祖瀟然 趙曉雯 郭 蕊 侯夢池 丁瑞恒

為在新冠肺炎疫情中減少人員聚集，降低交叉感染風險，同時精準指導患者有序就診，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《關于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》[1]，明確要求在疫情防控工作中充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢作用，保證患者獲得優(yōu)質(zhì)便捷、及時有效的健康指導和疾病治療。為在疫情常態(tài)防控下配合首都公共衛(wèi)生應急管理，北京各大醫(yī)療機構正大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療技術，依托互聯(lián)網(wǎng)診療平臺開展便民惠民服務。目前，國內(nèi)外探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在疫情防控中的作用與影響的研究較多[2-4]，但相比下有關患者使用后滿意度的研究報道較少?；颊邼M意度是服務質(zhì)量的正向反應，是衡量醫(yī)療質(zhì)量、反映其社會效益的重要指標，對患者持續(xù)使用意愿具有直接顯著影響[5-6]。評價患者滿意度及其關鍵影響因素是針對問題尋找對策和提升醫(yī)療服務質(zhì)量的必要環(huán)節(jié)。本研究通過北京市互聯(lián)網(wǎng)診療平臺患者使用滿意度進行分析，為疫情常態(tài)化防控中優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)診療模式、改進醫(yī)療服務質(zhì)量提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

基于SERVQUAL理論編制問卷，于2020年10月1～20日開展線上線下相結合的調(diào)查。滾雪球抽樣考慮性別、年齡、職業(yè)等，選取10個初始研究對象，以區(qū)分更多異質(zhì)性的研究對象，使樣本抽樣更加均勻[7]。初始研究對象將問卷鏈接隨機發(fā)給通訊列表的好友邀請作答。攔截調(diào)查根據(jù)地理位置、患者密度等因素在北京地區(qū)選取開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的8所醫(yī)院及其周邊社區(qū)作為研究現(xiàn)場，邀請互聯(lián)網(wǎng)診療服務用戶填寫問卷并現(xiàn)場回收。

納入與排除標準：①日前使用過實體醫(yī)療機構或互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立的平臺中在線問診（新冠肺炎發(fā)熱咨詢、健康咨詢、病癥咨詢等）和（或）在線復診（解讀報告單、處方取藥、診后隨訪等）項目的人群。②排除僅使用預約掛號、導診分診、取報告單、繳費等功能的人群。③在網(wǎng)絡問卷調(diào)查中設立“本題請選擇‘非常不滿意’”題項，未選此選項者的答卷視為廢棄答卷。

共發(fā)放問卷403份，滾雪球法回收有效問卷241份（62.92%)，攔截調(diào)查法回收有效問卷142份（37.08%)，共383份，有效率為95.04%。

1.2 研究方法

Parasuraman[8]于1988年提出了SERVQUAL理論模型來衡量服務質(zhì)量，該模型的5個維度為有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性。本文借鑒此5個維度設計理念，歸納總結了評價新冠肺炎疫情下互聯(lián)網(wǎng)診療服務質(zhì)量的內(nèi)容與形式，設計了本次調(diào)研的問卷。問卷包含研究對象基本資料和對互聯(lián)網(wǎng)診療服務滿意度兩部分。滿意度量表包含21個指標，每個指標評價采用Likert 5級制評分，即5=非常滿意，4=比較滿意，3=一般，2=比較不滿意，1=非常不滿意。

1.3 統(tǒng)計學方法

調(diào)查數(shù)據(jù)的錄入采用Epidata 3.1軟件，利用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計分析、因子分析和多元線性回歸法分析。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查中北京市互聯(lián)網(wǎng)診療使用患者的基本情況見表1。其中，使用人群中女性略多于男性，男女比例約為4∶6；患者群體較為年輕，年齡在40歲及以下的患者占68.1%；戶籍以京籍常住人口為主；使用平臺以互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立的第三方醫(yī)療平臺為主，占82.77%；使用時間方面，自2020年2月疫情出現(xiàn)起持續(xù)增加，于4～5月達到高峰，后趨于平緩；就診科室方面，以呼吸內(nèi)科、精神科、整形外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科等科室使用率最高。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 北京市互聯(lián)網(wǎng)診療平臺服務滿意度

2.2.1 信度分析。問卷信度主要表現(xiàn)測驗結果的一貫性、一致性、再現(xiàn)性和穩(wěn)定性。本文使用Cronbach's α系數(shù)作為信度分析依據(jù)，21個指標的整體Cronbach's α系數(shù)為0.845，5個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.678、0.778、0.755、0.639、0.656，說明本量表具有較好信度。

2.2.2 因子分析。進行效度檢驗之前，本文采用KMO和Bartlett球形檢驗驗證調(diào)查數(shù)據(jù)是否適用于作因子分析。結果顯示Bartlett球形檢驗顯著性概率P＜0.001，樣本總體的KMO=0.759，說明本文選取的變量存在關聯(lián)，能夠進一步進行因子分析。

利用SPSS 23.0進行主成分分析，結果顯示特征根大于1的因子共6個，可被萃取為6大因子，其累積方差貢獻率達64.032%，可見6個因子反映了原始變量的大部分信息，表明量表對于所測量的概念具有較高的解釋力。

采用凱撒正態(tài)化最大方差旋轉(zhuǎn)法來解釋因子，見表2。21個因子的分布與原設計的5個維度有所不同，故對6個公因子命名如下：（1）平臺可靠性，指互聯(lián)網(wǎng)診療平臺為患者提供滿足其就診需求的服務能力。所屬條目為X4、X5、X6、X7、X8，貢獻率為12.072%；（2）診療規(guī)范性，指對醫(yī)師所具有的知識、態(tài)度以及平臺價格的評價。所屬條目為X9、X10、X11、X12，貢獻率為12.009%；（3）設施有形性，指平臺實際設施以及服務內(nèi)容的列表。所屬條目為X1、X2、X3，貢獻率為11.407%；（4）服務移情性，指關心患者并從患者角度考慮提供服務的評價。所屬條目為X15、X16、X17、X18，貢獻率為10.228%；（5）個性化特色服務，指為患者量身定制個性化醫(yī)療方案的評價。所屬條目為X19、X20、X21，貢獻率為10.226%；（6）接診響應性，指迅速幫助患者解決醫(yī)療問題的評價。所屬條目為X13、X14，貢獻率為8.090%。

表2 因子分析結果(n=383)

2.2.3 滿意度情況分析。匯總各指標“滿意”與“不滿意”分布頻數(shù)，將Likert 5級制評分中選擇評分為5分、4分、3分者歸為“滿意”，選擇2分、1分者歸為“不滿意”。其中指標“平臺醫(yī)師數(shù)量充足”“方便下載、注冊、登錄平臺”“平臺建立并管理患者健康檔案”“平臺針對患者病情提供個性化診療服務”不滿意的人數(shù)較多，分別為130（33.9%）、131（34.2%）、142（37.1%）、138（36.0%），均大于30%，說明對互聯(lián)網(wǎng)診療不滿意的患者普遍認為醫(yī)師情況、便捷使用和個性化服務方面仍較不能滿足患者的需求。指標“平臺問診等候時間短，響應及時”不滿意的人數(shù)較少，為25人（6.5%），小于10%，說明患者認為疫情期間接診響應性方面情況較好。

計算各維度滿意度得分，結果見表3。患者各維度的滿意度得分由高到低依次為接診響應性、診療規(guī)范性、個性化特色服務、平臺可靠性、設施有形性、服務移情性。接診響應性方面滿意度得分接近4，接近相對滿意水平，其余各維度得分均大于3，處于一般水平。其中，個性化特色服務、平臺可靠性、設施有形性、服務移情性低于綜合滿意度，還有進一步改進空間。

表3 各維度滿意得分與綜合滿意得分

2.2.4 互聯(lián)網(wǎng)診療服務質(zhì)量的影響因素分析。將問卷中“您對互聯(lián)網(wǎng)診療平臺整體服務滿意度評價”作為因變量，以性別、年齡、就診科室、平臺類型和服務類型5個自變量進行多元線性回歸分析。其中，就診科室為無序多分類變量，經(jīng)過啞變量處理，將啞變量進行歸組并以輸入法納入方法，其余變量歸為另一組以逐步回歸法構建回歸模型。見表4。

表4 影響綜合滿意度的多元回歸分析摘要

結果顯示，共識別出3項影響互聯(lián)網(wǎng)診療服務綜合滿意度的主要因素，即使用企業(yè)建立的第三方醫(yī)療平臺的患者滿意度顯著高于使用實體醫(yī)療機構搭建的平臺的患者（P＜0.001)；使用在線問診服務（新冠肺炎發(fā)熱咨詢、健康咨詢、病癥咨詢等）的患者滿意度顯著高于使用在線復診服務（解讀報告單、處方取藥、診后隨訪等）的患者（P=0.001)；年齡大的患者對互聯(lián)網(wǎng)診療平臺服務的滿意度比年輕患者更低（P＜0.001)。其他各項無顯著性差異。

為探究年齡、平臺類型、服務類型在各維度中的影響，本研究進一步以各維度得分為因變量，以性別、年齡、平臺類型為自變量進行多元線性回歸分析。見表5。

表5 影響各維度滿意度的多元回歸分析

結果顯示，各個維度中年齡大的患者對互聯(lián)網(wǎng)診療平臺服務的滿意度均比年輕患者更低（P＜0.005）。平臺可靠性、診療規(guī)范性、接診響應性、服務移情性方面，使用企業(yè)建立的第三方醫(yī)療平臺的患者滿意度顯著高于使用實體醫(yī)療機構搭建的平臺的患者（P＜0.005）；診療規(guī)范性方面，使用在線問診服務的患者滿意度顯著高于使用在線復診服務的患者（P＜0.005）。

3 討論

根據(jù)綜合評價滿意度結果，患者對北京市互聯(lián)網(wǎng)診療服務的綜合滿意度為（3.21±0.47），處于一般水平，與秦琳[7]研究結果一致。即北京市互聯(lián)網(wǎng)診療服務在疫情期間可以滿足民眾的基本需求，但距離達到總體相對滿意還有較大的改進空間。

3.1 平臺可靠性呈短板，患者信任感待提升

患者對平臺可靠性指標的滿意度得分為3.15，滿意度呈一般水平。如何實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和行為進行有效監(jiān)管，提升其可靠性，是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的最大瓶頸。當前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管的政策措施不夠完善，醫(yī)院準入資質(zhì)、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)生質(zhì)量、診療水平、醫(yī)藥價格等缺乏明確的監(jiān)管準則和法律，治療行為管控比較松散，以上易導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的診療服務水平參差不齊，對患者療效不佳，從而引起患者對互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的不信任[9]。

此外，數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡安全的監(jiān)管在互聯(lián)網(wǎng)診療的可靠性建設中也不容忽視?；颊叩木驮\數(shù)據(jù)尚無明確的使用標準和法律保障，軟件上線審核不嚴格、非法入侵軟件、數(shù)據(jù)盜竊等問題會造成醫(yī)療系統(tǒng)后臺暴露，患者個人診療信息泄露或丟失[10]。

3.2 聚焦用戶就醫(yī)體驗，加快平臺的便捷化與精準化

患者對設施有形性方面和個性化特色服務方面的滿意度得分分別為3.12和3.18，均處于一般水平。對于互聯(lián)網(wǎng)診療服務而言，聚焦于用戶的線上就診體驗是提高滿意度的關鍵點。然而在設施有形性方面，超過30%的被訪對象對于“方便下載、注冊、登錄平臺”持不滿意。目前不同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的APP相互獨立，操作平臺錄入時間久、病史采集過程繁瑣，造成互聯(lián)網(wǎng)診療失去其便捷性，直接影響到就診者的感受[7]。此外，個性化特色服務方面中“平臺針對患者病情提供個性化診療服務”不滿意的人數(shù)較多，大于30%，說明平臺目前在精準醫(yī)療方面尚有不足，服務項目局限于對患者現(xiàn)病史的模式化診治，無法結合既往史、家族史、物理檢查、輔助檢查等其他方面進行全方位、綜合指導和治療。

3.3 慢病隨訪尚需完善，信息共享亟需落實

服務移情性方面的滿意度得分為3.07，排名最低。其中，“平臺建立并管理患者健康檔案”一項選擇不滿意的人數(shù)較多，大于30%，目前，針對復診患者和慢病患者，互聯(lián)網(wǎng)診療服務尚未完全站在長遠的角度建立起醫(yī)患溝通和長期健康管理的橋梁?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為新一代醫(yī)療手段，突出的是其“互聯(lián)”之效，然而目前出于對各方利益的維護，線上、線下信息暫未實現(xiàn)對接，不同醫(yī)院之間、上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息互通互享也尚未完全實現(xiàn)，這種“樹林叢立、各自為政”的信息系統(tǒng)，使患者感到費時費力，信息共享亟需提升。

3.4 針對老年群體和實體醫(yī)院平臺的建設方面仍有欠缺

基本信息和多元線性回歸分析結果顯示，老年群體使用率及滿意度在各個維度層面上均較低，這可能由老年人對互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生的不信任感較強，具備操作電子智能設備能力的老人較少等所導致。此外，實體醫(yī)院搭建的平臺患者使用率及滿意度在多數(shù)維度中均較低，原因可能在于不同診療模式所持有的目的不同。互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)以盈利為目的，以其更出色的宣傳和多元化服務內(nèi)容以抓住更多的使用者。而實體醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，特別是公立醫(yī)院搭建的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，因為建立時間短、先例不足、部分醫(yī)師因已有的發(fā)展和福利，缺乏參與動力[11]等原因，其建設仍存在欠缺。故如何找準實體醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療在疫情防控常態(tài)化中的定位，如何繼續(xù)優(yōu)化其建設、提升其地位，實現(xiàn)其效益最大化，是當前需解決的難題之一。

4 建議

4.1 優(yōu)化診療平臺服務流程

建議注重用戶的個體需求，提高服務平臺的簡便性和精準性。建議各大平臺合作，建立統(tǒng)一登錄入口，省去不必要的下載所帶來的不便。在界面的設計上盡量精簡操作步驟、合理分劃模塊，旨在為患者省去尋找環(huán)節(jié)，能夠滿足大多數(shù)患者，尤其老年患者對便捷度的需求。老年患者由于各種慢性病患病率高等原因，對身體指標監(jiān)測、長期醫(yī)患共聯(lián)、家庭醫(yī)生服務等的需求很高，因此，為老年人特別設計符合其使用習慣的簡潔頁面，對協(xié)助老年患者群體脫離邊緣受眾、提高其使用率和滿意度尤為重要。此外，對于個體的精準醫(yī)療，應綜合考慮患者病史、環(huán)境、基因、飲食習慣等因素，利用音頻視頻就醫(yī)、推出線上線下快速轉(zhuǎn)診、發(fā)展移動設備遠程會診、開發(fā)AR技術和5G等具有廣闊發(fā)展前景的技術手段，定制整體性醫(yī)療方案，直接使患者受益。

4.2 提升在線診療平臺可靠性

建議進一步完善互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的監(jiān)管，盡快健全相關醫(yī)療保障制度。引進計算機技術相關專業(yè)人員，優(yōu)化醫(yī)療信息管理程序，主動檢測分析漏洞，對數(shù)據(jù)庫進行加密、備份處理，從而更好地為患者提供安全、穩(wěn)定和高效的互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)環(huán)境，為良好就醫(yī)體驗打好基礎。同時，國家應盡快出臺線上醫(yī)療機構準入標準和醫(yī)生線上執(zhí)業(yè)標準，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)診療流程，提供法律保障。平臺及醫(yī)院也應對平臺醫(yī)師定期開展培訓工作并進行專業(yè)水平考核，提高醫(yī)師診治水平，從而在根本上增加患者認同感和信任感。

4.3 實現(xiàn)健康電子檔案共享，提供長周期的慢病管理服務

建議充分挖掘大數(shù)據(jù)時代背景下的健康管理平臺的優(yōu)勢，深入推進各級醫(yī)療機構之間信息的互聯(lián)互通，依托現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟建設，實現(xiàn)患者電子健康檔案、電子病歷、檢驗檢查結果在不同醫(yī)療機構之間實現(xiàn)共享。

目前國家衛(wèi)生健康委已發(fā)起了家庭醫(yī)生簽約服務，構建起互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生健康管理的服務體系[12]。建議平臺通過互聯(lián)網(wǎng)建立起以病人為中心，家庭為照顧，醫(yī)護人員共同參與的患者家庭管理群，同時可借鑒英國的整合照顧模式[13]，依托城市醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體與基層社區(qū)衛(wèi)生機構、養(yǎng)老機構，針對高血壓、糖尿病、肥胖等老年、慢病群體形成預約掛號、健康體檢、診斷治療、社區(qū)取藥、隨訪干預等的一體化居家醫(yī)療服務，探索出適合慢病的長周期管理服務模式。

4.4 規(guī)范實體醫(yī)院搭建的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，提高其發(fā)展競爭力

當前，大量企業(yè)平臺建立的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺逐漸占據(jù)主體地位，正在逐漸沖擊著實體醫(yī)院所建立互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，而以公立醫(yī)院為代表的實體醫(yī)院，因其對重大公共衛(wèi)生事件的響應力，仍有巨大的發(fā)展必要。故在未來的管理中，應保持其公益性，逐漸實現(xiàn)公立醫(yī)院的醫(yī)保政策向線上延伸；降低運營成本，關注線上醫(yī)師薪資福利問題，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的引入；注重其社會效益，為傳統(tǒng)醫(yī)療模式下分級診療的困境注入活力。