凌玉潔，許臘梅

燒傷是臨床常見的一種外傷事故，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的毀容、畸形、功能障礙等后遺癥，對患者日后的生活質(zhì)量和心理陰影造成嚴重影響。特別是很多燒傷患者會出現(xiàn)比較嚴重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，不利于患者治療依從性的提高，PTSD已經(jīng)成為燒傷心理研究領(lǐng)域的重點和熱點[1]。反芻思維是指個體在經(jīng)受嚴重消極事件后產(chǎn)生的一種負面情緒，且具有被動和反復(fù)等特性，會對個體思維產(chǎn)生負面影響，導(dǎo)致做出負性行為以及產(chǎn)生嚴重的焦慮、抑郁等負面心理，最終對臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。心理韌性是指個體在經(jīng)受嚴重創(chuàng)傷或逆境時自身的心理適應(yīng)能力，強大的心理韌性有助于促進個體以積極樂觀的心態(tài)面對困境和創(chuàng)傷，對于改善患者身心健康具有積極意義[3]。研究證實，反芻思維常使患者將思維聚焦于不良事件的消極面，限制其對創(chuàng)傷后的自身意義和價值的發(fā)現(xiàn)，自我認同感降低，從而產(chǎn)生較高的PTSD水平[4]。但關(guān)于心理韌性是否在反芻思維和PTSD之間存在中介效應(yīng)的報道尚不多見[5]。本研究通過建立中介模型，分析心理韌性在反芻思維PTSD之間的中介效應(yīng)，以期為燒傷患者的臨床心理指導(dǎo)和干預(yù)提供相關(guān)參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以江蘇省人民醫(yī)院于2015年1月—2019年12月收治的256例大面積燒傷患者作為研究對象進行問卷調(diào)查。納入標準：①燒傷面積不低于50%或III度燒傷面積不低于20%；②年齡不低于18周歲；③不存在溝通障礙且能夠進行基本文字交流。排除標準：①患有精神疾病或存在精神病史；②合并有嚴重心腦血管疾??；③合并惡性腫瘤或嚴重心肝腎功能不全。由調(diào)研專員發(fā)放問卷，在調(diào)查過程中向研究對象說明調(diào)查目的并解釋問卷項目，現(xiàn)場收集問卷。共發(fā)放問卷256份，收集有效問卷250份，有效回收率為97.7%。其中火焰燒傷、化學(xué)燒傷以及電燒傷例數(shù)分別為150例、65例、41例；男160例，女96例；年齡19～68歲，平均年齡(41.52±4.56)歲；燒傷面積為34%～85%，平均燒傷面積(56.23±6.58)%，III度燒傷面積0%～64%，平均(26.59±3.26)%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[6]采取RISC中文版對患者心理韌性進行問卷調(diào)查。該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.91，主要分為堅韌、樂觀和自強3個維度，共10個條目，采取Likert 5點計分法對每個條目進行評分，得分0～4分分別表示完全不、很少、有時、經(jīng)常和總是，得分越高表示心理韌性越佳。本研究對量表Cronbach’α系數(shù)進行重新校檢，結(jié)果為0.74，重測信度為0.72。

1.2.2 反芻思維量表(Ruminative Responses Scale，RRS)[7]采取RRS中文翻譯版本對所有患者的反芻思維進行評估，主要分為癥狀反芻、反省深思以及強迫思考3個維度，共22個條目，總量表的Cronbach’α系數(shù)和重測信度分別為0.90和0.82，采取Likert 4點計分法對每個條目進行評分，得分1～4分分別表示從不、有時、經(jīng)常和總是，得分越高表示反芻心理越嚴重。本研究中重新校檢的量表Cronbach’α系數(shù)和重測信度分別為0.82和0.81。

1.2.3 平民版本的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表(The PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)[8]采取PCL-C對患者PTSD水平進行調(diào)查，該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.88～0.94，主要分為再體驗癥狀群、警覺性增高癥狀群以及麻木/回避癥狀群3個維度，共包括17個條目，采取Likert 5點計分法對每個條目進行評分，得分0～4分分別表示無、輕度、中度、重度和極度，得分越高表示患者的PTSD越嚴重。本研究中重新校驗的Cronbach'α系數(shù)和重測信度分別為0.86和0.89。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 反芻思維、心理韌性以及PTSD得分情況和相關(guān)性分析

燒傷患者的反芻思維、心理韌性以及PTSD總分分別為(64.52±6.36)分、(62.30±5.47)分、(41.38±4.69)分；反芻思維、PTSD與心理韌性之間均存在顯著負相關(guān)(r=-0.756，-0.798，P<0.01)，PTSD與反芻思維之間存在顯著正相關(guān)(r=0.742，P<0.01)。見表1。

表1 反芻思維、心理韌性以及PTSD得分情況和相關(guān)性分析

2.2 心理韌性在反芻思維、PTSD之間的中介效應(yīng)分析

以反芻思維為自變量，以PTSD為因變量進行回歸分析，調(diào)整R2為0.575，反芻思維對PTSD具有正向預(yù)測功能(β′=0.784，P<0.001)；以反芻思維為自變量，以心理韌性為因變量，調(diào)整R2為0.401，反芻思維對心理韌性有影響(β′=-0.523，P<0.001)；以心理韌性為自變量，以PTSD為因變量，調(diào)整R2為0.687，心理韌性對PTSD存在顯著負性影響(β′=-0.742，P<0.001)；同時將反芻思維和心理韌性作為自變量并納入回歸方程，以PTSD作為因變量，調(diào)整R2為0.675，但是反芻思維的預(yù)測效應(yīng)由β′=0.784減弱為β′=0.518。見表2。

表2 心理韌性在反芻思維、PTSD之間的中介效應(yīng)分析

以a表示自變量反芻思維作用于中介變量心理韌性的效應(yīng)值，以b表示中介變量心理韌性作用于因變量PTSD的效應(yīng)值，c表示自變量反芻思維作用于因變量PTSD的總效應(yīng)，c′表示考慮中介效應(yīng)后的直接效應(yīng)。分析結(jié)果表明，c′=c-ab=0.396，說明心理韌性的中介作用較為顯著，屬于部分中介效應(yīng)。通過采用中介效應(yīng)與直接效應(yīng)之間的比值作為衡量中介效應(yīng)相對大小，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中占比為49.50%(ab/c)。見圖1。

注：c′=c-ab，c=0.784，c′表示考慮中介效應(yīng)后的直接效應(yīng)圖1 心理韌性在反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間中介效應(yīng)模型路徑

3 討論

3.1 心理韌性與燒傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系

既往篩查研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者PTSD陽性檢出率約為25%左右，同時患者會有持續(xù)的心理負擔(dān)及負面情緒[9]。心理韌性是分析挫折或逆境中心理功能的保持狀態(tài)而引入的度量方式[10-11]。本研究結(jié)果顯示，心理韌性程度與PTSD評分呈負相關(guān)，提示加強燒傷患者心理疏導(dǎo)，可以從增強心理韌性入手，幫助患者從燒傷的陰影中快速恢復(fù)，積極樂觀地面對燒傷和康復(fù)治療對身體和精神帶來的壓力，從而有助于改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。醫(yī)護過程中一方面可以通過引導(dǎo)患者提高自我認知水平來增強心理韌性，術(shù)后住院期間注重醫(yī)學(xué)宣教，幫助患者正視身體燒傷情況，了解康復(fù)過程，同時在康復(fù)關(guān)鍵時間點傾聽患者心聲、耐心安撫和鼓勵，協(xié)助患者建立合理預(yù)期。另一方面讓患者了解到心理韌性在康復(fù)過程中的主觀價值和積極作用，鼓勵患者注意情緒管控，當(dāng)產(chǎn)生負面或消極情緒時，通過深呼吸或冥想愉悅的事情盡快讓自己冷靜，從事件積極方面思考，并將擔(dān)憂與家人或醫(yī)護人員溝通，促使消極情緒轉(zhuǎn)化為積極健康情緒。另外建議出院后家人陪伴患者多參與戶外活動或心理講座，充分發(fā)揮活動的心理健康教育功能，更好地提高患者心理健康水平和心理韌性。

3.2 反芻思維與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間相關(guān)性分析

反芻思維是指個體在經(jīng)受負面事件后產(chǎn)生的一種具有反復(fù)性和被動性的負性思考，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生消極行為。有研究報道，反芻思維可能作為產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的誘發(fā)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，反芻思維與PTSD呈正相關(guān)性(P<0.01)，提示反芻思維會增加燒傷患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?；颊咴谥委熎陂g，早期大面積的燒傷威脅生命安全，且治療療效尚未可知，因此患者具有較強烈的無助感[13]。同時在病情穩(wěn)定后，患者又會面臨巨額治療費用的擔(dān)憂，且患者會因燒傷導(dǎo)致的皮膚瘢痕增生、色素沉著甚至嚴重畸形和肢體功能障礙等并發(fā)癥出現(xiàn)明顯焦慮感，擔(dān)心自己外在形象不被他人接受、后遺癥會嚴重影響生活質(zhì)量等。這些因素均會引發(fā)燒傷患者形成明顯的反芻思維，從而增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的概率。因此康復(fù)過程中，可以從天然的醫(yī)護信任角度入手，與患者分享既往成功恢復(fù)燒傷案例、醫(yī)美技術(shù)進展，增加患者對皮膚恢復(fù)認知水平和知識儲備，減輕認知不足帶來的反芻思維壓力。對于擔(dān)憂經(jīng)濟障礙的患者，可以結(jié)合患者本身醫(yī)療保險程度合理分擔(dān)醫(yī)療費用，并建議患者考慮網(wǎng)絡(luò)募捐、公益項目或者試驗研究等方式來減輕經(jīng)濟壓力，促使患者建立康復(fù)信心。

3.3 心理韌性在反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間的中介作用分析

中介效應(yīng)模型顯示，燒傷患者的心理韌性在反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間起部分中介作用，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中占49.50%，心理韌性表現(xiàn)出反向中介作用。反芻思維在患者獨處時作用容易被放大，破壞患者的恢復(fù)信念和抵抗意志，誘發(fā)PTSD[14]。而良好的心理韌性恰恰在患者悲觀情緒覆蓋時，增加患者對負面情緒的抵抗能力，讓患者能夠正視燒傷事實，主動調(diào)動自身正能量對抗挫折，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。護理過程中可以增加主動到床的頻率，傾聽患者不同治療期的內(nèi)心感受與擔(dān)憂，有針對性的個體化健康教育，讓患者充分了解燒傷恢復(fù)過程，配合治療；同時可以使用現(xiàn)代傳播媒介，建立患者群分享既往康復(fù)經(jīng)驗，從醫(yī)護角度及患者同理心兩方面來樹立患者信心，增強心理韌性；同時考慮到燒傷患者由于輸液要求長時間不能離開病床，可以采用轉(zhuǎn)移刺激的方式，適當(dāng)使用音樂、廣播、冥想訓(xùn)練等方式，減輕患者獨處時陷入消極思維，從而強化心理韌性對患者反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中介效應(yīng)，降低反芻思維對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響程度。

綜上所述，醫(yī)護工作人員可通過給予心理指導(dǎo)以強化燒傷患者的心理韌性，抑制患者反芻思維，從而減輕患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。另外，本研究也存在一些不足，如研究的樣本量較小，且僅局限于一所醫(yī)院收治的患者，結(jié)果及結(jié)論可能仍需要多中心臨床數(shù)據(jù)進一步驗證，如何為患者制定個性化的心理干預(yù)策略仍需要進一步深入研究。