趙明陽，洪學(xué)智，張怡淳子，張金鵬，高越 ，有明妍 ，孔軍輝

公立醫(yī)院人事薪酬制度改革是醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)。近年來，隨著大量民營、專科醫(yī)院及外資高端醫(yī)療品牌的進(jìn)入，有限的衛(wèi)生人力資源競爭日益激烈，同時(shí)，三級醫(yī)院的快速發(fā)展造成了對二級醫(yī)院人才的“虹吸”效應(yīng)[1]，二級醫(yī)院作為分級診療中承上啟下的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，面臨醫(yī)護(hù)人才流失的問題更加嚴(yán)峻。離職傾向是一種主觀心理意愿和感受，是預(yù)測員工離職行為發(fā)生的重要指標(biāo)，已有研究表示，薪酬公平感會影響員工的工作滿意度進(jìn)而影響離職傾向，但薪酬公平與否并不是決定離職的唯一因素[2]。人作為社會化的產(chǎn)物，其行為的產(chǎn)生是內(nèi)外環(huán)境綜合作用的結(jié)果。除了物質(zhì)因素，員工對職業(yè)的認(rèn)同感也會影響其歸屬感、積極性和成就感[3]。相關(guān)研究表示，職業(yè)認(rèn)同在職業(yè)獲益與工作投入間具有中介效應(yīng)，職業(yè)認(rèn)同會影響工作滿足感進(jìn)而影響員工的離職意向，說明職業(yè)認(rèn)同與薪酬獲得及離職具有相關(guān)性[4-5]。因此，本研究以管理心理學(xué)角度為切入點(diǎn)，剖析醫(yī)護(hù)人員薪酬公平感、職業(yè)認(rèn)同感與離職傾向三者的關(guān)系及職業(yè)認(rèn)同感的中介作用，旨在為醫(yī)院建立科學(xué)、公平的薪酬分配體系，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性，減少人員流失提供管理和決策參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以北京市某區(qū)屬二級公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院在崗在職的醫(yī)生和護(hù)士；排除標(biāo)準(zhǔn)：退休、返聘人員及臨時(shí)外請人員。采取方便抽樣的方法，根據(jù)量表題目數(shù)量的5～10倍確認(rèn)樣本量，考慮到可能存在數(shù)據(jù)缺失的情況，最終確定樣本量為270人即可。研究者采取統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在研究對象知情同意的前提下，由2名研究者當(dāng)場發(fā)放問卷并當(dāng)天回收，問卷發(fā)放包涵醫(yī)院所有臨床科室，共39個(gè)科室。本次調(diào)查共發(fā)放問卷325份，回收問卷313份，剔除漏填無效問卷，得到有效問卷300份，問卷的有效率為95.85%。

1.2 研究工具

1.2.1 薪酬公平感量表使用李希[6]編制的“薪酬公平感知量表”，分為3個(gè)維度：外部公平、內(nèi)部公平和個(gè)人公平，共計(jì)12個(gè)條目。題目記分采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表明薪酬公平感越好。該量表信效度良好，本次測量的Cronbach'α系數(shù)為0.973。

1.2.2 職業(yè)認(rèn)同量表根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的情況對劉玲等[7]研究制定的“護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表”進(jìn)行修訂，選取3個(gè)維度：職業(yè)認(rèn)知評價(jià)、職業(yè)社會支持、職業(yè)挫折應(yīng)對，共計(jì)20個(gè)條目。題目記分采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表明職業(yè)認(rèn)同感越高。該量表信效度良好，本次測量的Cronbach’α系數(shù)為0.915。

1.2.3 離職傾向量表使用Mobley等[8]編制的量表，共計(jì)4個(gè)題。題目記分采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)護(hù)人員離職傾向越明顯。該量表信效度良好，本次測量的Cronbach'α系數(shù)為0.890。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查中，男性22人(7.33%)，女性278人(92.67%)；?？?3人(21.00%)，本科166人(55.33%)，碩士及以上71人(23.67%)；醫(yī)生156人(51.99%)，護(hù)士144人(48.01%)；在編人員208人(69.33%)，合同制人員92人(30.67%)；300名醫(yī)護(hù)人員的年齡在22～60歲，平均年齡為(38.00±8.43)歲。

結(jié)果顯示，薪酬公平感的得分整體偏低，在性別、醫(yī)生或護(hù)士崗位、在編或合同的用工形式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；薪酬公平感在不同職稱、學(xué)歷和工作年限中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。職業(yè)認(rèn)同感的單因素分析結(jié)果顯示，在性別、醫(yī)生或護(hù)士崗位、在編或合同的用工形式、職稱、學(xué)歷上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只有在不同工作年限之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，工作1年以內(nèi)的員工職業(yè)認(rèn)同感最高，工作10年以上的員工職業(yè)認(rèn)同感最低。離職傾向在人口學(xué)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員薪酬公平感、職業(yè)認(rèn)同和離職傾向的人口學(xué)差異

表1 (續(xù))

2.2 醫(yī)務(wù)人員薪酬公平感、職業(yè)認(rèn)同感和離職傾向的相關(guān)性分析

300名醫(yī)護(hù)人員的薪酬公平感總體得分為(29.05±9.16)分，3個(gè)維度中，個(gè)人公平感得分最低，其次是外部公平感，內(nèi)部公平感得分最高。職業(yè)認(rèn)同感得分為(65.44±9.17)分，3個(gè)維度中挫折應(yīng)對和社會支持得分較低，職業(yè)評價(jià)得分最高。離職傾向得分為(11.38±2.85)分。3個(gè)量表總分及各維度之間均具有相關(guān)性，其中薪酬公平感與離職傾向得分呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.482，P<0.01)；職業(yè)認(rèn)同得分與薪酬公平感得分呈正相關(guān)(r=0.349，P<0.01)，與離職傾向呈負(fù)相關(guān)(r=-0.460，P<0.01)。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員薪酬公平感、職業(yè)認(rèn)同和離職傾向的相關(guān)性分析

2.3 職業(yè)認(rèn)同在薪酬公平感和離職傾向間的中介效應(yīng)分析

以薪酬公平感為自變量，職業(yè)認(rèn)同感為中介變量，共同作用于離職傾向的結(jié)構(gòu)模型圖。見圖1。本研究模型修正后，模型擬合指數(shù)為：χ2=59.53，卡方與自由度比值(χ2/df)=1.860，近似誤差均方根(RMSEA)=0.049(P<0.05)；規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.975，增值擬合指數(shù)(IFI)=0.988，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.988，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.961，各擬合指數(shù)均大于0.9，表示模型擬合度較好。

注：e為殘差項(xiàng)；圖中數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，LZQX1～LZQX4代表離職傾向測量的4個(gè)題項(xiàng)。圖1 薪酬公平感、職業(yè)認(rèn)同感與離職傾向的中介模型

根據(jù)溫忠麟等[10]提出的中介效應(yīng)分析程序，對參與建模的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap檢驗(yàn)法來檢驗(yàn)職業(yè)認(rèn)同感在薪酬公平感與離職傾向之間中介效應(yīng)的顯著性。在原始樣本(n=300)中重復(fù)抽樣5 000次，計(jì)算95%置信區(qū)間。結(jié)果顯示，從薪酬公平感到離職傾向中介效應(yīng)95%置信區(qū)間不包含0，說明職業(yè)認(rèn)同在薪酬公平感到離職傾向的中介效應(yīng)顯著。薪酬公平感對離職傾向的總效應(yīng)為-0.48；薪酬公平感對離職傾向的直接效應(yīng)為-0.37，間接效應(yīng)為-0.12，職業(yè)認(rèn)同感的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的25%。見表3和表4。

表3 職業(yè)認(rèn)同在薪酬公平感和離職傾向間的中介作用

表4 職業(yè)認(rèn)同在薪酬公平感和離職傾向間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論與建議

3.1 二級公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬公平感總體水平較低

本研究結(jié)果顯示，二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的薪酬公平感處于較低水平，其得分在不同職稱和學(xué)歷上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)療行業(yè)的人才培養(yǎng)具有周期長、成本高的特點(diǎn)，?？茖W(xué)歷因?yàn)橄鄬ㄙM(fèi)的成本小而自我薪酬水平預(yù)期低，薪酬公平感最強(qiáng)，這與王禾等[11]的研究結(jié)果一致。薪酬公平感與職稱呈負(fù)相關(guān)，職稱越高的員工薪酬公平感越差，說明該院對于不同職稱的薪資區(qū)分度可能不明顯，建議加大職稱和學(xué)歷的薪資區(qū)別幅度。本研究結(jié)果顯示，薪酬的外部公平感維度得分較低，說明相較于同一水平的醫(yī)院，本次調(diào)查的醫(yī)院薪酬水平可能缺乏外部競爭力。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提出了“參照群體理論”[12]，表示人們不僅會將自己的薪酬水平與同單位的人進(jìn)行比較，也會與同水平的其他單位進(jìn)行比較，從而形成對自己收入是否公平的判斷，繼而產(chǎn)生微觀公平感[13]。對于醫(yī)院這種知識密集性勞動群體，薪酬水平的絕對值固然重要，公平合理的分配機(jī)制所形成的微觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境同樣會影響醫(yī)護(hù)人員對崗位的認(rèn)同度，建議醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部薪酬體系建設(shè)的科學(xué)化論證，建立有效的激勵約束機(jī)制，在有限資源內(nèi)最大化發(fā)揮績效薪酬的激勵機(jī)制。

3.2 薪酬公平對醫(yī)護(hù)人員離職傾向具有顯著影響

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員離職傾向的得分在用工形式上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往的研究不同[14]。以往的研究多證實(shí)編制是影響員工離職的重要因素，但近年來隨著事業(yè)單位改革和去編制化，公立醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)同工同酬，由編制差異帶來的待遇差異逐漸減少，其對離職的影響程度也大幅降低。本研究結(jié)果顯示，離職傾向與薪酬公平感得分呈負(fù)相關(guān)，說明薪酬公平感越差的離職傾向越明顯。社會比較理論認(rèn)為，人們會在重要方面(如薪酬)與他人進(jìn)行比較，進(jìn)而調(diào)整自己的思考和行為[15]：即員工對薪酬感到不公，繼而產(chǎn)生工作積極性降低、離職傾向等退行性心理變化，這與本研究結(jié)果一致。離職傾向在工作3-5年和5-10年的得分最高，對應(yīng)的薪酬公平感較低，這兩個(gè)階段處于員工職業(yè)快速上升期和穩(wěn)定期，此階段的醫(yī)護(hù)人員往往具備一定的工作經(jīng)驗(yàn)和積累，注重自身職業(yè)的發(fā)展和晉升，如果沒有適當(dāng)?shù)男匠昙畲胧?，他們往往會選擇跳槽到三級醫(yī)院，即受到三級醫(yī)院對人才“虹吸”效應(yīng)的影響選擇離職[1]。因此，建議醫(yī)院制定薪酬分配方案時(shí)要充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的知識、技術(shù)等要素價(jià)值，充分體現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人員勞動價(jià)值的尊重[16]。

3.3 二級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同感有待提高

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院員工的職業(yè)認(rèn)同感得分處于中等水平，職業(yè)認(rèn)同感在工作年限的差異上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，工作前三年的職業(yè)認(rèn)同感最高，三年后有所下降。可能是入職初期對工作充滿熱情，隨著工作時(shí)間的推移和工作壓力的增加，對于職業(yè)的認(rèn)知有所改變，因此應(yīng)注重對不同階段員工的職業(yè)指導(dǎo)與人文關(guān)懷，幫助其提高職業(yè)認(rèn)同感。職業(yè)認(rèn)同感是指個(gè)體對所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會價(jià)值及其他因素的看法，職業(yè)認(rèn)同感低會加大職業(yè)壓力[17]。職業(yè)評價(jià)作為職業(yè)認(rèn)同感的重要維度，體現(xiàn)的不僅是醫(yī)護(hù)人員自身的認(rèn)識，也會受到患者態(tài)度與社會輿論的影響。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的不信任導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出，社會上對傷醫(yī)事件的頻頻爆出也增加了醫(yī)護(hù)人員對自己職業(yè)的懷疑。相關(guān)文獻(xiàn)表示，醫(yī)院場所的暴力傷醫(yī)事件呈上升趨勢，頻發(fā)的醫(yī)療糾紛使部分醫(yī)護(hù)人員對自己的職業(yè)失望，從而提出離職[18]。因此，建議一方面要加強(qiáng)對傷醫(yī)事件的懲治力度，另一方面要在社會范圍形成尊重醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對其職業(yè)的正向評價(jià)，提高職業(yè)認(rèn)同感。

3.4 職業(yè)認(rèn)同在薪酬公平感與離職傾向之間的中介作用分析

中介效應(yīng)分析顯示，職業(yè)認(rèn)同感在薪酬公平感與離職傾向之間起到部分中介作用，職業(yè)認(rèn)同感的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的25%，即職業(yè)認(rèn)同會通過影響薪酬公平感來作用于離職傾向，高的職業(yè)認(rèn)同可以緩解低薪酬公平帶來的離職傾向。Hobfoll等[19]提出的資源保存理論指出，對個(gè)體有價(jià)值的事物、個(gè)人特征、情境以及精力等因素都屬于資源，當(dāng)員工的資源存在威脅時(shí)，就會產(chǎn)生負(fù)面的態(tài)度。當(dāng)員工的薪酬公平感降低時(shí)，如果職業(yè)認(rèn)同感高，則可以降低薪酬不公平帶來的資源缺失感，緩解因薪酬不公帶來的離職傾向。王雄偉[20]研究提出，具有較高職業(yè)認(rèn)同感的員工在工作中能夠保持積極的投入狀態(tài)，而具有較強(qiáng)的職業(yè)適應(yīng)能力，說明具有較高職業(yè)認(rèn)同感的員工能夠更好地應(yīng)對工作中的困難，減少因工作的不適應(yīng)造成的離職傾向。因此，建議適度獎勵團(tuán)結(jié)合作的護(hù)士團(tuán)隊(duì)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮非正式組織在營造輕松和諧工作氛圍中的作用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在科室與醫(yī)院的歸屬感，提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)認(rèn)同。

本研究證明了職業(yè)認(rèn)同感在二級公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的薪酬公平感與離職傾向間具有部分中介作用，建議公立醫(yī)院人事薪酬制度的改革要以薪酬的相對公平為基礎(chǔ)，既要注重物質(zhì)激勵，又要加強(qiáng)情感認(rèn)同，以提高員工的工作積極性，穩(wěn)定人才隊(duì)伍。但由于本文樣本僅來自一所醫(yī)院，因此，樣本的代表性存在一定缺陷，今后的研究應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步論證結(jié)果的普適性。