張 云 張培林 譚華偉 劉 憲 皮 星 彭 琳 程 偉鄭萬會 方雄鷹 陳 菲

2021年1月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，從頂層設(shè)計上引導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理步入成本治理時代。在其指引下，2021年2月，重慶市衛(wèi)生健康委、重慶市財政局、重慶市醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《<重慶市公立醫(yī)院成本管理辦法（試行）>及成本核算操作指引的通知》，要求重慶市市級及區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門舉辦的公立醫(yī)院均要開展成本核算工作。各項政策密集出臺，表明成本管理將成為促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要工具之一，將在夯實公立醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范與集成，促進(jìn)業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理相融合，提升醫(yī)院價格管理、成本管理、運營管理、內(nèi)部控制、績效管理效能等方面發(fā)揮基礎(chǔ)性作用[1-2]。因此，公立醫(yī)院成本規(guī)模及變化趨勢，是公立醫(yī)院內(nèi)外部管理者亟需掌握和應(yīng)用的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。本研究采用地區(qū)層面醫(yī)療成本核算數(shù)據(jù)，以2015-2019年重慶市21所已開展科室成本核算的公立醫(yī)院為研究對象，系統(tǒng)剖析其醫(yī)療成本規(guī)模及變化趨勢，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

準(zhǔn)確衡量公立醫(yī)院醫(yī)療成本的真實性是開展本研究的基本前提。為精確掌握重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療成本真實水平，需開展科室成本核算作為支撐。因此，本研究納入重慶市已開展科室成本核算的21所二級及以上公立醫(yī)院作為研究對象。其中，綜合醫(yī)院12所，中醫(yī)院2所，?？漆t(yī)院（包括婦幼、腫瘤、口腔、兒童等）7所；市屬醫(yī)院13所，區(qū)縣屬醫(yī)院8所；三級醫(yī)院15所，二級醫(yī)院6所。21所公立醫(yī)院2015-2019年科室成本數(shù)據(jù)主要來自各樣本醫(yī)院上報數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2010軟件建庫，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與清洗；利用Stata 16.0軟件對醫(yī)院醫(yī)療成本和分科室類別（臨床門診類、臨床住院類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類）醫(yī)療成本進(jìn)行比較分析。由于納入的2所中醫(yī)院為大型醫(yī)院，若按醫(yī)院類別分類統(tǒng)計綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院差異，將導(dǎo)致平均每所中醫(yī)院醫(yī)療成本顯著高于綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院。因此，本文僅按照醫(yī)院等級（二級和三級醫(yī)院）和醫(yī)院隸屬關(guān)系（市屬和區(qū)縣醫(yī)院）兩個維度進(jìn)行比較分析，并做科室層面的獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院醫(yī)療成本

重慶市公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本呈波動上升趨勢，從2015年77 345萬元增長到2019年119 045萬元，年均增速為11.38%。從等級角度分析，二級醫(yī)院平均醫(yī)療成本小于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢。從隸屬關(guān)系角度分析，區(qū)縣醫(yī)院平均醫(yī)療成本小于市屬醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈增大趨勢（表1）。

表1 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療成本

2.2 科室醫(yī)療成本

2.2.1 總體情況。總體而言，重慶市臨床住院類科室醫(yī)療成本占比最大，平均為46.79%；其次為臨床門診類，平均占比為31.58%；醫(yī)療技術(shù)類科室和行政后勤類科室列第3和第4位，平均占比分別為18.82%和10.88%；醫(yī)療輔助類科室占比最小，為1.93%。從變化來看，臨床門診類和醫(yī)療技術(shù)類科室醫(yī)療成本占比呈波動上升趨勢；臨床住院類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類科室醫(yī)療成本占比呈波動下降趨勢（表2）。

表2 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院科室醫(yī)療成本占比（%）

2.2.2 臨床門診類科室。重慶市公立醫(yī)院臨床門診類科室平均醫(yī)療成本呈波動上升趨勢，年均增速為12.57%。從等級角度分析，二級醫(yī)院臨床門診類科室平均醫(yī)療成本小于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢。從隸屬關(guān)系角度分析，區(qū)縣醫(yī)院臨床門診類科室平均醫(yī)療成本小于市屬醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢（表3）。

表3 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院臨床門診類科室醫(yī)療成本

2.2.3 臨床住院類科室。重慶市公立醫(yī)院臨床住院類科室平均醫(yī)療成本呈波動上升趨勢，年均增速為10.75%。從等級角度分析，二級醫(yī)院臨床住院類科室平均醫(yī)療成本小于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢。從隸屬關(guān)系角度分析，區(qū)縣醫(yī)院臨床門診類科室平均醫(yī)療成本小于市屬醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢（表4）。

表4 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院臨床住院類科室醫(yī)療成本

2.2.4 醫(yī)療技術(shù)類科室。重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)類科室平均醫(yī)療成本呈遞增趨勢，年均增速為13.02%。從等級角度分析，二級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)類科室平均醫(yī)療成本小于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈增大趨勢。從隸屬關(guān)系角度分析，區(qū)縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)類科室平均醫(yī)療成本小于市屬醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)類科室醫(yī)療成本

2.2.5 醫(yī)療輔助類科室。重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療輔助類科室平均醫(yī)療成本呈波動上升趨勢，年均增速為4.13%。從等級角度分析，二級醫(yī)院醫(yī)療輔助類科室平均醫(yī)療成本小于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢。從隸屬關(guān)系角度分析，區(qū)縣醫(yī)院醫(yī)療輔助類科室平均醫(yī)療成本小于市屬醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈縮小趨勢（表6）。

表6 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療輔助類科室醫(yī)療成本

2.2.6 行政后勤類科室。重慶市公立醫(yī)院行政后勤類科室平均醫(yī)療成本呈遞增趨勢，年均增速為10.33%。從等級角度分析，二級醫(yī)院行政后勤類科室平均醫(yī)療成本小于三級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈增大趨勢。從隸屬關(guān)系角度分析，區(qū)縣醫(yī)院行政后勤類科室平均醫(yī)療成本小于市屬醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者差距呈增大趨勢（表7）。

表7 2015-2019年重慶市公立醫(yī)院行政后勤類科室醫(yī)療成本

3 討論與建議

3.1 重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療成本呈波動增長趨勢，增速高于醫(yī)療收入和地區(qū)GDP

由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量和可得性[3]、核算方法[4]等因素制約，公立醫(yī)院成本規(guī)模及其變化趨勢在國內(nèi)研究較少。本研究從區(qū)域?qū)用妫治隽斯⑨t(yī)院醫(yī)療成本規(guī)模和變化趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，2015-2019年重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療成本呈波動增長趨勢，年均增速為11.38%，高于同期21所公立醫(yī)院醫(yī)療收入年均增速（9.96%）和地區(qū)GDP年均增速（10.58%）。公立醫(yī)院收入管控政策、規(guī)模經(jīng)濟(jì)遞減機(jī)制可能是造成這一結(jié)果的原因之一。一方面，自2015年以來，醫(yī)療費用不合理增長成為公立醫(yī)院收入管控的重點，客觀上抑制了醫(yī)療收入的增長速度[5]。另一方面，在歷經(jīng)基建設(shè)備、人才投資的高速擴(kuò)張后，公立醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了規(guī)模經(jīng)濟(jì)遞減階段，單位醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出需消耗更多資源（主要是人力、藥品、耗材、水電等）。這提示在高質(zhì)量發(fā)展背景下，公立醫(yī)院成本管控是一下階段公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。在梳理和挖掘公立醫(yī)院成本增長機(jī)制基礎(chǔ)上，應(yīng)建立公立醫(yī)院成本管控的激勵約束機(jī)制和風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制，實現(xiàn)對公立醫(yī)院成本的精準(zhǔn)治理。

3.2 公立醫(yī)院科室醫(yī)療成本增長出現(xiàn)分化，需明確醫(yī)院內(nèi)部成本管控的優(yōu)先目標(biāo)

就醫(yī)院內(nèi)部運行效率而言，行政后勤類科室和醫(yī)療輔助類科室醫(yī)療成本占比越低，醫(yī)院運行效率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市公立醫(yī)院臨床住院類、行政后勤類、醫(yī)療輔助類科室醫(yī)療成本增速低于全市平均增速，臨床門診類、醫(yī)療技術(shù)類科室醫(yī)療成本增速則高于全市平均增速；相應(yīng)的，2019年重慶市公立醫(yī)院行政后勤類和醫(yī)療輔助類科室醫(yī)療成本占比較2015年分別下降0.40%和0.44%；表明自2015年以來重慶市公立醫(yī)院運行效率一定程度上得到提高。此外，2019年重慶市公立醫(yī)院臨床住院類科室醫(yī)療成本占比較2015年下降1.11%，醫(yī)療技術(shù)類科室醫(yī)療成本占比較2015年上升1.06%。醫(yī)療技術(shù)類科室醫(yī)療成本構(gòu)成以藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊為主，臨床住院類科室醫(yī)療成本構(gòu)成以人員經(jīng)費為主。這一結(jié)果提示上述兩類科室的增減變化可能存在一定的人力價值“擠出效應(yīng)”[6]。建議公立醫(yī)院將醫(yī)療技術(shù)類科室醫(yī)療成本變化作為醫(yī)院內(nèi)部成本管控的優(yōu)先目標(biāo)，并重點關(guān)注藥品費、衛(wèi)生材料費的變化趨勢。另外，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療輔助類醫(yī)療成本占比均值不足2%，占全院醫(yī)療成本比重較小。這提示在醫(yī)院科室成本核算中，針對最復(fù)雜的第二級科室成本分?jǐn)?，采用簡單的分?jǐn)倕?shù)可能是有效途徑之一。

3.3 公立醫(yī)院醫(yī)療成本規(guī)模及增長在機(jī)構(gòu)類別上出現(xiàn)分化，應(yīng)實施成本領(lǐng)先戰(zhàn)略

掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本規(guī)模及其變化趨勢，是實現(xiàn)地區(qū)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價格、政府財政精準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市三級醫(yī)院平均醫(yī)療成本是二級醫(yī)院的2.36倍，5類科室兩者之間相差1.85～3.91倍；市屬醫(yī)院醫(yī)療成本是區(qū)縣醫(yī)院的1.82倍，五類科室兩者之間相差1.40～3.40倍；表明重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療成本規(guī)模在機(jī)構(gòu)類別上出現(xiàn)分化。此外，重慶市二級醫(yī)院、市屬醫(yī)院醫(yī)療成本年均增速高于三級醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院醫(yī)療成本規(guī)模差距持續(xù)縮小，市屬醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院醫(yī)療成本規(guī)模差距持續(xù)增大。這表明重慶市公立醫(yī)院醫(yī)療成本增長在機(jī)構(gòu)類別上也出現(xiàn)分化。上述兩種分化可能和醫(yī)院規(guī)模與市場規(guī)模相互作用有關(guān)：醫(yī)院規(guī)模越大，醫(yī)療成本規(guī)模也越大。由于市場規(guī)模的差異，不同類別醫(yī)院相同醫(yī)療服務(wù)的平均成本和邊際成本不同（特別是分?jǐn)偟囊怨潭ㄙY產(chǎn)折舊、人員基本工資為代表的固定成本不一）；平均成本和邊際成本的差異又助推優(yōu)勢醫(yī)院吸入更多患者、擴(kuò)大市場規(guī)模。這種交互效應(yīng)在預(yù)付制背景下作用將更為顯著。這提示較低平均成本的公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中競爭優(yōu)勢較大；隨著支付制度改革、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進(jìn)，公立醫(yī)院實施成本領(lǐng)先戰(zhàn)略將是提高醫(yī)院競爭力的有效舉措[7-8]。

3.4 公立醫(yī)院成本信息集成與透明化是實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措

國際經(jīng)驗顯示，成本信息常運用于外部績效考核、財政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、績效分配、預(yù)算績效管理、區(qū)域價格形成、患者分類系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生資源分配等領(lǐng)域[9-10]?？陀^上，由于我國尚未集成、產(chǎn)出區(qū)域性的公立醫(yī)院成本信息，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理常停留在收入、費用端。隨著國家支付制度由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動及資金資產(chǎn)管理日益復(fù)雜、收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，成本將是公立醫(yī)院除收入、費用端之外的第3個管理支點。公立醫(yī)院成本管控體系是標(biāo)準(zhǔn)化流程、表單、邏輯關(guān)系及統(tǒng)計數(shù)據(jù)歸集的過程，強(qiáng)調(diào)信息化數(shù)據(jù)采集、流程標(biāo)準(zhǔn)、成本范圍等都是管控手段[11]。公立醫(yī)院產(chǎn)出成本信息需整合多個信息系統(tǒng)的信息流，實現(xiàn)業(yè)務(wù)、財務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的規(guī)范化治理和收集；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)經(jīng)過分?jǐn)偂w集等環(huán)節(jié)以及勾稽關(guān)系匹配產(chǎn)出科室、項目、病種、患者成本等一體化成本信息?；诋a(chǎn)出的成本信息，建議醫(yī)院外部監(jiān)管者開展地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的分析比較，服務(wù)于政策的制訂和完善；建議醫(yī)院內(nèi)部管理者強(qiáng)化成本數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的應(yīng)用，促進(jìn)業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理相融合，提升運營管理水平，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。