劉素江，韓愛軍，韓惠芳，高宇，王亞楠

河北省眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科，河北 邢臺 054000

急性共同性內(nèi)斜視（acute acquire comitant esotropia，AACE）是臨床眼科常見疾病類型，患者常發(fā)生大角度的眼位偏斜，屬于急性發(fā)作，常伴復(fù)視，斜視角度在各個(gè)方向大致相同，無眼外肌麻痹、眼球運(yùn)動障礙的內(nèi)斜視，是臨床斜視的特殊類型[1-2]。常見于大齡兒童、高齡人群，部分成年人亦會發(fā)病[3]。因?yàn)楝F(xiàn)代視頻終端工作增加、平板電腦、智能手機(jī)等普及，導(dǎo)致AACE發(fā)病率升高[4]。目前，臨床對該病的病因尚未完全明確，主要治療方式有手術(shù)治療和保守療法，保守治療主要為佩戴三棱鏡[5]。A型肉毒素（botulinum toxin A，BTX-A）用于不同類型斜視患者的治療取得較滿意效果[6]。國內(nèi)一直在不斷改良治療斜視的方法?；诖?，該研究選取2017年8月—2020年8月眼科收入的48例AACE患者為研究對象，采用經(jīng)結(jié)膜微小切口的顯微BTX-A注射進(jìn)行治療，取得較滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取眼科收入急性共同性內(nèi)斜視患者48例為研究對象，采用A型肉毒素顯微注射治療，男26例，女22例；年齡8～65歲，平均（30.29±17.27）歲；病程3～24個(gè)月，平均（9.28±3.56）個(gè)月；屈光度-5D～+6D；矯正視力0.6～1.0，平均（0.81±0.15）；斜視度+15△～+60△，平均（32.69±15.78）△；立體視40～500″，平均（153.40±24.37）″。該研究由醫(yī)學(xué)倫理委員會審閱，修改達(dá)標(biāo)后批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合臨床AACE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者均為內(nèi)斜視，且屬于急性發(fā)作，復(fù)視像檢查結(jié)果為同側(cè)復(fù)視，不同眼位下檢查復(fù)像距離無區(qū)別；眼球向各個(gè)方向的轉(zhuǎn)動不受限。②影像學(xué)CT檢查或MRI檢查，神經(jīng)內(nèi)科會診排除神經(jīng)系統(tǒng)病變。③發(fā)病時(shí)間持續(xù)15 d—3個(gè)月及以上。④所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。⑤排除凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、惡性腫瘤、既往有眼部手術(shù)史、斜視經(jīng)矯正后度數(shù)降低超過10△及以上、使用影響該研究結(jié)果眼部藥物等患者。

1.3 方法

患者入院后，完善全身及眼部相關(guān)檢查，包含顱腦CT、裂隙燈、眼壓、眼底檢查、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、三棱鏡斜視度、眼球運(yùn)動、同視機(jī)檢查、復(fù)視像檢查等。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后采用經(jīng)結(jié)膜微小切口的顯微BTX-A（國藥準(zhǔn)字S10970037）注射治療，采用鹽酸丙美卡因滴眼液（進(jìn)口藥品注冊證號：H20160133）進(jìn)行眼表麻醉，在手術(shù)顯微鏡下經(jīng)內(nèi)直肌附著點(diǎn)處切開球結(jié)膜1～2 mm，充分暴露內(nèi)直肌止斷，采用視鉤將內(nèi)直肌稍往上提，保持與肌肉方向15°夾角的進(jìn)針角度，注射器抽取1.25～5 U的BTX-A，按劑量將藥物直接注入患兒單側(cè)眼內(nèi)的肌肉組織或肌鞘內(nèi)，注射總量≤0.1 mL。最大注射單位每條肌肉應(yīng)低于5 U。具體用量為：斜視度在20△內(nèi)，肌內(nèi)注射量為1.25～2.5 U/條；斜視度在20△～40△，肌內(nèi)注射量為2.5～3.5 U/條；斜視度在40△以上，肌內(nèi)注射量為2.5～5 U/條。當(dāng)注射效果不滿意時(shí)，可重復(fù)注射治療，間隔時(shí)間應(yīng)超過2周，重復(fù)注射次數(shù)≤10次，2～6次。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：以正位率進(jìn)行評估，治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月隨訪，采用三棱鏡+馬氏桿測量斜視度數(shù)，度數(shù)在10△及以內(nèi)為治愈；度數(shù)在10△～20△為好轉(zhuǎn)；度數(shù)超過20△及以上為無效，治療總有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率總和。②視功能：分別在治療前后檢測斜視度，經(jīng)三棱鏡+馬氏桿分別檢查看近和看遠(yuǎn)不同狀態(tài)下的度數(shù)。紅色馬氏桿置于綜合驗(yàn)光儀右側(cè)，保持水平方向，左側(cè)為open位，完成視標(biāo)投影。檢查時(shí)詢問患兒視線范圍內(nèi)縱向紅色亮線與點(diǎn)光源是否重合。評判標(biāo)準(zhǔn)：亮線與點(diǎn)光源重合代表無水平隱斜，沒有重合即調(diào)整三棱鏡，直至重合。三棱鏡調(diào)整即是斜視的性質(zhì)和度數(shù)的高低。聚散力檢查：綜合驗(yàn)光儀雙眼位置處放置三棱鏡，通過不同放置方向檢查聚散力。棱鏡為底部朝內(nèi)檢測負(fù)融像性集合，底部朝外檢測正融像性集合。并經(jīng)同視機(jī)檢查雙眼視功能。Titmus立體圖檢查立體視。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治 療 后1周，治 愈29例 （60.42%），好 轉(zhuǎn)17例（35.41%），無效2例（4.17%），治療總有效率為95.83%。治療后1個(gè)月，治愈19例（39.58%），好轉(zhuǎn)21例（43.75%），無效8例（16.67%），治療總有效率為83.33%。治療3個(gè)月后，治愈18例（37.50%），好轉(zhuǎn)20例（41.67%），無效10例（20.83%），治療總有效率為79.17%。

2.2 兩組視功能比較

治療前，患者均存在不同程度斜視+15△～+60△，看遠(yuǎn)斜視度遠(yuǎn)大于看近斜視度；均存在遠(yuǎn)立體視，分開性融合-5～-2°，集合性融合9～15°，立體視40～500″。治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均有顯著改善，治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），斜視度在治療后1周與治療后1個(gè)月、3個(gè)月對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)段內(nèi)患者視功能變化比較（±s）Table 1 Comparison of changes in visual function of patients in different periods（±s）

表1 不同時(shí)段內(nèi)患者視功能變化比較（±s）Table 1 Comparison of changes in visual function of patients in different periods（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療后1周比較，②P＜0.05；與治療后1個(gè)月比較，③P＜0.05

時(shí)間 斜視度（△） 分開性融合（°） 集合性融合（°） 立體視（″）治療前治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月32.69±15.78（9.47±6.32）①（9.36±6.57）①（9.28±6.55）①-3.55±0.72（-3.60±0.75）①（-3.84±0.67）①（-4.05±0.61）①②+11.83±2.19（+12.71±2.58）①（+13.60±2.66）①（+15.22±2.07）①②153.40±24.37（126.41±30.29）①③（89.54±31.68）①（67.35±33.54）①②③

2.3 兩組并發(fā)癥率比較

治療后1周復(fù)查，發(fā)生眼上瞼輕度下垂2例（4.17%），低于10△的垂直斜視2例（4.17%），外斜視1例，1個(gè)月復(fù)診后均消失，余未見明顯并發(fā)癥。

3 討論

AACE屬于急性發(fā)生共同性內(nèi)斜視，最早由國外學(xué)者指出，并將其劃分為3種類型：Ⅰ型(swan型)、Ⅱ型(burian-franceschetti型)、Ⅲ型(bielschowsky型)[8]。好發(fā)于兒童、青少年、成年人，高齡人群少見，主要發(fā)病特點(diǎn)為急性起病，伴復(fù)視和輕中度屈光不正，無對應(yīng)眼外肌麻痹癥狀，伴不同程度雙眼視[9]。由于科技進(jìn)步，電子產(chǎn)品普及、生活壓力大、熬夜等造成雙眼過度會聚，眼外肌力失衡，是AACE發(fā)病的主要因素。以往對AACE認(rèn)識不足，臨床對其治療無法達(dá)成一致，部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療效果更優(yōu)[10-11]。但AACE的發(fā)病部分患者可自愈；手術(shù)治療則需待6個(gè)月及以后斜視度數(shù)保持穩(wěn)定，太早行手術(shù)治療極易造成過矯，且手術(shù)治療后不可逆。而BTX-A注射治療花費(fèi)少，可早期干預(yù)，周期短，安全有效，在AACE的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢。

目前臨床對AACE發(fā)病原因尚無法完全闡明。有學(xué)者認(rèn)為失代償?shù)碾[斜視或單眼固定綜合征是主要因素[12]。另有研究認(rèn)為，AACE發(fā)病前無斜視、單眼視力損傷、遮蓋治療、近視等病史，需高度重視。對伴隨外眼球震顫，斜視矯正后沒有建立融合功能的情況，可能存在顱內(nèi)腫瘤，需排除神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能[13]。臨床針對AACE通常先經(jīng)矯正屈光不正，度數(shù)低的患者可采用三棱鏡中和復(fù)視，若度數(shù)較大，穩(wěn)定后可選擇手術(shù)治療。BTX-A注射是目前臨床常用的非手術(shù)療法，療效肯定[14]。BTX-A屬于神經(jīng)麻痹制劑，因創(chuàng)傷小、安全性相對高、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的被應(yīng)用于各種斜視的治療中。AACE是后天共同性斜視的特殊類型，可能伴隨神經(jīng)系統(tǒng)病變。BTX-A眼外肌注射治療替代手術(shù)治療，避免手術(shù)切口創(chuàng)傷，患者可在麻醉下進(jìn)行治療，相對更安全[15]。張靜楷[16]的綜述性研究表明，采用BTX-A注射治療與手術(shù)治療AACE，并進(jìn)行隨訪觀察，在平均隨訪28個(gè)月后，斜視校正成功率達(dá)56%，其長期療效較為理想，且BTX-A注射治療與手術(shù)治療相近，表明BTX-A注射治療可替代手術(shù)治療AACE。該研究嚴(yán)格控制劑量，對斜視改善效果顯著。該研究治療后1周總有效率超過90%，治療后1個(gè)月總有效率高于80%，治療后3個(gè)月總有效率接近80%?；颊邔Ο熜Р粷M意可再次注射治療，重復(fù)治療后效果可能更理想。治療后患者斜視得到有效控制，基本恢復(fù)，且視功能明顯改善，并發(fā)癥率低，在治療后1個(gè)月完全消失。說明BTX-A治療AACE安全有效，可有效恢復(fù)患者視功能。BTX-A屬于大分子蛋白質(zhì)，注射進(jìn)入機(jī)體后結(jié)合靶點(diǎn)，刺激酶促反應(yīng)的發(fā)生，抑制乙酰膽堿釋放，注射后3～5 d內(nèi)即會麻痹肌肉，使肌肉無力。BTX-A用于治療斜視歷史悠久，對眼球震顫、痙攣性斜視的治療效果也得到臨床認(rèn)可[17]。經(jīng)眼外肌表面結(jié)膜作切口，肉眼直視下注入BTX-A，可準(zhǔn)確將藥物送達(dá)病灶，避免藥物蓄積在眼外肌內(nèi)，提高安全性能，降低并發(fā)癥可能。若結(jié)膜手術(shù)切口太大，術(shù)后極易形成瘢痕，對療效及二次手術(shù)治療均會造成影響；同時(shí)，手術(shù)切口大直接破壞眼表結(jié)構(gòu)，杯狀細(xì)胞功能異常，造成干眼癥的發(fā)生。該次研究中，對以往的注射方式進(jìn)行改良，在顯微鏡的輔助下行微小手術(shù)切口（長度約2 mm）注射BTX-A，術(shù)后無需縫合，無瘢痕或瘢痕小，對二次手術(shù)治療無較大影響。另一方面，顯微鏡的使用便于精準(zhǔn)定位，藥物注射后可大部分存于肌肉或肌鞘內(nèi)，降低并發(fā)癥率。與岳鵬程等[18]對急性共同性內(nèi)斜視的研究結(jié)果顯示，治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的平均斜視度數(shù)分別下降至(9.8±7.2)△，并發(fā)癥率低，與該文結(jié)果有類似之處。

但BTX-A注射治療AACE也具有局限，如藥效會隨時(shí)間增加而減弱，藥效不穩(wěn)定，且藥物容易向注射區(qū)域以外擴(kuò)散。有學(xué)者通過BTX-A聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療斜視，并與單純BTX-A注射治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合組上瞼下垂發(fā)生率與對照組相比顯著降低[19]。考慮因透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合使用會增加注射量，容易增加藥物外滲，故該研究未采用聯(lián)合方案，通過嚴(yán)格控制注射操作以及BTX-A用量（限制在0.1 mL以內(nèi)），以減少藥物外溢，保證注射平穩(wěn)、準(zhǔn)確完成，上瞼下垂發(fā)生率僅為4.17%，且治療后1個(gè)月完全消失。提示控制BTX-A注射總量是降低上瞼下垂發(fā)生的關(guān)鍵。治療過程中應(yīng)注意第2次治療時(shí)間點(diǎn)的選擇，避免因注射治療后發(fā)生過矯?？紤]到患者出現(xiàn)復(fù)視后有一定的自愈能力，故第2次治療時(shí)間應(yīng)避開患者自行恢復(fù)期。同時(shí)需客觀評估患者視功能恢復(fù)情況，避免過矯的發(fā)生。

綜上所述，BTX-A顯微注射治療AACE近期療效理想，操作簡單安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥率低、視功能恢復(fù)良好，是一種安全有效的治療方式，值得推廣。