葛 星

（無錫市兒童醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

萬古霉素屬于糖肽類抗生素，是臨床上治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的一線藥物。在使用萬古霉素期間，為了保障患者（尤其是老年人及兒童）的療效，降低其不良反應的發(fā)生率，需對其實施血藥濃度監(jiān)測[1-2]。臨床研究表明，根據(jù)患者的體重或腎功能應用萬古霉素對其進行治療時，部分患者的血藥濃度未達標，考慮可能與其存在其他影響因素有關[3]。本文主要是探討影響萬古霉素血藥濃度的因素及臨床藥師干預對此藥血藥濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群分層抽樣法選擇2018 年5 月至2019 年5 月期間在某醫(yī)院使用萬古霉素進行治療的85 例患者作為研究對象。其納入標準是：使用萬古霉素進行治療，且初次應用此藥；認知功能正常，能夠積極地配合本研究；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標準是：在用藥后的48 h 內萬古霉素未達到血藥穩(wěn)態(tài)濃度；對萬古霉素過敏；中途退出本研究。在這些患者中，有男性43 例，女性42 例；其年齡為19 ～76 歲，平均年齡為（38.96±4.04）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及研究方法 本研究中85 例患者均使用萬古霉素〔生產(chǎn)廠家：希臘VIANEX S.A.（PLANT C）；進口藥品注冊證號：H20140174〕進行治療，給藥方法為靜脈滴注，根據(jù)患者的體重及腎功能計算用藥劑量。在用藥期間，采用熒光偏振免疫分析法對患者的血藥濃度進行監(jiān)測。統(tǒng)計用萬古霉素進行治療后85 例患者血藥濃度達標的情況。依據(jù)相關指南的推薦，將萬古霉素血藥濃度的正常值規(guī)定為10 ～20 μg/mL。用藥后患者的血藥濃度為10 ～20 μg/mL，表示其血藥濃度達標；用藥后患者的血藥濃度＜10 μg/mL 或＞20 μg/mL，表示其血藥濃度未達標。比較85 例患者中血藥濃度達標與未達標患者的一般資料，并采用多因素Logistic 回歸分析法分析影響萬古霉素血藥濃度的因素[4]。

1.2.2 藥師干預方法 臨床藥師通過填寫并上報血藥濃度報告單的方式對85 例患者中血藥濃度未達標患者的用藥過程進行干預，依據(jù)藥代動力學公式軟件（MedCalc）估算能使患者血藥濃度達標的用藥劑量，并建議臨床醫(yī)生依據(jù)此劑量為患者使用萬古霉素。在用藥期間注意觀察患者是否發(fā)生不良反應，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應，需及時進行處理。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗；計量資料用±s表示，用t檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析法對本研究中的相關因素進行分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用萬古霉素進行治療后85 例患者血藥濃度達標的情況

用萬古霉素進行治療后，85 例患者中有56 例患者血藥濃度達標，有29 例患者血藥濃度未達標。

2.2 85 例患者中血藥濃度達標與未達標患者一般資料的比較

在85 例患者中，與血藥濃度達標的患者相比，血藥濃度未達標的患者中存在用藥不合理情況患者的占比、患基礎疾病患者的占比、存在中重度外周性水腫患者的占比和存在肝功能異常患者的占比均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血藥濃度達標與血藥濃度未達標患者的年齡及性別相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 85 例患者中血藥濃度達標與未達標患者一般資料的比較[例（%）]

2.3 對影響萬古霉素血藥濃度的相關因素進行多因素logistic 回歸分析的結果

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以萬古霉素血藥濃度未達標為因變量，以藥物的用法用量不合理、患基礎疾病、存在中重度外周性水腫、存在肝功能異常為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，上述因素均是影響萬古霉素血藥濃度的危險因素。詳見表2。

表2 對影響萬古霉素血藥濃度的相關因素進行多因素logistic 回歸分析的結果

2.4 對血藥濃度未達標的患者進行藥師干預的效果

進行藥師干預后，29 例血藥濃度未達標的患者中有28例患者的血藥濃度達標，占96.55%（28/29）。

3 討論

萬古霉素是一種糖肽類抗生素，其抗菌機制主要是以高親和力與敏感細菌細胞壁前體肽聚末端的丙氨酰丙氨酸相結合，阻斷構成細菌細胞壁的高分子肽聚糖的合成，導致細菌的細胞壁缺損，進而殺滅細菌[5]。此藥是臨床上治療多重細菌感染的首選抗菌藥物。萬古霉素具有腎毒性，故臨床醫(yī)生在使用此藥時常存在顧慮，從而使部分患者出現(xiàn)血藥濃度不達標的現(xiàn)象，影響其療效[6]。針對這一情況，臨床上提出的對策是限制萬古霉素的峰濃度，并維持患者血藥濃度的穩(wěn)定，爭取在減輕患者不良反應的同時最大限度地提高其療效[7]。本研究的結果顯示，影響萬古霉素血藥濃度的因素主要有此藥的用法用量不合理、患者患基礎疾病、存在中重度外周性水腫及肝功能異常。任何藥物的用法用量不合理均會影響其療效，萬古霉素亦不例外。部分存在血脂異?；蛐哪X血管疾病患者的血液黏稠度較高，會對其血液循環(huán)造成一定影響。在這些患者使用萬古霉素時，其血藥濃度可受到影響。存在中重度外周性水腫的患者其機體的炎癥反應較為嚴重，可對其內環(huán)境穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生影響，進而可影響其血流動力學指標，導致其在使用萬古霉素后達不到理想的血藥濃度?；颊叽嬖诟喂δ墚惓е缕涓闻K代謝藥物的能力下降，導致藥物在其體內蓄積，進而可使其血藥濃度異常升高。此外有研究指出，萬古霉素經(jīng)靜脈給藥后在機體內分布廣泛，在各種體液中均有較高的濃度，若患者存在腹腔、胸腔積液的情況，也可影響萬古霉素的血藥濃度。還有研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡越大肌酐的清除率越低，藥物在其體內代謝的速率越慢，從而可使其血藥濃度異常增高。臨床藥師在處方發(fā)放、醫(yī)囑審核、用藥監(jiān)測、藥物咨詢等工作中承擔著重要的職責，具有不可替代的重要作用。通過進行臨床藥師干預，可對醫(yī)生開具處方的規(guī)范性和適宜性進行監(jiān)測，為患者提供專業(yè)的藥學服務，進而可保障其用藥的安全性和合理性。

本研究的結果證實，影響萬古霉素血藥濃度的因素主要有此藥的用法用量不合理、患者患基礎疾病、存在中重度外周性水腫及肝功能異常。通過進行臨床藥師干預，可有效地提高患者萬古霉素血藥濃度的達標率。