肖夢(mèng)熊 劉昱含 楊永生 鄭格琳

中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防控救治、維護(hù)人民群眾健康發(fā)揮了重要作用，取得了較好成績(jī)。但同時(shí)也存在著醫(yī)療服務(wù)體系不健全、基層中醫(yī)藥服務(wù)能力不足、城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展不均衡等突出問(wèn)題。我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口占大多數(shù)[1]。縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥服務(wù)體系的重要組成部分,在農(nóng)村三級(jí)中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，縣級(jí)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院是其中的關(guān)鍵點(diǎn)，也是農(nóng)村中醫(yī)藥預(yù)防保健及醫(yī)療中心[2]。

因此，著眼于縣級(jí)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院建設(shè)尤其是脫貧地區(qū)的中醫(yī)院建設(shè)，全面推進(jìn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療均等化的重要舉措；是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手；是應(yīng)對(duì)重大基層公共衛(wèi)生事件的重要手段；同時(shí)對(duì)于建設(shè)健康鄉(xiāng)村、鞏固扶貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接具有十分重要的意義。2019年10月《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》，指出加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，到2022年，基本實(shí)現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”是黨中央、國(guó)務(wù)院從全局和戰(zhàn)略高度出發(fā)對(duì)新發(fā)展格局下中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展提出的一個(gè)重要目標(biāo)。本文通過(guò)研究全國(guó)縣級(jí)與脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)情況、未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域人口分布以及東中西部分布情況現(xiàn)狀，分析影響縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)的因素及問(wèn)題，提出相應(yīng)的對(duì)策策略，以其為實(shí)現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”提供政策建議。

1 關(guān)于“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”相關(guān)政策由來(lái)已久

黨中央、國(guó)務(wù)院歷年來(lái)高度重視農(nóng)村中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，制定了一系列扶持農(nóng)村中醫(yī)醫(yī)療發(fā)展的政策措施。1986年10月29日至11月2日，衛(wèi)生部在湖北省召開(kāi)的沙市會(huì)議，首次提出了“縣縣建中醫(yī)院”號(hào)召[3]。1990年國(guó)家中醫(yī)藥管理局開(kāi)始建設(shè)“全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)工作試點(diǎn)縣（市、區(qū)）。1991-1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局啟動(dòng)“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)”[4]。2009年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確指出：“縣級(jí)以上地方人民政府要在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中合理規(guī)劃和配置中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。這是第一次以國(guó)務(wù)院文件的形式明確了縣級(jí)政府要建縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。隨后2016年12月頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》規(guī)定：“縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，舉辦規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。給縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)提供了法律的保障。2019年10月《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》提出：“到2022年，基本實(shí)現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋?！睔v經(jīng)33年，全國(guó)縣級(jí)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院由1986年的880所發(fā)展到2018年的2044所[5]。黨中央、國(guó)務(wù)院時(shí)刻關(guān)注、關(guān)心、關(guān)愛(ài)農(nóng)村中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

2 全國(guó)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)與分布情況

縣級(jí)行政區(qū)，是指我國(guó)介于地級(jí)與鄉(xiāng)級(jí)行政區(qū)之間的三級(jí)行政區(qū)，是我國(guó)行政地位與縣相同行政區(qū)的總稱，包括市轄區(qū)、縣級(jí)市、縣、自治縣、旗、自治旗、林區(qū)、特區(qū)等。本文采集的數(shù)據(jù)是指政府辦縣級(jí)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）即縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，不包括市轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

2.1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源。課題組通過(guò)查閱與收集2018年國(guó)家行政區(qū)劃目錄、2018年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)庫(kù)、2018年全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.1.2 方法。所得的數(shù)據(jù)錄入Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。方法為一般性描述方法以及東、中、西部比較分析法等。

2.2 縣域中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院分布情況

截至2018年12月，我國(guó)縣級(jí)行政區(qū)劃共1881個(gè)（其中縣屬1506個(gè)，縣級(jí)市屬375個(gè)），已設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域1616個(gè)、覆蓋率為85.91%，尚有265個(gè)縣域未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

從不同地區(qū)來(lái)看，縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域覆蓋率東部為90.30%、中部92.31%、西部78.97%。從不同省份縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域覆蓋率上看，低于80%的省有6個(gè)（西藏34.85%、新疆58.70%、貴州72.60%、遼寧73.17%、青海73.68%、云南75%）。見(jiàn)表1。

表1 2018年全國(guó)縣域中未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院情況表

2.3 脫貧縣縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)情況

全國(guó)2020年以前的832個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣中，有685個(gè)貧困縣設(shè)置了縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（含29個(gè)市轄區(qū)）、覆蓋率為82.33%，707個(gè)貧困縣中有712所中醫(yī)醫(yī)院，其中有17個(gè)貧困縣設(shè)置了2所中醫(yī)醫(yī)院。在全國(guó)未設(shè)置中醫(yī)醫(yī)院的265個(gè)縣域中，有139個(gè)為貧困縣（不含市轄區(qū)），占比52.45%。

2.4 未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域人口分布情況

從人口劃分梯度來(lái)看，在未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域中，在30萬(wàn)人口以下的占66.79%。從區(qū)域、縣域人口情況來(lái)看，東、中部地區(qū)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院覆蓋率較高,但仍然有90個(gè)縣域沒(méi)有縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。西部地區(qū)人口較少的縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院覆蓋率相對(duì)較低，目前尚有175個(gè)縣未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

從265個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)院的縣域東、中、西部情況來(lái)看，東部45個(gè)、中部45個(gè)、西部175個(gè)。東中部分別占17%，西部占到66%。未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)院的縣域大部分在西部地區(qū)。

3 影響縣辦中醫(yī)醫(yī)院全覆蓋實(shí)現(xiàn)的因素分析

3.1 縣級(jí)黨委政府重視不夠，國(guó)家政策落實(shí)不到位

從近十年縣級(jí)中醫(yī)院相關(guān)政策文件來(lái)看，黨中央、國(guó)務(wù)院十分重視基層中醫(yī)藥工作，對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院的建設(shè)多次提出了具體目標(biāo)，《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》第十一條指出“縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，舉辦規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，扶持有中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?！睆姆蓪用嫔蠈?duì)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)做了規(guī)定，但是這些政策到基層落實(shí)不是很理想。有的縣級(jí)黨委政府不能充分認(rèn)識(shí)到發(fā)展中醫(yī)藥是國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，認(rèn)為中醫(yī)藥見(jiàn)效慢，達(dá)不到立竿見(jiàn)影的效果[6]；甚至有認(rèn)為中醫(yī)院建設(shè)看不到經(jīng)濟(jì)效益，可有可無(wú)。這種急功近利的思想影響著縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)。

3.2 東中西部地區(qū)區(qū)域經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡

從表1可以看出，265個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣中有139個(gè)貧困縣（2020年以前國(guó)家級(jí)貧困縣），占比52.%。265個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)院的縣中一半多是貧困縣。其中東部未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中有3個(gè)貧困縣，中部未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院有12個(gè)貧困縣，西部未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院有124個(gè)貧困縣。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展越好，未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣就少。財(cái)政不足，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展緩慢影響著當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院的建設(shè)。

3.3 縣域人口數(shù)量相對(duì)較少

研究顯示，縣域人口在5萬(wàn)人以下的縣有57個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)21.51%；縣域人口在15萬(wàn)人～19萬(wàn)人以下的縣有33個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)21.45%。縣域人口在6萬(wàn)人～9萬(wàn)人以下的縣有28個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)10.57%?？h域人口30萬(wàn)（不含30萬(wàn)）以下的縣有177個(gè)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，占比達(dá)66.8%?？梢?jiàn)人口數(shù)量的多少在一定程度上影響了縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)。人口數(shù)量少，門(mén)診量相對(duì)來(lái)說(shuō)較少，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也可能會(huì)困難。

3.4 縣域地理位置的特殊性

縣級(jí)行政區(qū)域有的面積大，有的面積小，有的地理位置非常特殊，有的縣域緊鄰市或者縣域就駐市里。全國(guó)未設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣域中有13個(gè)縣地理位置本身就在地市級(jí)政府駐地，這些縣域本身就有地市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。因此這些地方可根據(jù)人口數(shù)量、區(qū)域面積、群眾需求等實(shí)際情況，按需設(shè)置縣辦中醫(yī)醫(yī)院。

3.5 縣級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)中醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)

縣級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)中醫(yī)院主要來(lái)自兩方面競(jìng)爭(zhēng)。（1）市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)?？h級(jí)綜合醫(yī)院是中醫(yī)醫(yī)院的主要市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)者，對(duì)于本身人口較少、西醫(yī)綜合醫(yī)院又比較強(qiáng)的縣域，政府會(huì)考慮到成本和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的新建難度會(huì)加大。（2）人才的競(jìng)爭(zhēng)。以前大部分縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院由醫(yī)院門(mén)診部、綜合醫(yī)院中醫(yī)科、第二和第三人民醫(yī)院改造而成[7]?？h級(jí)綜合醫(yī)院中醫(yī)科占據(jù)了縣域的很大一部分中醫(yī)人才。

4 應(yīng)對(duì)策略

4.1 強(qiáng)化縣級(jí)黨委及政府支持力度

根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等有關(guān)規(guī)定，按照每千常住人口公立中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)0.55張、中醫(yī)醫(yī)院最低設(shè)置20張床位的標(biāo)準(zhǔn)，人口在4萬(wàn)人（含）以上的縣級(jí)行政區(qū)域必須設(shè)置1所政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)院，并通過(guò)加大投入、加強(qiáng)資源配置等方式建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院，成為縣域中醫(yī)藥服務(wù)龍頭?？h級(jí)黨委及政府應(yīng)深刻理解把握黨中央、國(guó)務(wù)院的決策要求，切實(shí)擔(dān)負(fù)起中醫(yī)藥振興發(fā)展的責(zé)任使命，提高政治站位，切實(shí)履行好舉辦縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的主體責(zé)任，未設(shè)置中醫(yī)醫(yī)院的縣級(jí)行政區(qū)域原則上必須設(shè)置1所政府舉辦的縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

4.2 夯實(shí)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院對(duì)口幫扶脫貧困縣新建中醫(yī)醫(yī)院

各地要采取多種方式加大支持力度，在對(duì)口支援、人才引進(jìn)、骨干培養(yǎng)等方面形成政策疊加效應(yīng)。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院要對(duì)未建縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的脫貧縣開(kāi)展“一幫一”的精準(zhǔn)對(duì)口幫扶，在人才、技術(shù)、管理等方面推動(dòng)脫貧縣建設(shè)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

4.3 因地制宜設(shè)置縣辦中醫(yī)醫(yī)院

不同地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)新建、改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、轉(zhuǎn)變隸屬關(guān)系、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)升級(jí)等多種途徑設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。新建中醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)服務(wù)人口、疾病譜、診療需求等因素合理確定醫(yī)院的規(guī)模。

（1）改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：可以通過(guò)改變?cè)锌h域內(nèi)的綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等性質(zhì)，補(bǔ)充相應(yīng)的中醫(yī)科室、中醫(yī)藥人員等，設(shè)置為中醫(yī)醫(yī)院。（2）轉(zhuǎn)變隸屬關(guān)系：可以將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隸屬關(guān)系不屬于政府主辦的中醫(yī)醫(yī)院，如事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等主辦，轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生行政部門(mén)主辦的中醫(yī)醫(yī)院。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)升級(jí)：選擇中醫(yī)藥特色突出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)增設(shè)中醫(yī)科室、配備中醫(yī)藥人員等，升級(jí)為中醫(yī)醫(yī)院。（4）經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型：可以將民營(yíng)醫(yī)院或門(mén)診部、診所，通過(guò)無(wú)償捐贈(zèng)、收購(gòu)等形式轉(zhuǎn)為國(guó)有資產(chǎn)，且隸屬于衛(wèi)生行政部門(mén)，設(shè)置為中醫(yī)醫(yī)院。

4.4 加強(qiáng)縣辦中醫(yī)門(mén)診部、診所建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”

全面加強(qiáng)縣辦中醫(yī)門(mén)診部、診所建設(shè)一方面是實(shí)現(xiàn)“縣中醫(yī)醫(yī)院全覆蓋”的重要補(bǔ)充，同時(shí)也是健全中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的重要抓手。因此，在人口稀少、財(cái)政以及中醫(yī)資源等條件確實(shí)不足，或者通過(guò)多種途徑都無(wú)法設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的縣級(jí)行政區(qū)域可以通過(guò)全面加強(qiáng)縣辦中醫(yī)門(mén)診部、診所建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”，以滿足區(qū)域內(nèi)居民的中醫(yī)藥服務(wù)需求。

5 結(jié)語(yǔ)

從目前來(lái)看，我們尚未實(shí)現(xiàn)“縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”的目標(biāo)，新建縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院成為必然?？h級(jí)中醫(yī)醫(yī)院是基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的龍頭，是“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵陣地?！翱h辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋”需要在縣級(jí)黨委及政府的大力推動(dòng)下，通過(guò)新建、改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、轉(zhuǎn)變隸屬關(guān)系、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)升級(jí)、縣辦中醫(yī)門(mén)診部等多種途徑予以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，全國(guó)不同地區(qū)區(qū)域面積、人口差異較大，應(yīng)分類(lèi)施策、區(qū)別對(duì)待設(shè)置縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的問(wèn)題，在人口特別稀少的縣域，也可以通過(guò)增強(qiáng)縣醫(yī)院的中醫(yī)科力量、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力等方式解決此問(wèn)題。