唐東鋒 周漪恒 唐尚鋒 桑曉冬

截至2018年底，中國60歲以上人口2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%，65歲以上人口占11.9%。老年人的各種疾病尤其是慢性病發(fā)病率高，且由于身體機(jī)能的退化從而導(dǎo)致醫(yī)療和照護(hù)的需求巨大[1]。面對(duì)嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源更好整合從而更好地滿足老年人的各項(xiàng)需求[2]，已成為我國應(yīng)對(duì)人口老齡化的戰(zhàn)略抉擇。當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究主要集中在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求及影響因素的實(shí)證研究、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度建設(shè)和理念發(fā)展等方面。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體內(nèi)涵尚缺乏多角度的闡述，沒有給出對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的細(xì)致定義。為了進(jìn)一步推進(jìn)和指導(dǎo)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)和發(fā)展，完善我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)涵具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

首先以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫共獲得滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)662篇（其中中國知網(wǎng)362篇，萬方300篇）。具體的篩選標(biāo)準(zhǔn)為只選擇在文章標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞中包含“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的核心期刊文獻(xiàn)。逐篇閱讀文獻(xiàn)，去除與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主題關(guān)系疏遠(yuǎn)或未對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵做出明確闡述的文獻(xiàn)，共獲得171條有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定義。

1.2 研究方法

本研究主要利用共詞分析法對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定義中關(guān)鍵詞進(jìn)行詞頻和聚類分析。利用在線分詞工具Gooseeker獲得原始關(guān)鍵詞194個(gè)，再通過同義詞的合并和單復(fù)數(shù)處理后最終確定關(guān)鍵詞107個(gè)并計(jì)算其頻次。然后采用Excel建立關(guān)鍵詞的共詞矩陣。最后利用軟件SPSS 21.0將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵詞共詞矩陣進(jìn)行轉(zhuǎn)化，進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)鍵詞分析框架

社會(huì)政策分析工具是由Gilben和TeHell提出的用于分析社會(huì)政策的一種分析框架，包括4個(gè)部分和3個(gè)維度[2]。4個(gè)部分包括政策的分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、提供策略和資金來源。這4個(gè)部分從4個(gè)不同的角度詳細(xì)說明了社會(huì)政策的內(nèi)容和實(shí)質(zhì)，可以解決社會(huì)政策“是什么”的問題；3個(gè)維度即政策實(shí)施可能的選擇、所蘊(yùn)含的價(jià)值觀和理論。這3個(gè)維度列舉了政策實(shí)施可能的選擇以及背后的驅(qū)動(dòng)因素，解決了有關(guān)社會(huì)政策“為什么”的問題。在具體研究某項(xiàng)社會(huì)政策時(shí)，在此框架的基礎(chǔ)上可根據(jù)需要有所側(cè)重[3]。根據(jù)以上所述社會(huì)政策分析框架本文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵詞分為分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、資金來源、提供策略、理論和價(jià)值觀5類。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵關(guān)鍵詞的分類與頻次

2.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分配基礎(chǔ)。分配基礎(chǔ)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)分配的對(duì)象以及對(duì)象選擇的原則。其中有關(guān)服務(wù)分配對(duì)象的關(guān)鍵詞有老年人（126次）、失能半失能（21次）、患?。?4次）、主體（9次）、慢性?。?次）等，說明現(xiàn)有研究認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對(duì)象主要是失能半失能或患病的老年人群體。有關(guān)對(duì)象選擇原則的關(guān)鍵詞有需求（58次）、全生命周期（4次）、精準(zhǔn)（3次）、疾病譜改變（2次）等，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在分配對(duì)象上具有選擇性和差異性，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來疾病譜改變，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要客觀評(píng)價(jià)老年人的實(shí)際需求，根據(jù)其需求來精準(zhǔn)識(shí)別選擇服務(wù)對(duì)象。全覆蓋（1次）指出在全生命周期視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)該做到全覆蓋，滿足全體老年人的醫(yī)療及養(yǎng)老需求。供需（1次）則指出在充分考慮需求狀況的同時(shí)也要對(duì)服務(wù)供給有清晰的認(rèn)識(shí)，努力做到供需平衡。

2.2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分配內(nèi)容。分配內(nèi)容主要說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包含的具體服務(wù)內(nèi)容及其特點(diǎn)。高頻關(guān)鍵詞有養(yǎng)老服務(wù)（123次）、生活照護(hù)（118次）、護(hù)理（81次）、精神心理（71次）、康復(fù)（68次）、醫(yī)療服務(wù)（59次）、預(yù)防保?。?7次）、臨終關(guān)懷（40次）等。此外還包括健康檢查、文化娛樂、健康咨詢、健康管理、健康監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、養(yǎng)生、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等內(nèi)容[4]。有關(guān)服務(wù)內(nèi)容特點(diǎn)的關(guān)鍵詞則有專業(yè)（12次）、持續(xù)性（8次）、多元化（8次）、多層次（6次）、便捷高效（5次）、全方位（4次）、綜合性（4次）、經(jīng)濟(jì)（4次）、適宜合理（3次）等，較為全面地說明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所應(yīng)該具備的特點(diǎn)。關(guān)鍵詞“（準(zhǔn)）公共產(chǎn)品”則從另一個(gè)角度闡明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)涵，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)當(dāng)是一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相應(yīng)地應(yīng)當(dāng)具有非競爭性、非排他性的特點(diǎn)。

2.2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金來源。資金來源指的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資問題，相關(guān)的關(guān)鍵詞僅有籌資（2次）、財(cái)政（1次）、資金（1次）3個(gè)，且頻次較小。這表明當(dāng)前研究尚未對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金來源、籌資模式、支付方式等具體問題達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，僅指出了財(cái)政對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持作用。

2.2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供策略。提供策略指的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給方式以及服務(wù)供給主體，即由誰供給及如何供給的問題。有關(guān)供給主體的關(guān)鍵詞有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（22次）、醫(yī)療結(jié)構(gòu)（19次）、政府（11次）、醫(yī)院（11次）、家庭（9次）、社區(qū)（7次）、養(yǎng)老院（6次）、市場（1）次、醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體（1次）等。這說明我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體具有多元化的特點(diǎn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、社區(qū)、醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體因各地具體實(shí)踐的不同均可作為服務(wù)提供的主體。同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不是一個(gè)簡單的單向過程，多主體之間有著復(fù)雜的作用機(jī)制，離不開政府的管理規(guī)制和支持引導(dǎo)，需要醫(yī)療、養(yǎng)老、家庭及社區(qū)的協(xié)同參與，也需要市場補(bǔ)充。

服務(wù)供給方式的關(guān)鍵詞有整合（54次）、養(yǎng)老資源（47次）、醫(yī)療資源（46次）、社會(huì)資源（14次）、整合照料（10次）、統(tǒng)籌規(guī)劃（8次）、資源優(yōu)化配置（6次）等從資源利用的角度提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌規(guī)劃的基礎(chǔ)上充分整合利用現(xiàn)有資源，從而促進(jìn)資源優(yōu)化配置，為老年人提供高質(zhì)量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。此外還有關(guān)鍵詞結(jié)合（278次）、融合（26次）、協(xié)同合作（18次）、耦合（2次）、聯(lián)合（2次），這揭示了服務(wù)供給過程中不同主體之間的關(guān)系。協(xié)同合作說明了各主體之間的互動(dòng)關(guān)系，即通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、合作共享來提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；耦合、聯(lián)合、融合等詞語則說明了各主體在服務(wù)供給過程中的一體關(guān)系，各方通過利益機(jī)制的協(xié)調(diào)構(gòu)成一個(gè)提供系統(tǒng)性服務(wù)的整體。

2.2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論和價(jià)值觀。價(jià)值觀是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策制定和服務(wù)過程中的理論基礎(chǔ)和遵循原則。社會(huì)資源利用最大化（9次）、價(jià)值最大化（1次）、社會(huì)效益（1次）說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要考慮資源利用的效率和效益問題，在充分利用資源的基礎(chǔ)上創(chuàng)造良好的社會(huì)效益，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的正外部性。健康老齡化（7次）、人口老齡化（5次）、服務(wù)質(zhì)量（5次）、生活質(zhì)量（3次）、積極老齡化（3次）、健康中國戰(zhàn)略（1次）、可及性（1次）、老有所養(yǎng)（1次）說明在中國進(jìn)入老齡化社會(huì)后需要更加積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，以健康老齡化和積極老齡化的理念建立回應(yīng)個(gè)人潛能與生命需求的社會(huì)環(huán)境，推動(dòng)更為積極的健康老齡化進(jìn)程[5]。通過服務(wù)質(zhì)量的改善從而提高老年人生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)的目標(biāo)[6]。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵詞的聚類結(jié)果

關(guān)鍵詞的分布從整體呈現(xiàn)出“大分散，小聚集”的特點(diǎn)，即關(guān)鍵詞的大聚類之間的距離較遠(yuǎn)，而在大聚類內(nèi)部的小聚類則相對(duì)集中。從圖1中可以看出共有兩個(gè)大的子聚類，且相距較遠(yuǎn)。這說明現(xiàn)有的研究對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的理解集中在某一個(gè)方面或聚焦于某一個(gè)視角，缺乏多角度的闡述。且第二個(gè)聚類內(nèi)部的聚類相對(duì)集中，關(guān)鍵詞分布眾多，說明在此視角下對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的闡述較為具體全面。第5個(gè)聚類是對(duì)聚類二和聚類三的補(bǔ)充和細(xì)化。因此，在界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵時(shí)，需準(zhǔn)確把握聚類二、三、四、五所揭示的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的普遍含義，同時(shí)也要對(duì)公共管理視角下的聚類一給予充分的關(guān)注。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵詞聚類樹狀圖

2.3.1 公共管理視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。第1個(gè)聚類下的關(guān)鍵詞主要有社會(huì)保障、私人部門、社會(huì)部門、財(cái)政、市場等。指明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有社會(huì)保障的一定普惠和公益性質(zhì)，并從公共管理角度定義了社會(huì)部門和私人部門兩大責(zé)任主體，財(cái)政和市場則是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要保障和手段。但此聚類下的關(guān)鍵詞數(shù)量較少，且相互距離較遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步補(bǔ)充完善公共管理視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各要素的認(rèn)識(shí)，闡明各要素之間的聯(lián)系和互動(dòng)關(guān)系。

2.3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的總體概要。第2個(gè)聚類的關(guān)鍵詞主要有醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、老年人、整合等，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做出了整體上的概括，即整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源為老年人提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)，闡明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最樸素的本質(zhì)。

2.3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系統(tǒng)釋意。健康老齡化、人口老齡化、疾病譜改變、生活質(zhì)量等表明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)及驅(qū)動(dòng)因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭、政府指出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的多元主體。融合、整合照料、統(tǒng)籌規(guī)劃是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的手段和方法。有病治療、無病療養(yǎng)說明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要內(nèi)容及其連續(xù)性特征。社會(huì)資源利用的最大化、社會(huì)效益體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的價(jià)值遵循。此聚類的關(guān)鍵詞繁雜且彼此距離較近，說明現(xiàn)有的研究對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)識(shí)較為豐富統(tǒng)一。

2.3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容。第4個(gè)聚類的關(guān)鍵主要為診療、健康檢查、精神心理、生活照護(hù)、健康咨詢、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施等，涵蓋了現(xiàn)有研究提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)該包含的具體服務(wù)內(nèi)容，這對(duì)界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容提供了借鑒。

3 多視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵

通過對(duì)關(guān)鍵詞表征概念的分析，本研究認(rèn)為對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵的定義可以從以下3個(gè)視角入手。

3.1 公共管理視角

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是公共部門創(chuàng)造最大化社會(huì)效益的過程，政府運(yùn)用一定的策略整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，引導(dǎo)社會(huì)部門和私人部門有序參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，為老年人提供優(yōu)質(zhì)連續(xù)的服務(wù)，滿足老年人的健康養(yǎng)老需求，從而真正實(shí)現(xiàn)健康老齡化，積極老齡化。

3.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)視角

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以低成本創(chuàng)造更大社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的過程，傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)分離模式無法應(yīng)對(duì)人口老齡化和疾病譜改變所帶來的挑戰(zhàn)，存在著巨大疾病負(fù)擔(dān)支出風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以通過有效的預(yù)防保健和健康管理減少潛在的衛(wèi)生支出。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場中的盈利機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意味著用更小的成本提供更高質(zhì)量的服務(wù)滿足消費(fèi)者需求，從而獲得更大的利潤。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)也具有正向的外部性，在保證老年人老有所養(yǎng)的同時(shí)促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定和諧。

3.3 醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)視角

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在大健康視角下的健康與養(yǎng)老服務(wù)供給過程，在傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)分離的養(yǎng)老體系中，醫(yī)療服務(wù)止步于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供給有限，對(duì)老年人的支持較少。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角下的養(yǎng)老服務(wù)是醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和參與的養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)學(xué)科學(xué)專業(yè)人員為老年人的生活照料、預(yù)防保健、健康管理、疾病護(hù)理康復(fù)等提供專業(yè)知識(shí)的支撐，從而減少老年人疾病風(fēng)險(xiǎn)，保證其生理、心理、社會(huì)適應(yīng)的全面健康。

綜上所述，本研究認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指的是各主體在利益一致的基礎(chǔ)上服從政府的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，建立科學(xué)合理的籌資支付與管理機(jī)制，整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，為老年人按需提供大健康服務(wù)的一體化體系。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對(duì)策研究

4.1 以資金來源問題為抓手，撬動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)

從社會(huì)政策分析工具來看，需要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金來源問題有更深刻的認(rèn)識(shí)。首先要明確政府的財(cái)政責(zé)任，充分發(fā)揮財(cái)政在資金籌集、服務(wù)購買、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、專業(yè)人才培養(yǎng)等各方面的帶動(dòng)作用并確保資金在各部門各機(jī)構(gòu)合理分配和使用。其次要積極探索建立符合我國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供長期穩(wěn)定的資金來源。著眼于當(dāng)前全國15個(gè)試點(diǎn)城市（2020年9月又新增了14個(gè)城市）的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)籌資方式、給付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、經(jīng)辦管理等具體問題作進(jìn)一步的調(diào)整和優(yōu)化。此外，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要資金補(bǔ)充。當(dāng)前我國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場還處于起步階段，存在相關(guān)產(chǎn)品還不成熟、供給不足等問題[7]。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)法律與制度，為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展創(chuàng)造良好的條件。

4.2 從公共管理角度認(rèn)識(shí)和建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

聚類分析結(jié)果表明當(dāng)前對(duì)公共管理視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究還存在不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有多元主體的特征，根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容及對(duì)象的差別具有公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品、私人物品等多種屬性[8]。其優(yōu)質(zhì)有序的供給是政府合理思考與各主體關(guān)系的產(chǎn)物。政府需要思考與市場的關(guān)系，調(diào)動(dòng)市場的積極性，引導(dǎo)和支持社會(huì)力量提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，塑造積極活躍、競爭有序的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場；政府需要思考與社會(huì)組織的關(guān)系，做好監(jiān)管者，完善管理與監(jiān)督機(jī)制；政府需要思考政府內(nèi)部的關(guān)系，打破醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各個(gè)部門條塊分割狀況，提高組織內(nèi)部效率。同時(shí)，政府要用好法律、行政、經(jīng)濟(jì)等多種手段促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康發(fā)展。進(jìn)一步推動(dòng)和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的法律制度，讓行業(yè)發(fā)展有法可依；規(guī)范各種行業(yè)制度，建立相關(guān)行業(yè)機(jī)制，維護(hù)行業(yè)秩序；通過加大財(cái)政投入，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)企業(yè)給予適度的稅收優(yōu)惠等多種經(jīng)濟(jì)手段鼓勵(lì)和支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。