趙忠奇

（蒲城縣醫(yī)院泌尿外科，陜西 渭南 715500）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一種男性泌尿生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤。在男性泌尿生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤中，PCa 的發(fā)病率居第六位。有80% ～90% 的PCa 患者在就診時(shí)病情已發(fā)展至晚期。晚期PCa 患者因局部腫瘤壓迫尿道，侵及膀胱頸，可發(fā)生膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）。有報(bào)道稱(chēng)，晚期PCa 患者BOO 的發(fā)生率高達(dá)82%。及時(shí)有效地解除BOO 對(duì)控制晚期PCa 患者病情的發(fā)展、提高其生存質(zhì)量具有重要的意義[1]。氟他胺片是一種非類(lèi)固醇雄激素拮抗劑，可通過(guò)結(jié)合雄激素受體起到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子體電切術(shù)（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）逐漸成為臨床上治療前列腺疾病的主要術(shù)式[3]。本文主要是探討用PKRP 聯(lián)合氟他胺片治療晚期PCa 合并BOO 的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年6 月至2020 年6 月期間我院收治的72 例晚期PCa 合并BOO 患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案的不同將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有36 例患者。觀察組患者的年齡為45 ～75 歲，平均年齡為（59.67±5.58）歲；其PCa 的病程為5 ～24 個(gè)月，平均病程為（14.51±3.38）個(gè)月；其BOO 的病程為1 ～8 個(gè)月，平均病程為（5.86±0.87）個(gè)月；其中，PCa Gleason 評(píng)分＜7 分、為7 分、＞7 分的患者分別有10 例、15 例、11 例。對(duì)照組患者的年齡為46 ～75 歲，平均年齡為（60.55±5.12）歲；其PCa 的病程為6 ～24 個(gè)月，平均病程為（15.24±2.89）個(gè)月；其BOO 的病程為2 ～10 個(gè)月，平均病程為（6.12±0.56）個(gè)月；其中，PCa Gleason 評(píng)分＜7 分、為7 分、＞7 分的患者分別有15 例、13 例、8 例。兩組患者的臨床資料相比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合晚期PCa 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)病理學(xué)檢查得到確診。2）腫瘤臨床分期為T(mén)3～4N0M1 期或T3～4N1M0期。3）血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA） 的 水 平≥10 μg/L。4）進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查可見(jiàn)發(fā)生BOO，最大尿流率（The maximum flow rate，Qmax）＜10 mL/s。5）預(yù)計(jì)的生存時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月。6）自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤。3）存在凝血功能障礙。3）對(duì)本研究中所用的藥物過(guò)敏。4）對(duì)治療的依從性差。

1.3 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的雄激素阻斷治療，即將其雙側(cè)睪丸切除。從術(shù)后第3 天至第5 天開(kāi)始，讓對(duì)照組患者口服氟他胺片（生產(chǎn)廠家：上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950220），0.25 g/ 次，3 次/d，連續(xù)用藥8 周。將觀察組患者的雙側(cè)睪丸切除后，用PKRP聯(lián)合氟他胺片對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)其進(jìn)行PKRP 的方法是：對(duì)其實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，使其保持膀胱截石位。經(jīng)尿道插入等離子體切割系統(tǒng)及其外鞘F26（由日本Qlympus 公司生產(chǎn)），用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，并確定尿道、精阜、輸尿管開(kāi)口、膀胱的位置。將設(shè)備的電凝功率設(shè)為80 W，將電切功率設(shè)為160 W。在膀胱頸上方至精阜12 點(diǎn)鐘處做一個(gè)切口，將切口分別擴(kuò)展至11 點(diǎn)鐘處和1 點(diǎn)處。切除增生的前列腺組織，對(duì)前列腺組織進(jìn)行修整，形成平整通道。置入ELIK 沖洗器，吸出膀胱內(nèi)的前列腺組織碎塊，進(jìn)行電凝止血處理。留置F22 三腔氣囊導(dǎo)尿管，經(jīng)F22 三腔氣囊導(dǎo)尿管注入40 mL 的生理鹽水，進(jìn)行8 ～14 h 的牽引。術(shù)后置管的時(shí)間為2 ～9 d。對(duì)該組患者實(shí)施PKRP 后，采用氟他胺片對(duì)其進(jìn)行治療，此藥的用法同上。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者的殘余尿量（residual urine volume，RUV）、Qmax、排尿量及最大尿流率時(shí)逼尿肌壓（PdetQmax）。RUV 采用導(dǎo)尿法測(cè)定，Qmax采用尿流率計(jì)測(cè)定。治療前后，檢測(cè)并比較兩組患者血清PSA、游離前列腺特異性抗原（free prostate-specific antigens，f-PSA）及鐵蛋白的水平。檢測(cè)方法是：抽取其清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血2 ～3 mL，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心時(shí)間為10 min），分離出血清。采用雅培i200 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清中PSA、f-PSA 的水平，采用美國(guó)ACCESS2 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清中鐵蛋白的水平。檢測(cè)所用試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)，并嚴(yán)格按照試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。治療前后，比較兩組患者國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（international prostate symptom score，IPSS）的評(píng)分及晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量評(píng)量表（the functional assessment of cancer therapy-prostate，F(xiàn)ACT-P）的評(píng)分。IPSS 共包含7 個(gè)評(píng)分條目，總分為35 分?；颊叩腎PSS 評(píng)分為0 ～7 分，表示其存在輕度的前列腺癥狀；其IPSS 評(píng)分為8 ～19 分，表示其存在中度的前列腺癥狀；其IPSS 評(píng)分為20 ～35 分，表示其存在重度的前列腺癥狀。FACT-P 包括身體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注等指標(biāo)，共包含41 個(gè)評(píng)分條目?；颊叩腇ACT-P 評(píng)分越高，表示其生活質(zhì)量越好。比較治療后1個(gè)月內(nèi)兩組患者BOO 的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的各項(xiàng)排尿功能指標(biāo)

治療前，兩組患者的RUV、Qmax、排尿量及PdetQmax相比，P＞0.05。治療后，觀察組患者的RUV、PdetQmax均低于對(duì)照組患者，其Qmax和排尿量均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者的各項(xiàng)排尿功能指標(biāo)（± s）

表1 治療前后兩組患者的各項(xiàng)排尿功能指標(biāo)（± s）

時(shí)間 組別 RUV（mL） Qmax（mL/s） 排尿量（mL） PdetQmax（cmH2O）治療前觀察組（n=36） 79.61±4.33 6.62±1.34 182.24±13.35 44.68±5.33對(duì)照組（n=36） 78.52±5.66 7.11±0.89 180.09±15.16 45.33±4.71 t 值 0.918 1.828 0.638 0.548 P 值 0.362 0.072 0.525 0.585治療后觀察組（n=36） 30.22±2.65 13.12±1.03 244.31±10.89 20.25±2.26對(duì)照組（n=36） 45.18±4.43 9.28±0.75 200.92±11.34 27.71±3.45 t 值 17.388 18.083 16.559 10.853 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平

治療前，兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平相比，P＞0.05。治療后，觀察組患者血清f-PSA、PSA 和鐵蛋白的水平均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平（± s ）

表2 治療前后兩組患者血清f-PSA、PSA 及鐵蛋白的水平（± s ）

時(shí)間 組別 血清f-PSA（μg/L） 血清PSA（ng/mL） 血清鐵蛋白（μg/L）治療前觀察組（n=36） 11.92±1.13 55.33±6.68 313.33±22.65對(duì)照組（n=36） 12.01±0.98 56.12±5.74 315.42±20.81 t 值 0.361 0.538 0.408 P 值 0.720 0.592 0.685治療后觀察組（n=36） 3.41±0.62 16.13±4.55 189.16±15.84對(duì)照組（n=36） 5.48±0.63 23.34±5.11 264.49±19.33 t 值 14.051 6.323 18.086 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者的IPSS 評(píng)分及FACT-P 評(píng)分

治療前，兩組患者的IPSS 評(píng)分及FACT-P 評(píng)分相比，P＞0.05。治療后，觀察組患者的IPSS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，其FACT-P 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者的IPSS 評(píng)分及FACT-P 評(píng)分（分，± s）

表3 治療前后兩組患者的IPSS 評(píng)分及FACT-P 評(píng)分（分，± s）

組別 IPSS 評(píng)分 FACT-P 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=36） 14.38±3.26 8.74±2.29 45.56±5.68 60.34±4.25對(duì)照組（n=36） 15.11±2.65 11.62±2.35 46.13±4.72 55.58±4.47 t 值 1.043 5.266 0.463 4.630 P 值 0.301 ＜0.001 0.645 ＜0.001

2.4 治療后1 個(gè)月內(nèi)兩組患者BOO 的復(fù)發(fā)率

治療后1 個(gè)月內(nèi)，觀察組患者BOO 的復(fù)發(fā)率為0.00%（0/36），對(duì)照組患者BOO 的復(fù)發(fā)率為5.56%（2/36），二者相比，t=1.347，P=0.246。

3 討論

BOO 是晚期PCa 患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。晚期PCa 患者在發(fā)生BOO 后可出現(xiàn)尿不盡、排尿困難、尿路感染等臨床表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響其身心健康及生活質(zhì)量。以往臨床多采用恥骨上膀胱造瘺術(shù)治療晚期PCa 合并BOO。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)雖然可取得一定的效果，但會(huì)給患者帶來(lái)諸多不便，且對(duì)腫瘤無(wú)任何治療作用。因此，探尋一種針對(duì)晚期PCa 合并BOO 的新型治療方案尤為迫切。目前，臨床上多采用內(nèi)分泌療法治療PCa 合并BOO，常用的藥物為氟他胺片。此藥主要的作用機(jī)制是：與雄激素受體結(jié)合，形成受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與核蛋白結(jié)合，干擾前列腺細(xì)胞的生長(zhǎng)，縮小前列腺體積，進(jìn)而解除前列腺外周帶增生對(duì)尿道的壓迫（但無(wú)法有效地縮小前列腺移行帶的體積），緩解患者排尿困難、尿不盡等癥狀。PKRP 是近年來(lái)臨床上治療前列腺疾病常用的一種術(shù)式。對(duì)晚期PCa 合并BOO 患者進(jìn)行PKRP 能將增生的前列腺組織切除，解除其對(duì)下尿路造成的壓迫，進(jìn)而可有效地改善患者尿路梗阻的癥狀。另外，進(jìn)行PKRP 還可直接減少腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，改變PCa 細(xì)胞受體的表達(dá)量，延長(zhǎng)PCa 對(duì)內(nèi)分泌治療敏感的時(shí)間，提高患者的療效[5]。PKRP 是在常規(guī)電切術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有切割準(zhǔn)確、熱穿透淺、止血效果佳等優(yōu)勢(shì)，能避免引起前列腺包膜及尿道括約肌損傷，減少電切綜合征的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的RUV、Qmax、PdetQmax、IPSS 評(píng)分及FACT-P 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者。這說(shuō)明，用PKRP 聯(lián)合氟他胺片治療晚期PCa 合并BOO 可有效地改善患者尿路梗阻的癥狀，提高其生活質(zhì)量。這與王國(guó)強(qiáng)等[6]的研究結(jié)果基本一致。PSA 主要由前列腺上皮細(xì)胞分泌，多分布于前列腺腺泡及其腺管上皮。前列腺基底膜的屏障功能若遭到破壞，可使前列腺腺泡及其腺管上皮中的PSA 進(jìn)入血液循環(huán)，使血液中PSA 的含量升高。PSA 是評(píng)估晚期PCa 患者療效及病情進(jìn)展情況的重要指標(biāo)[7]。PSA在人體的血液循環(huán)中多以游離的形式存在，即f-PSA。f-PSA可隨著PSA 的升高而升高[8]。鐵蛋白是人體內(nèi)廣泛存在的一種儲(chǔ)鐵蛋白。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞可合成大量的鐵蛋白，導(dǎo)致血清鐵蛋白的濃度異常升高[9]。鄭丹等[10]研究現(xiàn)發(fā)，PCa 患者血清鐵蛋白的水平明顯高于前列腺增生患者。本研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清f-PSA、PSA和鐵蛋白的水平均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，用PKRP 聯(lián)合氟他胺片治療晚期PCa 合并BOO 可顯著改善患者血清f-PSA、PSA 和鐵蛋白的水平，起到一定的抗腫瘤作用。本研究的結(jié)果顯示，治療后的1 個(gè)月內(nèi)，兩組患者BOO 的復(fù)發(fā)率相比，P＞0.05。導(dǎo)致這一情況出現(xiàn)的原因可能是本研究觀察的時(shí)間短、樣本量小等?？紤]今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究，并通過(guò)多種渠道選取樣本，延長(zhǎng)觀察的時(shí)間，以得到更為科學(xué)、準(zhǔn)確的研究結(jié)論。進(jìn)行PKRP 時(shí)需注意以下兩點(diǎn)：1）應(yīng)在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，以防導(dǎo)致前列腺周?chē)M織出血、穿孔。2）術(shù)中應(yīng)明確雙側(cè)輸尿管的解剖位置，準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤的侵犯點(diǎn)、壓迫點(diǎn)，最大限度地清除病變組織，以提高患者的療效。

綜上所述，對(duì)晚期PCa 合并BOO 患者進(jìn)行常規(guī)的雄激素阻斷治療后，用PKRP 聯(lián)合氟他胺片對(duì)其進(jìn)行治療能顯著改善其血清f-PSA、PSA、鐵蛋白的水平及排尿功能，緩解其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。