謝逸波，徐慰凱，余沛聰

解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東潮州 521000

股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷骨折、髖關(guān)節(jié)退行性病變，強(qiáng)直性脊柱炎累及髖部是最常見的髖部損傷類型。隨著年齡的增長(zhǎng)，上述髖部病變發(fā)生的概率明顯增加。對(duì)于此類患者，常規(guī)內(nèi)固定有較高的股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方便患者進(jìn)一步減輕疼痛，矯正畸形，改善關(guān)節(jié)功能，提高日常生活質(zhì)量，是一種科學(xué)有、效的治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的方案，目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為首選方法。傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是后外側(cè)入路，但在后外側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要切斷旋外肌群。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中出血量和術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的普及，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)，手術(shù)入路具有重要的臨床意義。目前直接前入路(DAA)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較短，在臨床應(yīng)用上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但臨床報(bào)道較少[1-2]。該研究方便選取該院2018年1月—2019年1月實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者共120例，分析DAA入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者共120例，數(shù)字表隨機(jī)分兩組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征；②對(duì)該研究方案簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌和麻醉禁忌患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并骨性關(guān)節(jié)炎患者；⑤合并精神疾病無(wú)法配合的患者；⑥合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病患者；⑦合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；⑧合并代謝性疾病以及免疫性疾病患者。

其中，對(duì)照組男37例，女23例；年齡43～87歲，平均（54.55±4.21）歲；右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換有39例，左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換有21例；體質(zhì)指數(shù)（25.32±1.92）kg/m2；24例股骨頭壞死，20例創(chuàng)傷骨折，10例髖關(guān)節(jié)退行性變，6例強(qiáng)直性脊柱炎累及髖部。觀察組男39例，女21例；年齡43～85歲，平均（54.34±4.79）歲；右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換有40例，左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換有20例；體質(zhì)指數(shù)（26.02±1.87）kg/m2；25例股骨頭壞死，20例創(chuàng)傷骨折，10例髖關(guān)節(jié)退行性變，5例強(qiáng)直性脊柱炎累及髖部。兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組的患者給予常規(guī)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換治療，全麻后取對(duì)側(cè)臥臥位，常規(guī)毛巾消毒在同側(cè)股骨切開10 cm。將患者的皮膚、皮下組織、肌筋膜等組織逐層分離后，患者關(guān)節(jié)囊后側(cè)完全暴露?；颊吆竽襎形切口后，行距骨頸截骨術(shù)，全股骨頭摘除后置入假體。

觀察組實(shí)施DAA入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。全麻后采用側(cè)臥臥位，常規(guī)毛巾消毒后，取髂前上棘1～2 cm做約8 cm的手術(shù)切口，直接行髖關(guān)節(jié)前入路。經(jīng)皮膚、皮下組織、張肌纖維、肌膜、筋膜逐層分離后，去除患側(cè)關(guān)節(jié)囊前方脂肪墊，切斷患者前關(guān)節(jié)囊，切除完整的股骨頭、骨贅及橢圓形窩周圍軟組織。髖臼完全顯露后，外展角度35～45°，前傾角10～15°，髖臼假體植入螺釘固定。最后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、第1次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分（0～10分，分值越低則疼痛越輕）、治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分值范圍是0～100分，分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好）、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（(±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、第1次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分比較

觀察組術(shù)中出血量、第1次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中的出血量、第1次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院的時(shí)間、術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分比較（(±s）

表1 兩組患者手術(shù)中的出血量、第1次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院的時(shí)間、術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分比較（(±s）

組別術(shù)中出血量(mL)第1次下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分（分）對(duì)照組(n=60)觀察組(n=60)t值P值329.56±32.91 256.21±21.21 14.512＜0.001 12.25±3.18 7.19±2.51 9.675＜0.001 10.56±2.94 7.21±1.83 7.493＜0.001 4.25±1.18 2.19±0.11 13.464＜0.001

2.2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均改善，而觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（(±s），分]

表2 治療前后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（(±s），分]

組別髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前 治療后觀察組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值65.13±4.91 66.01±4.99 0.734＞0.05 90.56±5.21 83.45±5.12 7.540＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（1.67%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期髖關(guān)節(jié)疾病(股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等)患者的有效治療方法。大多數(shù)患者術(shù)后均能緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能并獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量和個(gè)人自信心。然而，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有不同的手術(shù)入路，包括后外側(cè)入路、外側(cè)入路和前外側(cè)入路。后外側(cè)入路是最常用也是相對(duì)簡(jiǎn)單的入路，但在術(shù)后前6周，要避免交叉雙腿、低凳側(cè)臥，且有可能意外發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。外側(cè)入路容易損傷髖關(guān)節(jié)外展肌和臀中肌，因此早期行走會(huì)出現(xiàn)臀肌無(wú)力的步態(tài)，跛行較為嚴(yán)重。另外，后外側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需切開旋外肌群，增加術(shù)中出血量，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)[3-4]。前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過(guò)髂前上棘切口經(jīng)闊筋膜張肌和股直肌進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，通過(guò)闊筋膜張肌和股直肌進(jìn)入大轉(zhuǎn)子，是一種神經(jīng)肌肉間隙入路，能最大限度地減少對(duì)患者局部軟組織和血管的損傷，有效減少術(shù)中出血。研究顯示，直接前路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快[5-6]。

對(duì)于股骨頸骨折合并壞死性髖關(guān)節(jié)疾病患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果顯著，得到了醫(yī)務(wù)人員的一致認(rèn)可，其中，前外側(cè)入路(DAA)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳入路，也是唯一從肌肉間隙和神經(jīng)間隙操作的入路[7-8]。DAA入路從縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌和中間肌之間的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，闊筋膜張肌損傷較大，術(shù)后皮膚感覺(jué)障礙發(fā)生率較高，但也避免了髖關(guān)節(jié)功能性肌肉和血管的損傷，軟組織損傷相對(duì)較小，早期功能恢復(fù)快，很多患者術(shù)后第2天就能下床，但與一般股骨頸短、內(nèi)翻的患者相比，術(shù)中暴露股骨末端相對(duì)困難。該入路屬于微創(chuàng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，最重要的是術(shù)中不會(huì)對(duì)后外側(cè)組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，所以術(shù)后早期不需要任何預(yù)防脫位的措施，髖關(guān)節(jié)手術(shù)也不會(huì)脫位[9-11]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、第1次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分[（256.21±21.21）mL、（7.19±2.51）h、（7.21±1.83）d、（2.19±0.11）分]低于對(duì)照組；觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（90.56±5.21）分顯著高于對(duì)照組（83.45±5.12）分；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（1.67%）低于對(duì)照組（15.00%）（P＜0.05）。陶賢等[12]的研究顯示，微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的并發(fā)癥存在差異，前者是4.71%，后者是18.96%，和該研究相似。

綜上所述，相對(duì)于常規(guī)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換而言，DAA入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果更好，更具有微創(chuàng)性，可減少術(shù)中的出血和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后康復(fù)的時(shí)間和減輕患者的痛苦，更好恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。