徐俊利

湖北省孝感市婦幼保健院婦科，湖北孝感 432000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于異位妊娠，其是指患者經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩后，再次受孕時，胚胎著床于患者子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置[1]。按孕囊種植位置，臨床通常將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為Ⅰ型與Ⅱ型兩種，前者指患者孕囊種植在子宮瘢痕位置，是以內(nèi)生型為表現(xiàn)，朝宮腔或子宮峽部生長，雖可妊娠，但種植部位出血風(fēng)險較大；后者指患者孕囊種植于切口瘢痕深處位置，屬于外向型，位于患者肌層深處，極易在妊娠早期發(fā)生子宮破裂，引發(fā)大出血[2]。近年來，隨我國剖宮產(chǎn)技術(shù)水平逐漸提升，我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率正逐年上升[3]。為確保Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者安全，該研究方便 選取該院2017年1月—2020年10月接收的85例患者選為該次研究對象，給予米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便 選取該院接收的85例患者選為該次研究對象，以患者入院順序為依據(jù)實施分組，接受清宮術(shù)治療患者為對照組（42例），接受米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療患者為觀察組（43例）。對照組年齡22～32歲，平均（26.87±1.43）歲；按孕次分：孕2次34例，超3次8例；孕周5～9周，平均（6.58±0.84）周；停經(jīng)時間36～58 d，平均（46.75±3.52）d。觀察組年齡23～35歲，平均（26.85±1.34）歲；按孕次分：孕2次36例，超3次7例；孕周4～8周，平均（6.21±0.74）周；停經(jīng)時間38～57 d，平均（46.53±3.68）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。參與研究患者均已簽署知情同意書；該研究申請已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：經(jīng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者以往剖宮產(chǎn)瘢痕位置存在妊娠囊；患者并無精神類疾病。排除標準：患有急性感染、心肝腎臟器功能不全患者；存在相關(guān)藥物過敏史與手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

對照組42例患者接受清宮術(shù)治療。術(shù)前對患者肌內(nèi)注射50 mg/m2的MTX，保持單劑量為75 mg，持續(xù)觀察7 d，如果患者血β-HCG下降低于12%，需再次注射50 mLMTX。當(dāng)患者血β-HCG超過15%，準備手術(shù)。術(shù)前1 h，將200μg米索前列醇片置于患者陰道后穹隆，給予硬膜外麻醉，選用雙極宮腔鏡與自動膨?qū)m機，將生理鹽水選為膨?qū)m介質(zhì)，將膨?qū)m壓與切割電極功率分別調(diào)整為100～130 mmHg與60～80 W，凝固電極功率調(diào)整為60～100 W。取患者膀胱截石位，保持膀胱充盈，對患者進行腹部超聲檢查，將患者宮頸擴張至10～11號，使用宮腔鏡進行探查，查看患者CSP類型、妊娠物位置、周圍解剖結(jié)構(gòu)。在患者宮頸2點與10點位置，將垂體后液素稀釋液（1:6）注入，劑量為1.5～2 mL，吸引患者宮腔內(nèi)蛻膜組織與瘢痕位置孕囊。當(dāng)超聲仍能查看到瘢痕位置的組織物，需減負壓，進行再次吸引。使用宮腔鏡組織鉗將少數(shù)殘留組織夾出，針對病灶與周圍組織，可適時使用電切，直至超聲下無組織物為止。如果清宮術(shù)中患者存在活動性出血，需在患者宮腔內(nèi)放置雙腔導(dǎo)尿管，并注射生理鹽水進行壓迫性止血與引流。術(shù)后堅持48 h的抗感染治療，并檢查患者的血β-HCG。觀察組43例患者接受米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療。術(shù)前50 mg米非司酮片（國藥準字H20033551）口服治療，2次/d，連續(xù)用藥3 d，清宮術(shù)同對照組操作步驟。

1.3 觀察指標

比較兩組陰道出血時間、住院時間及術(shù)后30 d的血β-HCG水平。臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效，其中顯效：患者血β-HCG水平15 d內(nèi)恢復(fù)如常，B超現(xiàn)實瘢痕包括消失；好轉(zhuǎn)：患者血β-HCG水平30 d內(nèi)恢復(fù)如常，經(jīng)B超現(xiàn)實，瘢痕包括消失；無效：患者無好轉(zhuǎn)情況，甚至存在病情加重癥狀。比較兩組肝功能異常、惡心嘔吐及白細胞下降等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（(±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標對比

觀察組陰道出血時間（5.31±1.33）d、住院時間（11.58±3.04）d、術(shù)后30 d血β-HCG（7.16±10.65）mIU/mL，均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.714、4.112、11.316，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標對比（(±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標對比（(±s）

組別陰道出血時間(d)住院時間(d) 血β-HCG(mIU/mL)對照組（n=42）觀察組（n=43）t值P值8.64±1.29 5.31±1.33 11.714＜0.001 14.18±2.78 11.58±3.04 4.112＜0.001 34.52±11.63 7.16±10.65 11.316＜0.001

2.2 兩組患者臨床療效對比

觀察組總有效率88.37%，高于對照組的69.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對比

觀察組發(fā)生嘔吐、肝功能異常等不良反應(yīng)患者5例，發(fā)生率11.63%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對比

3 討論

Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為一種常見疾病，其屬于剖宮產(chǎn)遠端并發(fā)癥，隨剖宮產(chǎn)率逐漸提高，其發(fā)病率也逐年提升。Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對產(chǎn)婦來說，具有較大危害，如治療不及時，極易誘發(fā)大出血、胎盤植入等多種不良后果，給產(chǎn)婦的生命安全帶來嚴重威脅[4-5]。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不具有明顯的臨床表現(xiàn)，且機體并無陽性特征，所以極易被忽略。臨床對Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷，通常依靠患者病史、影像學(xué)及血β-HCG指標，其中以影像學(xué)最為常用[6]。當(dāng)前臨床認為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是以剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良為基礎(chǔ)的。孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)等多種操作影響下，易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷，當(dāng)孕卵著床于內(nèi)膜缺陷位置，極易出現(xiàn)子宮破裂情況[7]。臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，通常是以切除壞死胚胎組織、殺滅滋養(yǎng)細胞為主要治療原則[8]。臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法是以子宮動脈栓塞術(shù)為首選治療方案。由于子宮動脈栓塞術(shù)可通過選擇栓塞子宮血管，合理控制陰道出血癥狀，不光能避免切除患者子宮，還能很好地保留患者生育功能[9]。臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時，為防止患者發(fā)生大出血情況，通常采用子宮動脈栓塞術(shù)進行治療，再給予清宮或手術(shù)方式對患者病灶進行有效清除。

近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，臨床可在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠出現(xiàn)大出血癥狀前，經(jīng)早期診斷確診，無需盲目進行手術(shù)與刮宮治療，通常采用術(shù)前預(yù)處理與藥物治療方式[10]。米非司酮作為一種口服墮胎藥，具有催經(jīng)止孕、抗早孕及胎死宮內(nèi)引產(chǎn)等作用，主要應(yīng)用于宮內(nèi)節(jié)育器放置等婦科手術(shù)操作。米非司酮與孕酮易出現(xiàn)拮抗作用，導(dǎo)致妊娠絨毛組織發(fā)生蛻膜變性情況，可誘發(fā)胚胎壞死與流產(chǎn)。米非司酮還有助于軟化患者宮頸，這便于醫(yī)師進行清宮術(shù)[11]。

結(jié)果顯示，觀察組陰道出血時間（5.31±1.33）d、住院時間（11.58±3.04）d、術(shù)后30 d血β-HCG（7.16±10.65）mIU/mL，均少于對照組（P＜0.05）。這與何葉等[12]“觀察組陰道出血時間（5.22±1.24）d、住院時間（11.67±3.13）d、術(shù)后30 d血β-HCG（7.13±10.62）mIU/mL均少于對照組（P＜0.05）”研究結(jié)果相符合。提示Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者經(jīng)米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療，可縮短患者的陰道流血時間與住院時間，對患者術(shù)后康復(fù)具有加速作用，可進一步改善患者的血β-HCG水平?；颊呓?jīng)臨床治療，觀察組總有效率88.37%，高于對照組的69.05%（P＜0.05）。這與邵艷華[13]“觀察組經(jīng)治療，總有效率100.00%，高于對照組的83.33%（P＜0.05）”結(jié)果相一致。觀察組發(fā)生嘔吐、肝功能異常等不良反應(yīng)患者5例，發(fā)生率11.63%，低于對照組（P＜0.05）。表明患者經(jīng)米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療，發(fā)生嘔吐、白細胞下降等不良反應(yīng)情況明顯更少，具有較高安全性。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，效果良好，改善患者血β-HCG水平，有較高安全性。