趙衛(wèi)紅

江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇常熟 215500

肺癌是始源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛等是患者主要癥狀表現(xiàn)，給患者身體健康與生活質量帶來較大影響。最新數(shù)據(jù)表明，肺癌是全球總人口發(fā)病率最高的癌癥，在癌癥總發(fā)病樣本總量中占比為11.6%，我國男、女性肺癌發(fā)病率分別為6.19%、2.79%[1]。肺癌手術前后多數(shù)患者需進行為期4～6周化療與靜脈營養(yǎng)支持，化療盡管能延長患者的生存時間，但因為化療藥物有細胞毒性作用，臨床使用過程中常伴有毒性反應及損傷組織器官正常功能，使患者身心承受較大痛苦，降低了生存質量，此時患者需要適宜的護理干預去調理身心狀態(tài)。循證護理是護理人員在策劃好的護理活動中，以最嚴謹?shù)膽B(tài)度，正確整合科研結論和既往臨床實踐經(jīng)驗、患者主觀愿望，獲得證據(jù)，將其作為臨床護理決策憑據(jù)的過程[2]。該科在2017年4月—2019年8月期間收治的85例化療患者，分為對照組、循證組，均采用PC方案化療，對照組采用常規(guī)護理干預，循證組實施循證護理干預，取得的效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇85例肺癌化療患者為該次研究對象，將以上病例分為兩組，對照組患者（n=42）：男24例，女18例；年齡47～78歲，平均（64.2±10.8）歲；體質指數(shù)20～25 kg/m2，平均（22.8±2.1）kg/m2；病程3～12個月，平均（8.5±2.3）個月；癌癥分期：Ⅲ期者26例，Ⅳ期者16例。循證組（n=43）：男27例，女16例；年齡46～80歲，平均（65.1±9.7）歲；體質指數(shù)19～26 kg/m2，平均（23.0±2.3）kg/m2；病程2～14個月，平均（8.8±2.4）個月；癌癥分期：Ⅲ期者28例，Ⅳ期者15例。兩組患者如上基本資料經(jīng)比較分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①均經(jīng)病理學或細胞學首次確診為肺癌者；②既往無放、化療治療史；③住院首次接受標準方案化療；④活動狀態(tài)Kamfsky（KPS）評分≥60分；⑤預測生存期≥6個月；⑥該次研究通過醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情參與且自愿參與。

（2）排除標準：①除肺癌外合并其他惡性腫瘤者；②有精神類疾病家族史者；③不配合該次研究或臨床資料不完整者。

1.3 方法

兩組患者均采用PC方案治療：紫杉醇＋卡鉑，對照組實施常規(guī)護理，包括定期觀察病情、記錄生命體征、用藥及飲食指導等，比如關于用藥指導，向患者重點強調遵醫(yī)囑用藥的必要性，闡述化療階段所用藥物的特性，引導患者按正確方法、劑量、療程用藥，還需向患者闡述服藥后可能出現(xiàn)的不良反應，幫助患者明確用藥后出現(xiàn)的反應是一過性不良反應。在飲食指導方面，結合患者的生活習慣、個人口味偏好等對其飲食提出合理建議，督促他們飲食以清淡、低脂、易消化食物為主，并要少食多餐、多飲水以促進機體內毒素快速排出過程。

循證組實施循證護理干預，具體方法如下。

1.3.1 提出問題 在患者收治入院后，結合患者病歷及和患者溝通情況等，回顧既往對肺癌化療患者的臨床護理實踐，歸納患者化療階段可能出現(xiàn)或者需要注意的相關問題與事項，比如，心理問題，怎樣引導患者以合理的方式克服、消解不良情緒，并以較積極的態(tài)度接受及配合完成化療；不良應問題，應以怎樣的態(tài)度面對不良反應，怎樣降低不良反應的發(fā)生率；飲食與鍛煉問題，在化療階段要如何指導患者合理飲食與科學鍛煉，幫助他們維持較好的身體素質。

1.3.2 采集資料與尋找證據(jù) 結合肺癌患者臨床實踐中涉及到的護理問題，系統(tǒng)地在中國知網(wǎng)、萬方及維普等數(shù)據(jù)庫內檢索相關護理文獻資料，測評其科學性、可靠性與實用性等，作出篩選，從中探尋有關問題的答案及科學支持，結合該組患者的實際狀況，有針對性地擬定護理計劃。

1.3.3 循證實施（1）患者臨床主要表現(xiàn)是在輸注化療藥物后靜脈穿刺部位疼痛、皮膚泛紅，隨后順沿血管走行皮膚色素沉著、血管變硬；癥狀輕者反應是靜脈炎，嚴重者化療藥物滲到皮下組織，可誘導皮下組織發(fā)生化學性炎癥反應，藥物外滲處紅腫、劇痛等是其主要表現(xiàn)，以上癥狀可能持續(xù)2～3周，若處理不妥當可能會造成局部組織壞死?？梢圆扇∪缦伦o理措施[2]：①盡量不要在同一條靜脈上反復穿刺，指派穿刺技術精湛的護士完成，不要選擇臨近神經(jīng)、韌帶及關節(jié)部位的靜脈，借此方式提升靜脈穿刺的成功率；②用藥前先使用生理鹽水，待藥物輸入順暢后再輸注化療藥物；③注入發(fā)皰性藥物前要進行抽血，以檢驗靜脈通暢與否，每給藥約2 mL液體要回抽血1次，確保針頭方位未偏移，經(jīng)常詢問患者注藥處是否有疼痛或燒灼感；④輸液過程加強巡檢，將給藥速度調控5 mL/min左右，以防藥物外漏，若有藥液不慎漏到皮膚外，應即可暫停輸液，回抽皮下組織的藥液，而后推注適量解毒劑，并冰敷6～12 h，用于減少藥物的擴散范圍。⑤為將化療藥物對靜脈的刺激降至最低，推薦采用靜脈置管術。

（2）胃腸道反應。肺癌化療過程中很多患者會出現(xiàn)胃腸道反應，食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐等是主要癥狀表現(xiàn)。而減少食物攝入量會引起營養(yǎng)不良，經(jīng)從靜脈上補充營養(yǎng)難以滿足患者機體對能量的需求，加重病情，因此化療期間要重視補充營養(yǎng)與水分。護理干預有：①做好健康宣教與心理疏導；②科學使用止吐藥，比如化療前后遵醫(yī)囑給予5-羥色氨類藥物治療，其有助于減輕胃腸道反應；③叮囑患者飲用大量水，以減輕化療藥物對消化道黏膜形成的刺激，對毒素排出過程還有促進作用；④針對惡心、嘔吐者，幫助其在嘔吐間歇期進食，囑他們遵照少食多餐的原則，盡量選用清淡、容易消化、維生素及優(yōu)質蛋白含量高的食物；⑤時常調換體位有助于減輕患者的惡心感，用拇指按壓患者內關、合谷穴5～10 min，3～4次/d為宜，有助于減輕胃腸道反應。

（3）骨髓抑制。 骨髓抑制是癌癥患者化療階段發(fā)生率較高的劑量限制性不良反應，可有白細胞、血小板計數(shù)減少表現(xiàn)，嚴重者全血降低，容易并發(fā)黏膜感染、出血等情況，干擾化療方案正常實施過程，甚至對患者生命安全構成威脅，既往有文獻報道，和IV度骨髓抑制相關的治療相關性病死率達到4～12%[3]。護理干預：①將心理護理作用發(fā)揮到最大化，針對化療期間產(chǎn)生的毒副作用，多數(shù)患者會出現(xiàn)緊張、恐懼心理，護士應適時解釋與安慰，引導他們確立征服疾病的信念；②密切觀察患者病情改變，定時監(jiān)測體溫、呼吸及雙肺呼吸音等，注意是否出現(xiàn)白細胞、血小板計數(shù)降低等感染先兆，預防感染性休克及出血傾向等；③針對出現(xiàn)重度骨髓抑制者，應遵醫(yī)囑使用抗生素，預防感染；④針對無法正常進食者，可通過鼻飼或靜脈補液等方式為機體提供足量的營養(yǎng)物質，并防控食管炎或靜脈壓等；⑤針對血小板計數(shù)降低者，要囑其臥床休養(yǎng)，少進行活動，維持口、鼻腔處于濕潤狀態(tài)，使飲毛刷刷牙，不要用手指挖鼻孔。靜脈注射后，要使用干棉簽按壓＞5 min。

（4）泌尿系統(tǒng)毒性。大部分抗癌藥物會經(jīng)腎臟及膀胱排出，腎功能不全者會造成藥物積存于體內導致毒性增強，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，對腎臟及膀胱功能造成嚴重損傷。鉑類藥物會對腎功能造成嚴重損傷，用藥前后均要及時采用水化與利尿療法，以上是預防腎損害的重要舉措之一。護理干預：①指導患者多飲水，使他們明確增加飲水量能稀釋尿液，促進代謝產(chǎn)物快速排出體外過程，間接保護泌尿系統(tǒng)。針對尿量少者，可遵醫(yī)囑給予利尿劑。②嚴格觀測腎功能狀況，特殊情況下記錄24 h液體出入量，按期抽血檢測檢驗腎功能，告知患者若有不適感，應及時告知醫(yī)護人員。

（5）脫發(fā)。使用化療藥物時會對毛發(fā)根部細胞群的有絲分裂過程形成抑制，細胞無法再生、萎縮，最終引起脫發(fā)。有報道，化療患者脫發(fā)率為100%，大部分是在化療后2周開始脫發(fā)，停藥1～2個月可恢復重生[4]。護理干預：①化療前告知患者可能會脫發(fā)，在化療間隙期頭發(fā)會再生，使患者思想上有一定思想準備；②幫助患者準備假發(fā)或帽子改善他們的自我形象；③使用化療藥物后不要過于頻發(fā)的洗發(fā)或用力梳頭，推薦使用溫和的洗發(fā)液與護發(fā)素；④夜間睡眠時可帶頭巾，以防頭發(fā)掉落在床上，清早及時清掃病床，減輕對患者形成的刺激；⑤用藥前10 min可指導患者頭帶冰帽，10 min后頭皮溫度通常能降到23～24℃，持續(xù)到停藥后30 min。能夠冷卻頭皮、使血管痙攣，減少毛囊藥物濃度，進而降低脫發(fā)量。

（6）心理護理。很多肝癌患者化療階段，存在著不同程度的恐懼、悲觀、焦慮等不良心理狀態(tài)。其中恐懼主要來源于兩個方面，一是來自癌癥無法治愈，二是對化療階段的不良反應的恐懼，悲觀多是因為患者知曉自身病情無法康復，主要因為不知道自己的生存期限是多少而出現(xiàn)焦慮。針對患者的負面情緒，應耐心告知他們化療過程存在痛苦的事實，引導他們正視現(xiàn)狀，主動配合治療，延緩病情惡化進度。引導患者主動闡述內心的真實想法，給予患者足夠的重視與尊重，并充分發(fā)揮家庭系統(tǒng)的支持力量。

1.4 觀察指標

觀察各組患者化療期間不良反應發(fā)生情況、利用生活質量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）[5]。測評生活質量（護理前、護理1個月后），該量表共計有20個因子，每個因子的粗分最高為20分，最低為4分，為便于作圖直觀，利用公式：因子轉化分=（因子粗分-4）×100÷16；強各個因子分轉化為0～100分范疇，得分越高提示生活質量越好。擬定如下標準評估康復效果：①顯效：患者能正常參與日常生活活動，未見顯著不良反應；②有效：患者無法獨立開展生活，伴有輕微不適感；③無效：患者生活需要大量幫助，出現(xiàn)嚴重的不良反應。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（(±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復效果比較

在康復總有效率指標上，循證組與對照組為93.0%、71.4%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者康復效果比較

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

盡管化療期間各組局有部分患者出現(xiàn)不良反應，但循證組患者不良反應發(fā)生率更低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較

護理后，各組患者GQOLI-74量表各維度評分均高于護理前，循證組評分更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較[((±s),分]

表3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較[((±s),分]

注：同對照組比較，#P＜0.05

指標護理前循證組（n=43）對照組（n=42）護理后循證組（n=43）對照組（n=42）物質生活軀體健康心理健康社會功能48.3±7.5 43.2±5.6 37.5±6.3 38.6±7.8 48.4±10.2 45.3±6.5 37.2±6.2 39.8±6.6(75.3±6.8)#(72.5±6.3)#(76.0±7.4)#(73.9±5.3)#62.0±7.6 65.3±8.5 62.0±7.4 62.1±7.7

3 討論

肺癌是嚴重危害人類健康的疾病之一，結合WHO公布的具體數(shù)據(jù)，肺癌的發(fā)病率與病死率位居全球癌癥首位。老年患者是肺癌的主要群體，針對肺癌的病因，迄今為止尚未作出明確闡釋，致病因素主要有吸煙、職業(yè)暴露、大氣污染、電離輻射、遺傳及肺部疾病史等[6]。有文獻資料記載，即便是在當下化療高治療率的情景下，依然有一些患者因化療藥物治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，而造成病情惡化，以致整體治療效果欠佳。這提示在肺癌化療患者的早期康復過程中，常規(guī)護理干預已經(jīng)無法滿足患者的主觀需求，急需作出改進與完善。

循證護理是一種以具體案例為基礎、科學證據(jù)為支撐、既往實踐經(jīng)驗為導向、為解次實際問題而發(fā)展起來的一種新型模式，近些年其陸續(xù)被用于國內臨床實踐。殷瑛[7]將200例肺癌患者分為對照組、觀察組，術后分別采用常規(guī)護理、循證護理模式，結果表明，觀察組焦慮程度中輕度占有率為51.0%，明顯高于對照組31.0%；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，低于對照組48.0%（P＜0.05）。殷瑛認為，對肺癌患者術后實施循證護理干預，能取得良好效果，該種護理模式有一定推廣價值。在該次研究中，循證組康復總有效率、不良反應發(fā)生率分別為93.0%、9.3%，優(yōu)于對照組的71.4%、31.0%（P＜0.05）。提示和常規(guī)護理相比較，循證護理干預更能提升肺癌化療患者早期康復效果、降低不良反應發(fā)生的風險。循證護理模式在實施過程中，護理人員主動站在患者的視角發(fā)現(xiàn)、看待相關護理問題，檢索文獻資料，結合有關數(shù)據(jù)、證據(jù)及既往實踐經(jīng)驗等，進而擬定更加客觀、針對性的護理方案，規(guī)范執(zhí)行各類護理措施，提升醫(yī)生的治療效果，減輕疾病給患者帶來的痛苦，提升患者的配合度。

肺癌化療患者在康復早期，在鉑類等化療藥物的刺激下，會出現(xiàn)多種不良反應，不良反應不僅會增加患者的痛苦感，也會使他們滋生恐懼不安、焦躁及抑郁等多種不良情緒，降低治療依從性，影響化療效果。將循證護理方案用于肺癌化療患者群體中，強調健康宣教與心理護理的特殊作用，利用科學的方法減輕或規(guī)避不良反應問題，改善與提升體質水平，一方面能增強患者治療信心，另一方面也能優(yōu)化臨床治療效果及患者生活質量[8]。該次研究中，護理后循證組患者物質生活、軀體健康、心理健康及社會功能評分分別為（75.3±6.8）分、（72.5±6.3）分、（76.0±7.4）分、（73.9±5.3）分，均高于對照組 （62.0±7.6）分、（65.3±8.5）分、（62.0±7.4）分、（62.1±7.7）分（P＜0.05），提示循證護理干預有助于提升肺癌化療患者的生活質量，與國內部分報道結論相一致[10-13]。

綜上所述，針對肺癌化療患者，推行循證護理模式進行干預，有益于降低不良反應發(fā)生率，優(yōu)化早期康復效果，改善患者的生活質量。