張紅

江蘇省句容市中醫(yī)院麻醉科，江蘇句容 212400

老年人群隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體骨質(zhì)越發(fā)疏松，一旦遭受意外便很容易造成下肢骨折病癥，影響患者身心健康，通常需要手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物必不可少，但有些麻醉藥可能會(huì)引起機(jī)體神經(jīng)功能受損，刺激機(jī)體交感-腎上腺素系統(tǒng)，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥因子，激活機(jī)體中性粒細(xì)胞，從而損傷機(jī)體細(xì)胞膜，不利于老年下肢手術(shù)患者的病情恢復(fù)[1-2]。因此，臨床如何科學(xué)性選擇麻醉藥物在促進(jìn)患者康復(fù)中的意義重大[3]。右美托咪定是當(dāng)前臨床常用的麻醉藥物，不僅有助于保護(hù)患者腦組織，有效抗炎，可以大大改善患者的認(rèn)知功能，但是臨床應(yīng)用劑量仍然存在較大爭(zhēng)議[4]。故該文嘗試對(duì)2018年1月—2019年12月該院收治的老年下肢手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，分析不同劑量右美托咪定的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院患者中行椎管內(nèi)麻醉的老年下肢手術(shù)患者72例納入該項(xiàng)研究中，借助隨機(jī)數(shù)表法實(shí)施分組，各36例。對(duì)照組男16例，女20例；年齡65～87歲，平均（73.42±3.05）歲。觀察組男15例，女21例；年齡68～89歲，平均（73.45±3.07）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有納入病例均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常和緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)藥物過(guò)敏史和精神疾病，且自愿參加該項(xiàng)研究，并簽訂麻醉知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者都需在手術(shù)開(kāi)展前8 h禁食，4 h禁飲。進(jìn)入手術(shù)室后，即給吸氧和建立靜脈通道，在多功能監(jiān)護(hù)儀下持續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、HR、R、SpO2觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，患者取屈胸屈膝側(cè)臥位，選擇L3～4或者L2～3腰椎間隙穿刺實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯，穿刺成功見(jiàn)腦脊液后，蛛網(wǎng)膜下隙勻速注入0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H200606137，注射劑）10～12 mg(重比重)，退出套內(nèi)針后硬膜外腔向頭側(cè)留置導(dǎo)管3 cm以備麻醉效果不佳時(shí)注入局麻藥，調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下，麻醉效果確切后10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，注射劑）0.5μg/kg負(fù)荷量。隨后對(duì)照組患者右美托咪定劑量調(diào)整為0.6μg/（kg·h）。觀察組患者右美托咪定劑量調(diào)整為0.4μg/（kg·h）靜脈泵入維持。手術(shù)完成前30 min，停止注入右美托咪定。如術(shù)中收縮壓低于90 mmHg或下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)血壓30%靜注麻黃堿6～10 mg，如心率低于48次/min靜注阿托品0.5 mg提升心率，必要時(shí)可重復(fù)使用。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用Ramsay評(píng)分[5]對(duì)兩組患者用藥前、用藥時(shí)、用藥后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，6分代表患者深睡，無(wú)法喚醒；5分代表患者深睡，喚醒后反應(yīng)遲鈍；4分代表患者易喚醒，但反應(yīng)相對(duì)遲鈍；3分代表患者嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)相對(duì)靈敏；2分代表患者未進(jìn)入睡眠狀態(tài)，尚安靜合作；1分代表患者未進(jìn)入睡眠狀態(tài)，同時(shí)呈現(xiàn)出明顯的躁動(dòng)不安現(xiàn)象。

②監(jiān)測(cè)兩組患者在用藥前、用藥時(shí)、用藥后的血流動(dòng)力學(xué)水平，包括收縮壓（SBP）水平與心率（HR）水平。

③根據(jù)Wrench分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況，分為0～4級(jí)，無(wú)寒戰(zhàn)為0級(jí)；外周血管收縮或青紫狀，未見(jiàn)肌顫為1級(jí)；機(jī)體一組肌群存在肌顫為2級(jí)；一組以上肌群存在肌顫癥狀為3級(jí)；機(jī)體全身出現(xiàn)肌顫為4級(jí)。

④采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）[7]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的認(rèn)知功能程度，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能越好。

⑤對(duì)患者在治療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)進(jìn)行有效記錄，并統(tǒng)計(jì)出其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩合檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個(gè)階段的Ramsay評(píng)分對(duì)比

接受用藥前和接受用藥時(shí)，兩組患者Ramsay評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受用藥后，觀察組患者Ramsay評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各個(gè)階段的Ramsay評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 1 Comparison of Ramsay scores of the two groups of patients at various stages[（±s）,points]

表1 兩組患者各個(gè)階段的Ramsay評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 1 Comparison of Ramsay scores of the two groups of patients at various stages[（±s）,points]

組別 用藥前 用藥時(shí) 用藥后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值2.40±0.32 2.41±0.35 0.127 0.900 3.25±1.13 3.30±1.09 0.191 0.849 4.52±0.53 3.92±1.67 2.055 0.044

2.2 兩組患者各個(gè)階段的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比

兩組患者接受用藥前和接受用藥時(shí)的SBP水平與HR水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受用藥后觀察組SBP水平與HR水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各個(gè)階段的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamic level of the two groups of patients at each stage（±s）

表2 兩組患者各個(gè)階段的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamic level of the two groups of patients at each stage（±s）

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值SBP水平（mmHg）用藥前 用藥時(shí) 用藥后HR水平（次/min）用藥前 用藥時(shí) 用藥后153.30±16.36 153.22±16.38 0.021 0.984 149.01±12.40 147.44±12.35 0.538 0.592 132.01±14.21 124.21±12.01 2.515 0.014 78.32±7.43 79.02±7.52 0.397 0.692 62.31±6.22 63.02±6.19 0.485 0.629 58.59±5.21 64.23±6.11 4.214＜0.001

2.3 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況對(duì)比

兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of chills between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分（20.12±2.99）分，與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者術(shù)后MMSE評(píng)分（28.34±1.95）分，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 4 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients before and after surgery[（±s）,points]

表4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 4 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients before and after surgery[（±s）,points]

組別術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值20.23±3.06 20.12±2.99 0.154 0.878 25.13±1.68 28.34±1.95 7.483＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組發(fā)生惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)共5例，其發(fā)生率為13.89%，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients

3 討論

對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)，其機(jī)體協(xié)調(diào)能力弱，很容易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，往往需行手術(shù)治療，但是麻醉和手術(shù)應(yīng)激可能會(huì)造成老年人不同程度認(rèn)知功能障礙，常見(jiàn)于術(shù)后1～7d，干擾患者病情的恢復(fù)速度，增加住院時(shí)間，降低患者生活質(zhì)量[8-9]。另外由于老年患者神經(jīng)元的傳遞速度相對(duì)緩慢，神經(jīng)系統(tǒng)刺激性的反應(yīng)速度慢，對(duì)疼痛的感知程度也慢，從而引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙，不利于患者病情好轉(zhuǎn)[10]。只有臨床選擇合理的麻醉藥物，才可有效改善這一現(xiàn)象的發(fā)生。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較高的選擇性，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感方面的作用明顯，在輔助麻醉過(guò)程中相對(duì)安全有效，可以適當(dāng)減少麻醉藥物用量，而且靜滴后，該藥物在人體中的分布半衰期5～6 min，穩(wěn)定狀態(tài)分布容積大概在118 L，消除半衰期2～3 h，右美托咪定還具有抗焦慮、穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能；與此同時(shí)，低劑量的右美托咪定亦可降低機(jī)體神經(jīng)元特異性烯醇化酶、腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6以及超氧化物歧化酶的濃度，對(duì)機(jī)體β-淀粉樣蛋白產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制性作用，避免患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，保護(hù)機(jī)體腦部組織[7，11]。

老年下肢手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定等，往往選擇椎管內(nèi)麻醉，但是單純椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果并不佳，容易引起患者異常情緒，而右美托咪定是應(yīng)用普遍的一種獨(dú)特性鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)機(jī)體無(wú)明顯呼吸抑制作用，循環(huán)波動(dòng)較小，可以良好保護(hù)機(jī)體器官[12-13]。低劑量便可起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，便于患者順利接受手術(shù)[14]。寒戰(zhàn)反應(yīng)是椎管內(nèi)麻醉的主要并發(fā)癥之一，可增加機(jī)體耗氧量，生成大量CO2，進(jìn)一步加重患者的心肺負(fù)擔(dān)，病情嚴(yán)重亦可引起心肺衰竭癥狀，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。右美托咪定的應(yīng)用，可以有效降低寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ闹饕?dòng)α2AAR亞型具有良好的抗寒戰(zhàn)作用，正常情況下，機(jī)體α2腎上腺素受體主要分布在機(jī)體中樞下丘腦部位，可以在很大程度上降低寒戰(zhàn)反應(yīng)體溫閾值[17-18]。

該研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)前MMSE評(píng)分（20.12±2.99）分，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)治療后，觀察組患者術(shù)后MMSE評(píng)分（28.34±1.95）分，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組寒戰(zhàn)情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，均可有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生率和程度。觀察組用藥后的Ramsay評(píng)分（3.92±1.67）分與HR水平（64.23±6.11）次/min均優(yōu)于對(duì)照組（t=2.055、4.214，P＜0.05）。這足以表明低劑量的右美托咪定在輔助老年下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明顯，可穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平，有效防治寒戰(zhàn)的發(fā)生。且該結(jié)果同蘇世晟[19]的研究結(jié)論觀察組用藥后Ramsay評(píng)分（3.12±0.52）分與HR水平（62.1±6.2）次/min均優(yōu)于對(duì)照組的（3.64±0.62）分和（58.6±5.2）次/min（P＜0.05）。相一致。由于老年人自身生理功能正處于衰退階段，常伴有循環(huán)系統(tǒng)、心血管與呼吸系統(tǒng)疾病，如手術(shù)治療過(guò)程中麻醉方式和藥物選擇不當(dāng)，極易加速患者中樞神經(jīng)功能衰退，給患者造成一定認(rèn)知功能障礙。所以，對(duì)老年手術(shù)患者實(shí)施麻醉時(shí)，為減少麻醉對(duì)患者造成的損傷，保護(hù)患者的認(rèn)知功能，需選擇較為平穩(wěn)的麻醉方式[20]。觀察組發(fā)生惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及呼吸抑制的不良反應(yīng)共5例，其發(fā)生率為13.89%，低于對(duì)照組（P＜0.05）。這與羅海燕等[21]觀察組發(fā)生惡心嘔吐心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)4例，發(fā)生率5.88%，少于對(duì)照組（P＜0.05）的研究結(jié)果相一致。這說(shuō)明低劑量右美托咪定對(duì)老年下肢手術(shù)椎管麻醉患者的應(yīng)激反應(yīng)具有降低作用，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。所以，對(duì)老年患者開(kāi)展骨科手術(shù)時(shí)，為抑制患者自身應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者的認(rèn)知功能，應(yīng)全面了解患者自身身體狀況，為患者制定出符合實(shí)際的麻醉方案[22]。

綜上所述，不同劑量右美托咪定在老年下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉患者中都有一定效果，但低劑量用藥在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、改善血流動(dòng)力學(xué)水平、改善認(rèn)知功能中的應(yīng)用價(jià)值更高，可推廣。