李瑞改

(鄧州市人民醫(yī)院 新生兒監(jiān)護室，河南 南陽 474150)

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)中早產(chǎn)兒較為常見的并發(fā)癥之一，患兒長期依賴氧生存，生長發(fā)育過程中易因反復肺炎而多次住院，且BPD與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥密切相關，可引起患兒體能、智力發(fā)育障礙等，導致早產(chǎn)兒預后不良[1]。盡管國內(nèi)外對BPD已經(jīng)進行了較為深入的研究，普遍認為BPD是在遺傳易感性的基礎上，由氧中毒、低出生體質量等多種因素所致，但其確切病因仍不明確，防治效果并不理想[2-3]。因而，探討更多引起B(yǎng)PD發(fā)生、發(fā)展的危險因素具有必要性。鑒于此，本研究旨在分析NICU中早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的可能影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年5月至2021年5月鄧州市人民醫(yī)院NICU收治的50例發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒的臨床資料，設為發(fā)生組。按1∶1納入同期收治的50例未發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒的臨床資料，設為未發(fā)生組。100例NICU早產(chǎn)兒：男55例，女45例；出生方式為剖宮產(chǎn)84例，陰道分娩16例；出生時胎齡26～32周，平均(29.29±0.48)周；出生時體質量992～1 503 g，平均(1 329.96±26.85)g；出生時身長28～49 cm，平均(38.68±2.76)cm；多胎9例；存在宮內(nèi)窘迫31例；出生1分鐘Apgar評分≤7分31例；存在敗血癥19例；存在宮內(nèi)感染51例。

1.2 入選標準(1)納入標準：①于本院出生，出生時胎齡≤32周；②出生后24 h內(nèi)轉入本院NICU；③住院時間>28 d；④臨床資料完整。(2)排除標準：①存在呼吸系統(tǒng)畸形；②染色體異常、遺傳代謝類疾??；③先天性心臟病、氣胸、胸腔積液及膈疝等疾?。虎芎喜⒏文I疾??；⑤先天性肺部發(fā)育不全；⑥存在外科疾病或轉至外科手術；⑦住院期間轉院或發(fā)生院內(nèi)病死。

1.3 BPD評估方法根據(jù)美國國立兒童保健與人類發(fā)展研究院(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)制定的相關標準[4]評估BPD發(fā)生情況：(1)任何氧依賴(吸入氧濃度>21.00%)>28 d；(2)有慢性或進行性呼吸功能不全，表現(xiàn)為低氧血癥或高碳酸血癥；(3)存在肺部影像學表現(xiàn)(胸部X線或CT下可見兩肺紋理增強、通透性降低、磨玻璃樣等表現(xiàn))。符合以上指征則可評估為BPD。

1.4 臨床資料收集方法查閱早產(chǎn)兒出生后相關資料，包括性別(男、女)、出生方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)、出生時胎齡、出生時體質量、出生時身長、多胎(是、否)、存在宮內(nèi)窘迫(是、否)、出生1分鐘Apgar評分≤7分(是、否)( Apgar評分標準[5]：總分為0～10分，正常新生兒8～10分，輕度窒息5～7分，重度窒息≤4分)、存在敗血癥(是、否)、存在宮內(nèi)感染(是、否)、機械通氣(mechanical ventilation，MV)治療時間及血清25-羥維生素D[25-hydroxy-vitamin D，25-(OH)D]水平等。25-(OH)D檢測方法：采集早產(chǎn)兒出生時足底靜脈血2 mL，于常溫下靜置10～20 min，于4 ℃環(huán)境中保存，以3 000 r·min-1速率離心處理15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，采用邁瑞CL-1000i化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清25-(OH)D水平。試劑盒選自廣州萬孚生物技術股份有限公司，相關操作需嚴格遵照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床資料與未發(fā)生組比較，發(fā)生組存在宮內(nèi)感染占比較高，MV治療時間較長，出生時血清25-(OH)D水平較低(P<0.05)；兩組性別、出生方式、出生時胎齡、出生時體質量、出生時身長、多胎、存在宮內(nèi)窘迫、出生1分鐘Apgar評分≤7分占比、存在敗血癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組NICU早產(chǎn)兒臨床資料比較

2.2 NICU早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素將NICU早產(chǎn)兒BPD發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0，將2.1中比較結果P放寬至<0.15，納入符合條件的變量(自變量賦值見表2)，建立logistic回歸分析模型，結果顯示，存在宮內(nèi)感染、MV治療時間較長、出生時血清25-(OH)D低表達均為NICU早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 NICU早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素

3 討論

BPD是一種早產(chǎn)兒慢性肺部疾病，是目前早產(chǎn)兒致殘、致死的主要原因之一。目前BPD發(fā)病機制尚不明確，但為多種因素綜合作用的結果。因此，尋找可能影響NICU早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素，對臨床干預措施的制定具有重要的參考價值。

本研究經(jīng)logistic回歸分析結果顯示，存在宮內(nèi)感染、MV治療時間較長、出生時血清25-(OH)D低表達均可能是NICU早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素。產(chǎn)前母體患有細菌性陰道炎、巨細胞病毒感染等可使各種炎癥因子水平升高，導致胎肺發(fā)育受阻并觸發(fā)早產(chǎn)[6]。各種炎癥因子可損傷呼吸道上皮與肺毛細血管內(nèi)皮細胞，增加血管通透性，導致肺間質、肺泡和氣道水腫；炎癥因子可抑制肺泡成纖維細胞和彈性蛋白纖維束生成，促使正常肺泡、肺血管的發(fā)育停滯，進而增加BPD風險[7]。早產(chǎn)兒體液免疫和細胞免疫均不成熟，感染可造成早產(chǎn)兒脫機困難、延長MV治療時間等，加重肺組織充血、水腫及炎癥等反應，促使BPD發(fā)生發(fā)展。對此建議，積極防治母體感染，避免胎兒出現(xiàn)感染，以降低BPD發(fā)生率。MV治療時間較長引起的呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的風險越高，而VAP可致肺部繼發(fā)感染，影響早產(chǎn)兒肺部發(fā)育；VAP病原菌多具有多重耐藥性，可加重早產(chǎn)兒病情，進一步延長MV治療時間，加重肺損傷，增加BPD發(fā)生的風險[8]。MV時高氣道壓或高潮氣量可引起肺泡過度擴張，導致毛細血管內(nèi)皮、肺泡上皮細胞等出現(xiàn)機械性損傷，液體滲漏至肺泡腔，大量促炎因子、炎癥因子被釋放，引起肺水腫、纖維蛋白沉積、肺表面活性物質降低，導致肺部損傷，進而誘發(fā)BPD[9]。對NICU早產(chǎn)兒進行MV治療時需根據(jù)早產(chǎn)兒的病情、血氣結果來調整呼吸機參數(shù)，給予適宜的氧濃度，盡快撤機，以降低BPD風險。多項研究顯示，維生素D與肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[10-11]。維生素D的生物學功能復雜多樣，可能通過參與多個環(huán)節(jié)對BPD的發(fā)生和發(fā)展過程產(chǎn)生影響。維生素D在肺發(fā)育的腺體期和囊泡期分別在近端氣道和遠端氣道形成時上調維生素D通路基因，促進肺發(fā)育；維生素D可刺激肺泡表面活性物質，促進Ⅱ型肺泡上皮細胞的分化和增殖，同時可抑制肺泡纖維細胞的凋亡[12]。因而，維生素D水平的改變可影響胎兒的肺部發(fā)育。血清25-(OH)D低表達抑制基質金屬蛋白酶和腫瘤壞死因子-α合成能力減弱，導致纖維母細胞增殖和膠原合成增加，破壞肺間質，影響胎兒早期肺發(fā)育和晚期肺重建，加重氣道重塑，誘發(fā)BPD。對此建議，母親孕期需適當補充維生素D，促進胎兒肺發(fā)育，以此降低出生后BPD發(fā)生率。

綜上所述，臨床應針對上述因素，實施相應干預措施，如盡快撤機、補充維生素D等來降低BPD發(fā)生的風險。