張涵，尹勁，楊靖澤，黃杰平，周兆文

昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院骨科，云南 昆明 650000

近年來，伴隨我國人口老齡化問題的不斷加劇，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)病率逐年上升，是骨質(zhì)疏松患者常見的并發(fā)癥[1]?；颊咭匝巢刻弁础⒒顒?dòng)受限以及脊柱形態(tài)發(fā)生改變，即后凸畸形、駝背等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的正常的生活及工作，降低患者的生活質(zhì)量。目前，臨床針對此疾病主要采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方式[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[3]，保守治療的方式僅可緩解60%～70%左右患者的腰背部疼痛癥狀，其余30%～40%的患者依舊存在慢性的腰背部疼痛癥狀，加之保守治療的方式恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多、預(yù)后效果并不理想，故而手術(shù)治療逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的首選方式?，F(xiàn)階段，隨著我國醫(yī)療水平技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床的應(yīng)用也日益廣泛，脊椎后路椎體成形術(shù)、椎弓根釘棒固定術(shù)和椎體后凸成形術(shù)等脊椎微創(chuàng)手術(shù)在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用效果逐漸得到臨床醫(yī)師和患者雙方的認(rèn)可[4]?，F(xiàn)為探究脊椎微創(chuàng)手術(shù)治療方式的臨床效果，筆者選取2019年1月—2020年12月間收治的150例骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者為研究對象，觀察脊椎微創(chuàng)手術(shù)治療方式在骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者展開研究，選取其中150例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)骨密度測試、X線檢查確診為骨質(zhì)疏松性椎體骨折；②經(jīng)CT檢查顯示患者后壁基本完好，無神經(jīng)和脊髓損傷；③患者符合手術(shù)治療指征，且麻醉耐受情況良好、無凝血機(jī)制障礙；④該項(xiàng)研究的開展均在患者知情的前提下進(jìn)行，已簽署相關(guān)知情文書；⑤精神、意識(shí)和認(rèn)知均屬正?；颊?；⑥臨床資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為病理性、陳舊性骨折患者；②上胸椎壓縮比50%或腰椎壓縮比75%以上患者；③為爆裂性骨折，并且骨折累及脊髓、神經(jīng)根或中柱患者；④存在椎管占位性病變患者；⑤存在神經(jīng)系統(tǒng)的急慢性病變患者；⑥已存在肢體功能障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分為對照組和研究組，每組75例。兩組性別、年齡、Frankel神經(jīng)功能分級(jí)和骨折部位等一般資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組采用保守治療：在患者入院之初，有專業(yè)的醫(yī)師對患者的病情進(jìn)行全方位的評估和檢查，了解患者骨折的基本情況和類型，限制患者活動(dòng)，指導(dǎo)患者臥床休息6～12周，支具固定12周，維持患者脊柱冠狀面和矢狀面的穩(wěn)定性；同時(shí)采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、降鈣素鼻噴劑和雙磷鹽酸等藥物緩解患者的疼痛癥狀，并針對患者的骨質(zhì)疏松癥狀開展規(guī)范化治療，視患者情況選用鈣吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、骨礦化物、激素療法或物理療法等，從患者的飲食方面輔以相應(yīng)的干預(yù)。

1.2.2 研究組采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療：患者的骨質(zhì)疏松治療方式同對照組一致，在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）進(jìn)行治療。完善患者術(shù)前的相關(guān)檢查，積極治療患者基礎(chǔ)疾病，以此提高患者對手術(shù)治療的耐受力，待其身體狀況允許后擇期行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)協(xié)助患者取俯臥位，給予全身麻醉，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒。利用C型臂X線機(jī)明確患者的病變椎體，確定理想的手術(shù)入路方式，通常情況下由經(jīng)椎弓根途徑穿刺，穿刺點(diǎn)定于患者病椎椎弓根投影外上緣，即右側(cè)2點(diǎn)、左側(cè)10點(diǎn)處，在于人體矢狀面呈10～15°角的位置入針。待穿刺針刺入椎弓根后將X線機(jī)調(diào)整至側(cè)位，確定穿刺位置是否正確，確認(rèn)無誤后將針尖刺入椎體后緣皮質(zhì)前方5 mm處。取出內(nèi)芯放置導(dǎo)針，沿導(dǎo)針放置工作套管，沿套管將球囊送至患者病變椎體處。采用非離子型造影劑填充球囊進(jìn)行增加，待球囊擴(kuò)張后利用X線觀察患者椎體高度恢復(fù)情況，在達(dá)到預(yù)計(jì)復(fù)位效果后暫停增壓。隨后吸出造影劑，取出球囊，在C型臂機(jī)的協(xié)助下取骨水泥經(jīng)套管注入椎體，待骨水泥凝固后，利用X線檢查復(fù)位情況，達(dá)標(biāo)后取出套管，縫合傷口。術(shù)后給予患者常規(guī)性護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果：參考患者臨床癥狀、疼痛感知和影像學(xué)檢查結(jié)果評價(jià)患者的治療效果，若患者治療后臨床癥狀和疼痛全部消失，經(jīng)X線片檢查椎體恢復(fù)正常即表示顯效；若患者治療后臨床癥狀有明顯改善，偶爾伴有輕微疼痛癥狀，經(jīng)X片檢查后椎體恢復(fù)60%以上表示有效；除上述兩種情況外 即表示無效，以前兩者相加的百分比表示總有效率，對比兩組間的差異[5]。

②疼痛評分：分別于患者治療前、治療6周和治療12周后采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛情況，評分范圍在0～10分、0分表示無痛、10分表示劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越明顯，對比兩組上述階段的評分差異[6]。

③骨折愈合情況：分別于治療前和治療12周后采用影像學(xué)檢測方式測量患者的椎體前緣高度、椎體中部高度和椎體后凸角（Cobb角），以此評價(jià)患者骨折愈合情況，對比兩組間的差異。

④預(yù)后情況：分別于治療前和治療12周后參考日常生活自理能力（ADL）量表和日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰背痛疾病治療成績標(biāo)準(zhǔn)評分評價(jià)患者的預(yù)后情況，其中ADL量表主要評定患者的日常生活能力，共計(jì)包含10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，分值越高表示日常生活能力越好；而JOA評分主要評價(jià)患者腰痛、下肢疼痛、麻木、步行能力、直腿抬高試驗(yàn)、感覺和肌力等方面，其評分范圍在0～15分，分值越低表示功能障礙越明顯[7]。

⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者治療期間所有并發(fā)癥的發(fā)生情況，具體包括感染、氣胸、肺栓塞、脊髓損傷和神經(jīng)損傷等，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

兩組治療總有效率對比，研究組較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果對比Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups of patients

2.2 兩組患者疼痛評分對比

兩組治療前疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周和12周后，兩組對比，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛評分對比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores between the two groups ofpatients[（±s）,points]

表3 兩組患者疼痛評分對比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores between the two groups ofpatients[（±s）,points]

組別 治療前 治療12周后 t值 P值對照組（n=75）研究組（n=75）t值P值6.48±1.38 6.52±1.40 0.176 0.860 2.81±1.15 1.95±0.75 5.425 0.001 18.242 25.925 0.001 0.001

2.3 兩組患者骨折愈合情況對比

兩組治療前椎體前緣高度、椎體中部高度和Cobb角對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組3項(xiàng)指標(biāo)對比，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨折愈合情況對比（±s）Table 4 Comparison of fracture healing between the two groups of patients（±s）

表4 兩組患者骨折愈合情況對比（±s）Table 4 Comparison of fracture healing between the two groups of patients（±s）

組別對照組（n=75）研究組（n=75）t值P值椎體前緣高度（mm）治療前 治療后椎體中部高度（mm）治療前 治療后Cobb角（°）治療前 治療后15.52±2.34 15.56±2.41 0.103 0.918 19.07±2.24 25.71±2.16 18.479 0.001 17.42±2.83 17.46±2.90 0.085 0.932 18.59±2.44 26.23±2.21 20.098 0.001 18.61±3.52 18.65±3.59 0.069 0.945 15.33±2.47 9.54±2.01 15.746 0.001

2.4 兩組患者預(yù)后情況對比

兩組治療前ADL評分和JOA評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組評分對比，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況對比[（±s）,分]Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups of patients[（±s）,points]

表5 兩組患者預(yù)后情況對比[（±s）,分]Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups of patients[（±s）,points]

組別ADL評分治療前 治療12周后JOA評分治療前 治療12周后對照組（n=75）研究組（n=75）t值P值66.98±10.34 67.15±10.52 0.100 0.921 78.34±8.75 89.90±7.51 8.682 0.001 6.52±1.23 6.55±1.24 0.149 0.882 9.27±1.11 13.52±1.08 23.766 0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組低于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥對比Table 6 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度降低為典型特征的骨骼疾病，患者具有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，更容易造成引發(fā)骨代謝紊亂，使得骨基質(zhì)和骨礦物質(zhì)呈進(jìn)行丟失，直接造成脊柱在經(jīng)受輕微暴力后發(fā)生骨折，該骨折類型好發(fā)于老年人，多表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛和肢體障礙[8]。有研究表明[9]，存在骨質(zhì)疏松的患者在骨吸收的過程中，因骨小梁的破壞、消失或骨膜下皮質(zhì)骨的吸收極易引發(fā)患者的疼痛癥狀，此外，骨負(fù)載能力的減退也會(huì)造成患者肌肉等軟組織因代償而過度緊張，從而誘發(fā)勞損性疼痛。而因骨折引發(fā)的脊柱不穩(wěn)，更直接造成患者自理能力和生活能力的降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。目前，臨床對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的治療方式主要分為保守治療、開放性手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療3種，其中保守治療實(shí)施的基本前提是建立患者需嚴(yán)格臥床休息和相應(yīng)止痛藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，患者需確保絕對的制動(dòng)，該方式雖然可以緩解患者的疼痛癥狀，促進(jìn)骨折端的愈合，但長時(shí)間的臥床和制動(dòng)又會(huì)加速骨量的丟失，對改善患者骨質(zhì)疏松癥狀無顯著效果，反而會(huì)因制動(dòng)和臥床時(shí)間的延長，增加患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]。而傳統(tǒng)的開發(fā)性手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高等劣勢，難以取得滿意的治療效果[12]。經(jīng)王榮生等[13]研究證實(shí)，傳統(tǒng)開發(fā)性手術(shù)治療效果遠(yuǎn)不如微創(chuàng)手術(shù)治療方式，在減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合和保障患者手術(shù)安全性方面明顯差于微創(chuàng)手術(shù)治療方式。因此臨床近年來多提倡采用微創(chuàng)手術(shù)治療。

目前，臨床適用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的微創(chuàng)手術(shù)方式包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和PKP兩種，在臨床實(shí)際應(yīng)用的過程中均具有創(chuàng)傷小、止痛效果優(yōu)等特點(diǎn)，能夠較好的恢復(fù)患者的病椎高度，改善患者脊椎后凸癥狀，尤其是PKP[14]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，PKP是乳尖開展最為成熟的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)之一，臨床普遍認(rèn)為PKP是治療早期骨質(zhì)疏松性椎體骨折的最佳方式，它可以有效穩(wěn)定骨折，恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，從而緩解患者的疼痛癥狀，避免傷椎病情加重，確保患者可以盡早恢復(fù)正?；顒?dòng)[15]。經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療6周和12周后疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），由此證實(shí)，PKP在緩解患者疼痛方面的優(yōu)勢，并且其治療效果更勝于止痛藥物。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，常規(guī)止痛藥物只能發(fā)揮治標(biāo)不治本的效果，患者骨質(zhì)疏松癥狀和肌肉勞損性損傷未得到有效的糾正，患者的疼痛癥狀也難以得到徹底的根治[16]。相比之下，PKP是在PVP基礎(chǔ)上對技術(shù)進(jìn)行改良發(fā)展而成，借助可膨脹性球囊經(jīng)皮穿刺植入椎體，待其充氣擴(kuò)張至恢復(fù)椎體高度時(shí)再注入骨水泥，可以有效確?；颊吖钦圩刁w高度的恢復(fù)，糾正患者椎體后凸畸形的現(xiàn)象，止痛效果迅速，可以幫助骨折椎體恢復(fù)至理想高度，從而有助于患者及早下床負(fù)重活動(dòng)鍛煉，降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[17]。該研究結(jié)果顯示，研究組治療后椎體前緣高度和椎體中部高度高于對照組，Cobb角小于對照組（P＜0.05），更進(jìn)一步驗(yàn)證PKP在促進(jìn)骨折椎體高度恢復(fù)方面的優(yōu)勢。此外，研究組治療后ADL評分和JOA評分均高于對照組（P＜0.05）更從側(cè)面證實(shí)脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療可以幫助患者及早下床進(jìn)行功能鍛煉，從而恢復(fù)患者自理能力和日常生活能力，有效改善患者的預(yù)后情況。與此同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.33%低于對照組16.00%（P＜0.05），由此可見，脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療方式中，PKP具有較高的治療安全性。在吳勁風(fēng)[18]研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的觀察組治療總有效率88.4%明顯高于采用保守治療的對照組62.7%（P＜0.05），該研究結(jié)果與該文研究結(jié)果一致，研究組治療總有效率93.33%高于對照組73.33%（P＜0.05），臨床治療優(yōu)勢顯著。

綜上所述，脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者不僅可以有效改善患者的疼痛癥狀，加速骨折端的愈合，還可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，保障患者治療的安全性，改善患者的預(yù)后情況，提高患者的臨床治療效果，臨床治療優(yōu)勢顯著。