周 鵬

（成都愛爾眼科醫(yī)院屈光科，四川 成都 610000）

1 淚膜產(chǎn)生的散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響

淚膜是由脂質(zhì)、水、黏液組成的人眼第一個(gè)屈光界面，是維持視覺質(zhì)量穩(wěn)定的重要光學(xué)元件[6]。干眼癥是一種由淚膜不穩(wěn)定、眼表面空氣- 淚膜界面不規(guī)則引起視力波動(dòng)、視覺質(zhì)量下降的多因素炎癥性眼病[7]。淚膜的不穩(wěn)定性和眼表出現(xiàn)損傷是引發(fā)光散射的核心機(jī)制[8]。根據(jù)散射的傳播方向，臨床上將散射分為前向散射和后向散射。由外界傳向視網(wǎng)膜方向的散射即為前向散射[9]，可通過雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（Optical quality analysis system，OQAS）或直射光度計(jì)測得。由視網(wǎng)膜反向入射角膜后的散射即為后向散射，可通過裂隙燈檢查或ScheimpFlug 相機(jī)測得[10]。前向散射是視覺質(zhì)量的主要影響因素[4]。淚膜散射是人眼前向散射產(chǎn)生的第一屈光界面。Postnikoff 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，干眼癥患者淚膜中散在的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可在眼內(nèi)產(chǎn)生前向散射和后向散射。由OQAS 測得的客觀散射指數(shù)（Optical scattering index，OSI）是指視網(wǎng)膜周邊12 弧分至20 弧分視角的環(huán)形區(qū)域光強(qiáng)度與中央1 弧分區(qū)域光強(qiáng)度峰值之比[12]。OSI 值能夠反映淚膜散射的情況，也可用于量化評(píng)估眼內(nèi)散射的情況。OSI 值正常參考范圍為0 ～10。OSI 值越大，表示眼內(nèi)散射越高。正常眼的OSI 值一般低于0.5[13]。A-YongYu 等[14]針對(duì)干眼癥患者的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在自由眨眼的情況下，干眼癥患者眼部其他部位的散射不變，唯一出現(xiàn)散射改變的部位是淚膜。此研究通過OQAS 在20 s 內(nèi)以0.5 s 的間隔動(dòng)態(tài)測量并記錄OSI 值，得出干眼癥患者的OSI 值高于正常人的結(jié)論，證實(shí)了淚膜對(duì)視覺質(zhì)量的影響。干眼癥患者的淚膜破壞，導(dǎo)致眼內(nèi)客觀散射增加，從而使其視覺質(zhì)量下降。

2 角膜產(chǎn)生的散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響

角膜是眼球最前方的一層透明組織。淚膜貼附于角膜上。角膜是人眼屈光系統(tǒng)的一個(gè)重要介質(zhì)，對(duì)光線的折射能力約為整個(gè)眼球屈光力的三分之二[15]。角膜炎癥、角膜水腫、有屈光手術(shù)史及創(chuàng)傷史均能引起角膜超微結(jié)構(gòu)的變化，角膜混濁、不透明均可導(dǎo)致眼內(nèi)散射增加[16]。上述因素均可影響角膜的透明度和規(guī)則度的實(shí)質(zhì)性改變。進(jìn)行屈光手術(shù)可改變角膜曲率，導(dǎo)致屈光力改變，從而可對(duì)視覺質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。Kamiya K[17]針對(duì)帶狀角膜病變的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，角膜中鈣的沉積、變性，可導(dǎo)致角膜混濁、變形。帶狀角膜病變患者的眼內(nèi)前向散射、后向散射和角膜高階像差均明顯高于正常人。角膜炎、角膜白斑等實(shí)質(zhì)性角膜病變均會(huì)使角膜散射增加，從而影響視覺質(zhì)量。Hao-Chen 等[18]發(fā)現(xiàn)，為進(jìn)行屈光手術(shù)及使用角膜接觸鏡的患者使用角膜塑形鏡進(jìn)行視力矯正后，由于角膜塑形鏡對(duì)角膜的重塑，會(huì)導(dǎo)致角膜組織細(xì)胞的分布發(fā)生改變，使患者的OSI 值由（0.29±0.15）增加至（0.65±0.31），這證明角膜的非器質(zhì)性物理改變也會(huì)引發(fā)眼內(nèi)散射增加。鞏膜是與角膜相連的眼球壁，鞏膜也可以產(chǎn)生散射。鞏膜散射又叫硬化性散射。其中一部分散射光進(jìn)入到角膜，另一部分的一些散射光通過全反射傳播到角膜的另一側(cè)，在角膜緣鞏膜中產(chǎn)生第二次散射，然后以角膜緣鞏膜弧光的形式出現(xiàn)。通過裂隙燈觀察鞏膜散射，可發(fā)現(xiàn)和描繪角膜混濁的程度[19]。以上研究證明，角膜的器質(zhì)性及光學(xué)性改變都會(huì)增加眼內(nèi)散射，從而降低視覺質(zhì)量，角膜的透明度和規(guī)則度是影響視覺質(zhì)量的重要因素。

3 房水產(chǎn)生散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響

房水是由睫狀突產(chǎn)生，流經(jīng)小梁網(wǎng)和Schlemm 管，分布于前房及后房區(qū)域，對(duì)維持眼壓有重要的作用[20]?！胺克W輝”是指炎性滲出物進(jìn)入房水，在裂隙燈窄光帶斜照下可見閃光及滲出顆粒在浮動(dòng)的現(xiàn)象[21]?！胺克W輝”常見于急性前葡萄膜炎。Nanavaty MA 等[22]針對(duì)急性前葡萄膜炎的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血液- 房水屏障破壞可導(dǎo)致蛋白質(zhì)和細(xì)胞泄漏到房水中，使前房細(xì)胞的光散射增大。前房細(xì)胞計(jì)數(shù)與OSI 值存在相關(guān)性。眼內(nèi)散射的增加可導(dǎo)致視力下降，降低視覺質(zhì)量。青光眼是與房水循環(huán)異常有關(guān)并造成不可逆視力喪失的首要原因，其主要癥狀為眼壓增高，可導(dǎo)致視神經(jīng)受損及視野缺損[23]。青光眼患者的眼壓增高，血管內(nèi)的小分子滲入到房水中，可使角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、角膜水腫，從而可導(dǎo)致眼內(nèi)散射增加。Pérez-Bartolomé等[24]針對(duì)降眼壓滴眼液的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，研究組患者的OSI 值（3.1）高于對(duì)照組研究對(duì)象（1.95）。使用降眼壓滴眼液可在保持正常房水循環(huán)、正常眼壓及維持視覺質(zhì)量穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，縮短淚膜破裂的時(shí)間，從而可導(dǎo)致眼內(nèi)散射增加。使用潤眼液可延長淚膜破裂的時(shí)間，能夠解決治療同時(shí)產(chǎn)生的散射，從而提高患者的視覺質(zhì)量。綜合以上研究可以發(fā)現(xiàn)，房水是否異常會(huì)影響視覺質(zhì)量。房水的影響作用并不是孤立存在，其可與角膜等影響因素相結(jié)合，從而對(duì)患者的視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響。

4 晶狀體產(chǎn)生散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響

晶狀體位于房水后，是由纖維蛋白組成的一種透明組織，能聚焦入射人眼的光線，對(duì)視覺成像具有重要作用[25]。透明的晶狀體變渾濁即可引發(fā)白內(nèi)障。渾濁的晶狀體可導(dǎo)致眼內(nèi)散射增加。Jin Sun[26]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障組患者的OSI 值為（6.23±3.75），對(duì)照組受檢者的OSI 值為（1.75±1.51），白內(nèi)障組患者的OSI 值明顯大于對(duì)照組受檢者，P＜0.001。OSI 值可用于白內(nèi)障手術(shù)適宜性的決策中，能夠輔助醫(yī)療診治判斷。對(duì)于后發(fā)性白內(nèi)障，OSI 也是客觀評(píng)價(jià)后囊混濁程度的可靠指標(biāo)，可以幫助預(yù)測在沒有降低視敏度的情況下，對(duì)視覺障礙患者進(jìn)行激光囊切開術(shù)的時(shí)機(jī)[27]。針對(duì)白內(nèi)障前后散射的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上可采用旋轉(zhuǎn)ScheimpFlug 成像技術(shù)為白內(nèi)障患者測量反向光散射，用直射光計(jì)測量其前向光散射，用OQAS 測量直射光[28]。失能性眩光是由眼內(nèi)直射光引起的一種光學(xué)現(xiàn)象。此病癥的發(fā)生可影響患者的視力，降低其視網(wǎng)膜圖像的對(duì)比度及視覺質(zhì)量[29]。人工晶狀體置換手術(shù)是臨床上治療白內(nèi)障的有效方式。人工晶狀體的種類和功能多種多樣。人工晶狀體的形狀、材質(zhì)等都與患者患眼的OSI 值有關(guān)。對(duì)于成熟期白內(nèi)障患者，對(duì)其進(jìn)行人工晶狀體置換手術(shù)可不同程度地減少眼內(nèi)散射，提高其視覺質(zhì)量[30-31]。

5 玻璃體產(chǎn)生散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響

玻璃體是由98% 的水及少量膠原蛋白組成的透明凝膠狀組織[32]，位于晶狀體后、視網(wǎng)膜前。玻璃體具有屏障功能，可減少氧氣從視網(wǎng)膜表面到后晶狀體的擴(kuò)散。玻璃體的屏障功能會(huì)隨著玻璃體的去除而喪失。去除玻璃體會(huì)使患者眼部的還原性保護(hù)系統(tǒng)過載，從而引發(fā)二硫鍵形成、結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)象改變，進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體混濁[33]。Miguel Castilla-Marti 等[34]對(duì)玻璃體渾濁的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體渾濁患者眼內(nèi)類似“飛蚊”的液化變性沉積物與眼內(nèi)散射有關(guān)?；颊卟Ａw渾濁的嚴(yán)重程度決定了對(duì)其視覺質(zhì)量影響的程度[35]。處于增殖期的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體腔內(nèi)蓄積有大量的炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)[36]，可引發(fā)新生血管形成、玻璃體積血。這些炎癥介質(zhì)和炎性細(xì)胞可導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼內(nèi)散射增加，視力降低甚至喪失，嚴(yán)重影響其視覺質(zhì)量[37]。以上研究表明，玻璃體的透明度及純度會(huì)對(duì)光的傳播、視覺成像通路產(chǎn)生影響，從而影響視覺質(zhì)量。

6 視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響

視網(wǎng)膜位于眼球的最內(nèi)層，是眼球中光學(xué)成像的部位[38]。若視網(wǎng)膜前介質(zhì)產(chǎn)生散射，會(huì)影響患者的視力，降低其視覺對(duì)比度及視覺質(zhì)量[39]，視網(wǎng)膜若發(fā)生器質(zhì)性病變，可使光學(xué)傳播路徑發(fā)生改變，導(dǎo)致患者眼內(nèi)散射增加。黃斑常位于視網(wǎng)膜中央視錐細(xì)胞聚集的1.5 mm 圓形區(qū)域[40]。有研究發(fā)現(xiàn)，黃斑色素光學(xué)密度與眼內(nèi)散射關(guān)系密切[41]。Cho J H 等[42]關(guān)于黃斑病變患者視覺質(zhì)量的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，黃斑病變患者視網(wǎng)膜的厚度與OSI 值呈正相關(guān)。與對(duì)照組研究對(duì)象相比，實(shí)驗(yàn)組黃斑病變患者視網(wǎng)膜的厚度對(duì)視覺質(zhì)量的影響更大。這說明，黃斑形狀的畸變可能引發(fā)視力障礙及視覺質(zhì)量下降。臨床上常用激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療視網(wǎng)膜病變。光凝是一個(gè)熱過程，組織吸收的激光能量可轉(zhuǎn)化為熱能，從而可引起視網(wǎng)膜內(nèi)的蛋白質(zhì)發(fā)生變性[43]。An S H 等[44]的研究結(jié)果顯示，對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病患者進(jìn)行早期散射激光治療，可促進(jìn)其患眼側(cè)支血管形成，阻止視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞中黃斑水腫的進(jìn)一步發(fā)展。為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者的玻璃體腔內(nèi)注射貝伐單抗后對(duì)其進(jìn)行早期的散射激光治療，可降低其視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的復(fù)發(fā)率，減少向其玻璃體腔內(nèi)注射貝伐單抗的次數(shù)，消除其黃斑水腫，提升其視力及視覺質(zhì)量。

7 總結(jié)與展望

眼內(nèi)散射對(duì)視覺質(zhì)量的影響會(huì)隨著患者年齡的增長和相關(guān)疾病的發(fā)生而發(fā)生改變[45]。白內(nèi)障、玻璃體液化、年齡相關(guān)性黃斑病變等與年齡密切相關(guān)的眼部疾病均會(huì)引發(fā)眼內(nèi)散射增加，導(dǎo)致患者的視覺質(zhì)量降低。在白內(nèi)障手術(shù)和屈光手術(shù)的臨床應(yīng)用中，OSI 值成為公認(rèn)的判斷手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的重要指標(biāo)。對(duì)于進(jìn)行屈光手術(shù)的患者，檢測其OSI 值有助于為其選擇最佳的手術(shù)方式，評(píng)估其手術(shù)后的視覺質(zhì)量。對(duì)于使用角膜接觸鏡的患者，檢測其OSI 值不僅可以明確其視覺質(zhì)量，還可以根據(jù)實(shí)際情況為其選擇最佳的鏡片。在目前針對(duì)眼內(nèi)散射的檢測方法和客觀評(píng)估手段中，OPAS 具有操作簡單、重復(fù)性好的優(yōu)勢，被廣泛地應(yīng)用于臨床[46]。眼內(nèi)散射其余的心理主觀檢測方式的可操作性較差，臨床應(yīng)用受到限制。近年來，散射成像技術(shù)[47]逐漸得到發(fā)展，并在眼內(nèi)散射的檢測方面顯現(xiàn)出越來越高的臨床應(yīng)用價(jià)值。