張金生，葉麗麗，岑華麗

(確山縣人民醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.急診科；c.婦產(chǎn)科，河南 駐馬店 463200)

非靜脈曲張性上消化道出血為內(nèi)科常見的急危重癥，指非靜脈曲張疾病造成的屈氏韌帶以上的消化道出血，若未及時有效治療，可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、失血性貧血，甚至休克，加上老年患者各器官應(yīng)激能力下降，常合并各類基礎(chǔ)疾病，病死率顯著升高[1]。通過內(nèi)鏡下金屬鈦夾阻斷出血病灶，發(fā)揮止血作用，具有微創(chuàng)、止血迅速等特點[2]。腎上腺素為臨床常用的止血藥物，在內(nèi)鏡下止血治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本研究選取老年急性非靜脈曲張性上消化道出血患者110例，旨在探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年3月至2021年3月確山縣人民醫(yī)院收治的110例老年急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床資料。將接受內(nèi)鏡下注射止血的48例患者納入常規(guī)組。將接受內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血的62例患者納入研究組。常規(guī)組：男25例，女23例；年齡60～79歲，平均(69.58±3.66)歲；出血位置為十二指腸24例，胃21例，其他3例。研究組：男33例，女29例；年齡61～80歲，平均(69.87±3.28)歲；出血位置為十二指腸31例，胃27例，其他4例。兩組性別、年齡、出血位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(1)納入標(biāo)準：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為急性非靜脈曲張性上消化道出血[3]；②年齡≥60歲；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準：①凝血功能障礙、應(yīng)激性潰瘍；②對本研究藥物過敏；③肝硬化失代償期門靜脈高壓出血；④免疫系統(tǒng)疾??；⑤消化道惡性腫瘤；⑥合并心功能不全；⑦嚴重肝腎功能障礙；⑧急慢性感染性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組 根據(jù)病情給予患者抑酸、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。采用內(nèi)鏡下注射止血：內(nèi)鏡直視下尋找活動性出血點并進行標(biāo)記，使用鹽酸腎上腺素注射液(昆藥集團股份有限公司，國藥準字H530207800)與生理鹽水制備成腎上腺素氯化鈉注射液(1∶100 000)噴灑局部，于出血點周圍黏膜下進行多處注射，每處注射1～2 mL，共注射3～4處。

1.3.2研究組 基礎(chǔ)治療同常規(guī)組。給予患者內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，具體如下。于內(nèi)鏡直視下尋找活動性出血點，由胃鏡活檢孔置入鈦夾，旋轉(zhuǎn)鈦夾至最佳位置，鈦夾張開至最大角度，橫跨出血點盡量同出血點充分垂直接觸，收攏操作手柄閉鎖鈦夾以夾緊出血點及周邊組織，根據(jù)出血點大小放置鈦夾1～4枚。放置結(jié)束后退出弛放器，反復(fù)噴灑生理鹽水進行局部沖洗，確認無活動性出血，治療完成。

1.4 檢測方法于治療前、治療3 d后抽取患者靜脈血5 mL，離心分離10 min(轉(zhuǎn)速為3 500 r·min-1，半徑8 cm)，取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水平，采用免疫散射比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平，由檢驗科醫(yī)生根據(jù)儀器、試劑盒說明書完成操作規(guī)程，檢測所用儀器、試劑盒均購自美國Genzyme公司。采用硫代巴比妥酸法測定血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，試劑盒購自北京方程生物科技有限公司。

1.5 療效評估標(biāo)準顯效，即大便潛血試驗連續(xù)2次陰性，治療后7 d內(nèi)黑便、嘔血等臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)，即大便潛血試驗連續(xù)2次弱陽性，治療后7 d內(nèi)臨床癥狀顯著減輕；無效，即未達上述指標(biāo)[5]?？傆行蕿楹棉D(zhuǎn)率與顯效率之和。

1.6 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)止血時間、輸血量。(3)治療前、治療3 d后炎癥因子(血清hs-CRP、TNF-α)水平。(4)治療前、治療3 d后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(ADH、MDA)水平。(5)治療前、治療3 d后胃液pH值、疼痛程度。采用pH試紙法測定胃管引流液的pH值。采用疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)[4]評定疼痛程度，總分0～10分，分值越高疼痛越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，常規(guī)組無效11例，好轉(zhuǎn)20例，顯效17例；治療后，研究組無效5例，好轉(zhuǎn)32例，顯效25例。研究組治療總有效率[91.94%(57/62)]較常規(guī)組[77.08%(37/48)]高(χ2=4.801，P=0.028)。

2.2 止血時間、輸血量研究組止血時間短于常規(guī)組，輸血量少于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血時間、輸血量比較

2.3 炎癥因子治療前，兩組血清hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組血清hs-CRP、TNF-α水平低于治療前，研究組血清hs-CRP、TNF-α水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)治療前，兩組血清ADH、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組血清ADH、MDA水平均降低，研究組血清ADH、MDA水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.5 胃液pH值、疼痛程度治療前，兩組胃液pH值、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組胃液pH值升高，研究組胃液pH值高于常規(guī)組(P<0.05)；治療3 d后，兩組NRS評分均較治療前降低，研究組NRS評分低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后胃液pH值、疼痛程度比較

3 討論

上消化道出血主要由靜脈曲張性、非靜脈曲張性上消化道出血兩部分組成。內(nèi)鏡檢查可快速明確病因及出血性病灶位置，有助于內(nèi)鏡下采取有效治療措施，如噴灑、激光、金屬鈦夾、微波、注射等，但不同止血方式的治療效果存在一定差異。

腎上腺素為臨床常用的抗休克藥物，通過促進黏膜下組織及血管收縮以促使血小板聚集及血栓形成，進而發(fā)揮止血作用，是內(nèi)鏡下注射止血的主要藥物。但腎上腺素作用時間較短，治療后再出血風(fēng)險較大。內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療可對病變組織及周圍組織進行準確鉗夾，具有機械壓迫止血及縫合作用，進而迅速阻斷血流，達到立即止血的效果[6]。鈦夾可在1～3周內(nèi)脫落，隨著糞便排出體外，安全性較高，但對于十二指腸球后壁等特殊部位采用止血夾止血具有一定困難[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于常規(guī)組，止血時間短于常規(guī)組，輸血量少于常規(guī)組。內(nèi)鏡下鈦夾可促進凝血，加快止血速率，減少出血量及輸血量。胃腸免疫功能異常、炎癥反應(yīng)在上消化道出血中發(fā)揮了重要的作用，內(nèi)毒素可結(jié)合血漿中CD14，刺激TNF-α合成及釋放，造成hs-CRP水平異常升高[8]。本研究結(jié)果可知，治療3 d后研究組血清hs-CRP、TNF-α水平低于常規(guī)組。采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療老年急性非靜脈曲張性上消化道出血患者可降低其血清hs-CRP、TNF-α水平。這可能與其止血迅速有關(guān)。急性非靜脈曲張性上消化道出血患者機體內(nèi)存在明顯的應(yīng)激反應(yīng)，血清ADH、MDA水平明顯升高，二者水平越高提示氧化應(yīng)激損傷越嚴重[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血在下調(diào)患者血清ADH、MDA水平方面具有更明顯的優(yōu)勢。這表明內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血能進一步減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，這與出血得到良好控制和炎癥反應(yīng)明顯減輕有關(guān)，從而提高胃液pH值，減輕患者疼痛程度。

綜上所述，將內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血應(yīng)用于老年急性非靜脈曲張性上消化道出血患者可顯著提高療效，可縮短止血時間，減少輸血量，減輕炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度，提高胃液pH值。