī)療費用與滿意度呈顯著負相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度呈顯著正相關(guān)。為了進一步探討門診醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對患者滿意度的作用機制，通過多重線性回歸分析驗證中介效應(yīng)。門診醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著影響患者滿意度，且醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量又顯著影響患者滿意度，滿足中介檢驗的基本條件。以門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為自變量（X），醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為中介變量（M），患者滿意度為因變量（Y）進行回歸分析依次檢驗。

表3中模型2在模型1的基礎(chǔ)上，加入基本人口學(xué)特征（性別、年齡、地區(qū)、教育程度、收入水平）作為控制變量后，門診醫(yī)療費用每提高100元，滿意度得分下降0.01（β=-0.01，P＜0.05）；模型3在控制基本人口學(xué)特征后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分每上升1分，滿意度得分增加0.45分（β=0.45，P＜0.05）；模型4在模型2的基礎(chǔ)上加入了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分變量，門診醫(yī)療費用依然是每提高100元，滿意度得分下降0.013分（β=-0.013，P＜0.05）；模型5在控制基本人口學(xué)特征后，門診醫(yī)療費用每上升100元，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分上升0.01分（β=0.01，P＜0.05)，詳見表3。

表3 滿意度得分和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知得分的多重線性回歸分析

門診醫(yī)療費用單獨預(yù)測患者滿意度時，即模型2，標準化回歸系數(shù)為-0.01（P＜0.05），檢驗系數(shù)c顯著；門診醫(yī)療費用單獨預(yù)測醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得分時，標準化回歸系數(shù)為0.01（P＜0.05），檢驗系數(shù)a顯著；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量單獨預(yù)測滿意度得分時，標準化回歸系數(shù)為0.45（P＜0.05），檢驗系數(shù)b顯著；門診醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量共同預(yù)測滿意度得分時，兩標準化回歸系數(shù)為-0.01和0.43（P＜0.05），檢驗系數(shù)c’顯著。檢驗系數(shù)a、b、c、c’因此醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在門診醫(yī)療費用和滿意度得分中部分中介效應(yīng)顯著。

2.4 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中介效應(yīng)檢驗

通過KHB法驗證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的中介作用，在控制人口學(xué)變量的控制變量后，門診醫(yī)療費用對患者滿意度的總效應(yīng)為-0.011（P＜0.05），在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的中介作用下，門診醫(yī)療費用對患者滿意度的影響降低到了-0.012（P＜0.05）。進一步利用Bootstrap法對醫(yī)患關(guān)系在不同醫(yī)院與就診滿意度之間的中介效應(yīng)進行假設(shè)檢驗。設(shè)置Bootstrap隨機抽樣5000次，結(jié)果顯示Boot置信區(qū)間不包含0（β=-0.01，z=-2.47，95%CI：-0.02～-0.01），進一步證明門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在門診醫(yī)療費用與患者滿意度之間中介效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 多途徑分時段預(yù)約，引用二次分診報到系統(tǒng)，減少等待時間

門診各診室口和樓層顯眼處均有顯示屏、指引牌和地標提醒并引導(dǎo)患者至相關(guān)地點，減少就診過程中無效往返?；颊邅碓壕驮\實名注冊，以身份證號為身份識別，綁定就診卡、手機號、微信號，根據(jù)自身需求，院內(nèi)通過人工窗口、自助機預(yù)約掛號，院外通過線上互聯(lián)網(wǎng)、電話熱線、微信公眾號、醫(yī)保APP預(yù)約掛號。分時段預(yù)約的實現(xiàn)可使患者在就醫(yī)時間的選擇上更加靈活[3]，加之二次報道機作為門診叫號系統(tǒng)的補充，智能系統(tǒng)和設(shè)備的應(yīng)用可有效減少患者在診前、診間的候診時間[4]。在分時段預(yù)約的基礎(chǔ)上引入二次分診報道叫號系統(tǒng)，不但能縮減使用智能設(shè)備患者的等待時間，同樣能提高患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知。本研究的評價結(jié)果與劉欣婷等[5]對多篇門診流程優(yōu)化文章綜述后的研究結(jié)果一致，分時段預(yù)約就診制度、多功能自助服務(wù)機、電子叫號系統(tǒng)等能夠縮短患者就診等候時間。

3.2 合理配置門診資源，減少患者院內(nèi)走動，提升就診體驗

門診的資源配置和門診管理，涉及諸多的內(nèi)外環(huán)境因素，其中大多科室因發(fā)展需要，衍生較多亞?？疲涣硪环矫?，患者認識不足，加之院內(nèi)管理職能劃分過細、標識不清、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)不足，就醫(yī)過程中產(chǎn)生較多無效走動，增加了就診時間和不必要的人員流動量，導(dǎo)致就醫(yī)過程繁瑣、耗時費力。

我院在門診管理實踐中，從患者就診的全流程視角出發(fā)，門診資源和環(huán)境配置以人為中心，充分利用信息化手段設(shè)計和優(yōu)化就診流程，可以有效減少患者院內(nèi)走動，提升患者就診滿意度。主要舉措有：（1）樓層診室布局由原來的學(xué)科劃分改為按組織器官系統(tǒng)劃分：消化內(nèi)科與普外科設(shè)置在同一樓層；心內(nèi)、呼吸、心胸外科及輔助功能室設(shè)置在同一樓層；神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及功能科室設(shè)置在同一樓層；兒內(nèi)科、兒外科設(shè)置在一起；骨科、手外科、石膏室設(shè)置在同一樓層；中醫(yī)科、針灸科設(shè)置在一起；內(nèi)鏡中心設(shè)置在一起，包括消化、呼吸、普外、泌外、婦產(chǎn)科內(nèi)鏡，便于院感消毒管理，麻醉統(tǒng)一安排，節(jié)約衛(wèi)生人力資源。（2）每層均設(shè)自助掛號繳費機和自助打印報告機，引導(dǎo)患者智慧就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)流程、提升服務(wù)效率[6]。同時，一、三、六、八樓設(shè)置掛號、繳費人工窗口，滿足不同就醫(yī)人群需求，減少院內(nèi)走動，提升整體患者就醫(yī)體驗。（3）一樓大廳中間設(shè)一站式服務(wù)中心，具體職責：①接受分診咨詢、電話咨詢；②便民服務(wù)，如輪椅、擔架；③發(fā)放相關(guān)檢查報告；④審核患者病假證明；⑤病歷復(fù)印；⑥身份核查；⑦財務(wù)退費；⑧故障報修；⑨巡視、指導(dǎo)、維持門診大廳秩序。

3.3 控制費用不合理增長，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度

醫(yī)療費用是影響醫(yī)院門診患者滿意度的主要因素之一[7]，門診管理的理想目標必然繞不開降低患者醫(yī)療負擔。本研究顯示，在控制了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量變量后，醫(yī)療費用對患者滿意度的影響隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升而降低。

費用的產(chǎn)生與心理預(yù)期的差別可能是影響患者滿意度的重要因素。控制門診醫(yī)療費用不合理增長，從醫(yī)院管理的角度看，一方面，行政主管部門要把控費工作納入本醫(yī)院的目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍，提高控費指標所占考核權(quán)重；另一方面，院內(nèi)要倡導(dǎo)以人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，再通過調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，如醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與運用、拓展門診醫(yī)療服務(wù)項目、重視醫(yī)務(wù)人員的勞動價值、提高技術(shù)費用占比[8-9]，加快建立符合醫(yī)院特點的控制費用不合理增長的長效機制，并將門診醫(yī)生的規(guī)范化診療行為作為對醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要內(nèi)容[10]。

從醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的角度看，在選擇診療方案時，尊重患者的知情權(quán)，加強與患者的溝通與健康教育，根據(jù)不同年齡層患者的心理特征、醫(yī)保情況、經(jīng)濟條件等因素，提供個性化方案，提高患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知，彌補患者因醫(yī)療費用所產(chǎn)生的心理落差，從而提高患者滿意度。

3.4 門診管理的優(yōu)化與改進

全流程下的門診管理，就診環(huán)境、就診流程、醫(yī)療費用、醫(yī)患溝通是影響患者體驗的重要因素。結(jié)合門診工作的特點[11]，從患者就診的全流程視角，建立門診質(zhì)量控制和改進優(yōu)化體系。通過自查、調(diào)取、專家現(xiàn)場評價、第三方評價等方法，評估分析門診管理現(xiàn)狀、前期問題改進成效、現(xiàn)存問題和不足，認真客觀分析問題，找到門診管理中的風險點，及時調(diào)整考核管理指標，關(guān)注改進效果，讓門診管理的優(yōu)化規(guī)范化、精細化、常態(tài)化。