葛夫蓮，王程程，徐文

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，承擔著提供預防保健、醫(yī)療、康復、健康教育，計劃生育等的衛(wèi)生服務，以及向醫(yī)院轉診急危疑難重癥病人的重要職責[1]。為適應構建社會主義和諧社會的要求，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，最大限度地滿足廣大人民群眾的衛(wèi)生保健需求，必須努力提高衛(wèi)生資源配置的合理性、公平性和有效性[2]。在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程中，效率是不容忽視的重要方面，是衡量衛(wèi)生經(jīng)濟政策是否合理的重要指標之一[3]。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源配置效率問題就顯得尤為重要。本文通過對山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置效率進行分析，并提出相應的對策建議，為優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所需數(shù)據(jù)來源于2009—2014年《山東衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2015—2017年《山東衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒》和2018年《山東衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡分析(data envelopment analysis，DEA)是一種用于評價具有多個投入和多個產(chǎn)出的決策單元(decision making unit，DMU)是否處于生產(chǎn)前沿面進而評價其相對有效性的數(shù)學規(guī)劃模型。經(jīng)過多年的發(fā)展與完善，DEA方法包含了眾多模型，除了CCR、BCC模型之外，Malmquist指數(shù)模型也是DEA方法中常用的模型之一。與CCR、BCC模型側重于截面數(shù)據(jù)的靜態(tài)效率分析不同，Malmquist指數(shù)模型側重于使用面板數(shù)據(jù)進行跨時期全要素生產(chǎn)率(total factor productivity，TFP)的動態(tài)變化趨勢分析。本文通過Deap 2.1軟件包，運用數(shù)據(jù)包絡分析中的BCC模型和Malmquist指數(shù)模型，對山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構近9年的資源配置效率狀況進行靜態(tài)和動態(tài)分析。

1.3 指標選取

本文通過對現(xiàn)有文獻的分析和借鑒，并結合數(shù)據(jù)可得性原則選取診療人次、入院人數(shù)2個產(chǎn)出指標和床位數(shù)、機構數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)3個投入指標,構建山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置效率評價指標體系。

2 結果

2.1 基于DEA-BCC模型的靜態(tài)效率分析

2.1.1 純技術效率分析從縱向時間序列角度來看，近9年來純技術效率均值在0.850～0.913之間，總體均為技術無效狀態(tài)。從橫向地區(qū)角度來看，僅有4個城市(日照市、萊蕪市、臨沂市、菏澤市)連續(xù)9年的純技術效率為1，處于技術有效狀態(tài)，其余13個城市只有個別年份達到技術有效狀態(tài)或者連續(xù)9年均處于技術無效狀態(tài)。

2.1.2 規(guī)模效率與規(guī)模報酬情況分析從縱向時間序列角度來看，各年份的規(guī)模效率均值雖然都在0.9以上，但均未實現(xiàn)最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模。從橫向地區(qū)角度來看，只有2個城市(臨沂市、菏澤市)連續(xù)9年規(guī)模效率都為1，處于規(guī)模有效狀態(tài)。規(guī)模報酬方面，各年份處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)的城市數(shù)量均不足全省城市總數(shù)的一半。

2.1.3 綜合效率分析從縱向時間序列角度來看，綜合效率均值各年份都處于非DEA有效狀態(tài)，最低為2012年的0.814，最高為2010年的0.883，資源配置效率相對最佳的年份(2010年)也僅僅發(fā)揮了有效生產(chǎn)前沿面水平的88.3%，并且各年份都有超過半數(shù)城市的衛(wèi)生資源利用效率較低(綜合效率值<1)。從橫向地區(qū)角度來看，根據(jù)其綜合效率值的情況可以將全省17個城市分為三類：第一類是連續(xù)9年綜合效率都處于DEA有效狀態(tài)的城市，這一類城市只有臨沂市和菏澤市；第二類是綜合效率值在個別年份處于DEA有效狀態(tài)的城市，這樣的城市有5個；第三類則是那些連續(xù)9年綜合效率值均處于非DEA有效狀態(tài)的城市，這類城市數(shù)量最多，有7個，可見近9年的衛(wèi)生資源利用情況均不容樂觀。見表1。

表1 2009-2017年山東省17個地市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置綜合效率情況

2.2 基于DEA-Malmquist指數(shù)模型的動態(tài)效率分析

按年份來看，2009—2017年，技術水平變化指數(shù)均值為0.992，技術效率變化指數(shù)均值為1.008；由技術效率變化指數(shù)分解而得到的純技術效率變化指數(shù)和規(guī)模效率變化指數(shù)均值分別為1.011和0.997，技術效率的提升主要來自純技術效率的帶動作用。技術水平略微衰退和技術效率的提升兩者相互作用相互影響，導致全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)均值為1，處于較為穩(wěn)定的水平上，沒有較為明顯的提高或下降趨勢。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)的升降趨勢與技術水平變化指數(shù)的走勢大體一致。見表2及圖1。

圖1 2009-2017年山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各年度全要素生產(chǎn)率及其分解情況

表2 2009-2017年山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各年度全要素生產(chǎn)率及其分解情況

從地區(qū)角度來看，技術水平變化指數(shù)大于1的城市只有4個，大多數(shù)城市的技術效率變化指數(shù)都大于1或十分接近1，對于全要素生產(chǎn)率的提高具有積極的影響；從技術效率變化指數(shù)的進一步分解來看，多數(shù)地區(qū)的純技術效率變化指數(shù)大于1，但就規(guī)模效率變化指數(shù)而言，只有少數(shù)地區(qū)大于1，多數(shù)城市技術效率的提高得益于其純技術效率指數(shù)的提高。除此之外，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)值最小的城市是德州市(0.96)，最大的城市是濟南市(1.057)，地區(qū)之間差異較大。見表3。

表3 2009-2017年山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各地區(qū)全要素生產(chǎn)率及其分解情況

3 討論與建議

3.1 完善績效考核制度，提高組織管理水平和服務效率

完善合理的績效考核制度是基層醫(yī)療服務效率的重要保障，是衡量各部門工作質量和水平的重要工具[4]。本研究靜態(tài)效率分析顯示，山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各年份的純技術效率較低，僅達到該行業(yè)技術水平的85.0%～91.3%，這表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術水平、組織管理方式需要不斷提升?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要合理劃分崗位，明確各崗位醫(yī)務人員在提高資源配置效率、使醫(yī)療服務產(chǎn)出最大化目標中的具體職責，把服務數(shù)量與質量和患者滿意度等定量與定性指標相結合，對醫(yī)務工作人員進行業(yè)績考核，并以考核結果為依據(jù)完善績效工資分配制度，以此激發(fā)基層醫(yī)務工作人員的工作積極性，進而提高組織管理水平，提升服務效率。與此同時，處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)的地區(qū)不應繼續(xù)盲目擴張，應適當縮小生產(chǎn)規(guī)模以改善產(chǎn)出的增加比例小于各投入要素增加比例的不利狀態(tài)，而那些規(guī)模報酬處于遞增狀態(tài)的地區(qū)則需考慮適當擴大生產(chǎn)規(guī)模，增加各投入要素的比例，以獲得更高比例的產(chǎn)出。

3.2 加強技術創(chuàng)新，提升資源配置的合理性和有效性

從靜態(tài)效率分析的結果可知，純技術效率和規(guī)模效率對綜合效率的提升均有重要作用。從年份和地區(qū)來看，盡管規(guī)模效率狀況優(yōu)于純技術效率狀況，但綜合效率的變化趨勢一直與純技術效率的變化趨勢大體一致，這說明相較于規(guī)模效率，綜合效率情況受純技術效率水平的影響更明顯。與之相對應，動態(tài)效率結果顯示，山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全要素生產(chǎn)率在各年份和各地區(qū)均沒有明顯提高的跡象，雖然技術效率有所提升，但全要素生產(chǎn)率受技術水平變化指數(shù)的影響更大，較低的技術水平變化指數(shù)阻礙了全要素生產(chǎn)率的提高。這表明技術創(chuàng)新對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置效率提升具有重要作用。綜上所述，一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要根據(jù)自身發(fā)展的實際情況適時調整生產(chǎn)規(guī)模，合理購置新型高科技醫(yī)療設備，避免過度的規(guī)模擴張，努力向適合自身情況的最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模發(fā)展;另一方面，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要注重學習利用新的健康理念和醫(yī)學技術，順應時代發(fā)展趨勢，借力“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”創(chuàng)新服務模式，建立和完善患者電子健康檔案和電子病歷及醫(yī)?？ㄋ⒖ㄖЦ丁⑽⑿藕椭Ц秾氈Ц兜榷喾N付費方式，簡化就醫(yī)流程，提高就醫(yī)的便捷性[5-6]，充分發(fā)揮技術創(chuàng)新對于提升資源配置效率的重要作用。

3.3 加強內涵建設，優(yōu)化人力資源結構，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員素質和能力

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也要注意優(yōu)化人力資源結構，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員素質和服務能力，以吸引更多患者就診，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的充分性。一方面，通過建立基層醫(yī)療衛(wèi)生人才引進機制，采取與高校定向培養(yǎng)、聯(lián)合培養(yǎng)等方式增加高職稱、高學歷衛(wèi)生人員的數(shù)量，優(yōu)化人才隊伍結構[7]；另一方面，加強在職醫(yī)務人員的培訓力度，整合社會資源，充分利用繼續(xù)教育、成人教育、在線學習、進修、全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)等學習機會，加快培養(yǎng)出更多能力強、業(yè)務精的專業(yè)技術骨干[8]。此外，政府也要在財政支出、醫(yī)保、基本藥物等方面給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更多支持；大眾媒體等社會組織也要積極發(fā)揮宣傳作用，向公眾傳達政策理念，引導居民合理就醫(yī)，進一步促進基層首診，使基層醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用。